十八个核心制度样本

第一某些医疗核心制度首诊医师负责制度一、病人一方面就诊科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人不得以任何形式和理由延误、推诿或拒诊病人，而应热情接待，及时对病人进行必要检查、作出初步诊断与解决，认真书写病历，并对患者转科、转院等工作负责究竟。二、若属休克、心脏骤停、溺水、触电、大出血、急性中毒等急危重症病人，首诊医师必要按院前院内急救流程作好急救急救后，再及时联系有关科室，保证病人得到及时救治，同步向上级医师报告，并通过急诊绿色通道指派专人护送入院。三、首诊医师对确需住院又不适当搬动或有也许在入院途中发生生命危险病员，应一方面就地急救，待病情稳定条件容许转送时方可派专人护送至住院部，由首诊医师负责安排并与关于科室联系，贯彻好接受病区。四、各临床科室(病区)对未办住院手续，而又需紧急急救病人，应先急救，再办住院手续，病区医师不得以未办住院手续等理由而回绝急救或延误急救时间。五、首诊医师诊查病人后，以为确系她科疾病，仍应按第一条规定进行必要紧急解决后，方可提请关于科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂，涉及多科疾病，须报告上级医师或科主任协助解决或组织会诊，经会诊拟定为她科病人后，首诊医师应及时完毕病情记录和交接注意事项记录，向接受科室医师交接病人。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。六、首诊医师请其他科室会诊必要先经本科上级医师查看病人并批准。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。被邀会诊科室医师须准时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必要向邀请科室医师书面交待。七、两个科室医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达到一致意见，由首诊医师负责解决并上报医务科或院总值班协调解决，不得推诿。八、复合伤或涉及多科室危重病人急救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有关于科室须执行危重病人急救制度，协同急救，不得推诿，不得擅自拜别。各科室分别进行相应解决并及时做病历记录。九、首诊医师对需要紧急急救病人，须先急救，同步由病人陪伴人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误急救时机。凡需住院病员，首诊医师应力求做到诊断对的，按专科病区收治。若属危急病人，医师应在入院证上注明“危”或“急”字样，以引起注重。十、首诊医师急救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定与否可以转院，对需要转院而病情容许转院病人，须由责任医师(必要时由医务科或院总值班)先与接受医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十一、首诊医师应对病人去向或转归进行登记备查。十二、凡在接诊、诊治、急救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室责任。三级医师查房制度一、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和关于人员参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次，查房普通在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。二、对危重病员，住院医师应随时观测病情变化并及时解决，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。三、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项关于检查报告及所需用检查器材等。查房时要自上而下逐级严格规定，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决问题。主任或主治医师可依照状况做必要检查和病情分析，并做出必定性批示。四、护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，重要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。五、查房内容：1．科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审核对新入院、重危病员诊断、治疗筹划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊断护理意见；进行必要教学工作。2．主治医生查房，规定对所管病人分组进行系统查房。特别对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士反映；倾听病员陈述；检查病历并纠正其中错误记录；理解病员病情变化并征求对饮食、生活意见；检查医嘱执行状况及治疗效果；决定出、转院问题。3．住院医师查房，规定先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后病员，同步巡视普通病员；检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行状况；予以必要暂时医嘱并开写次晨特殊检查医嘱；检查病员饮食状况；积极征求病员对医疗、护理、生活等方面意见。六、院领导以及职能科室负责人，应有筹划有目地定期参加各科查房，检查理解对病员治疗状况和各方面存在问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。会诊制度一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。二、科间会诊：由经治医师提出，上级医师批准，填写会诊单。应邀医师普通要在24小时内完毕，并书写会诊记录。如需专科会诊轻病员，可到专科检查。三、急诊会诊：可以电话或书面邀请急会诊，被邀请人员必要在10分钟内到达进行会诊，不得以未收到书面会诊单为借口回绝急会诊；会诊医师需带上本专科所必要急救治疗及检查器械设备。应邀参加急会诊医师如遇特殊因素不能到场时，应委托本专业、资质相称医师参加，不能延误急会诊。四、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集关于医务人员参加。五、院内会诊：由科主任提出，经医务科批准，并拟定会诊时间，告知关于人员参加。普通由申请科主任主持，医务科要有人参加。六、院外会诊：本院一时不能诊治疑难病例，由科主任提出，经医务科批准，并与关于单位联系，拟定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前去会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪伴病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发关于单位，进行书面会诊。七、科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细简介病史，做好会诊前准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实行。分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。应在一览卡上作相应标记（特级以红色标记、一级兰色标记、二、三级不作标记）一、特级护理：合用对象：1．病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；2．重症监护患者；3．各种复杂或者大手术后患者；4．严重创伤或大面积烧伤患者；5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；6．实行持续性肾脏代替治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征患者；7．其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。护理要点：1．严密观测患者病情变化，监测生命体征；2．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；3．依照医嘱，精确测量出入量；4．依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5．保持患者舒服和功能体位；6．实行床旁交接班。二、一级护理：合用对象：1．病情趋向稳定重症患者；2．手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；3．生活完全不能自理且病情不稳定患者；4．生活某些自理，病情随时也许发生变化患者。护理要点：1．每小时巡视患者，观测患者病情变化；2．依照患者病情，测量生命体征；3．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4．依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法；5．提供护理有关健康指引。三、二级护理：合用对象：1．病情稳定，仍需卧床患者；2．生活某些自理患者。护理要点：1．每2小时巡视患者，观测患者病情变化；2．依照患者病情，测量生命体征；3．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4．依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；5．提供护理有关健康指引。四、三级护理：合用对象：1．生活完全自理且病情稳定患者；2．生活完全自理且处在康复期患者。护理要点：1．每3小时巡视患者，观测患者病情变化；2．依照患者病情，测量生命体征；3．依照医嘱，正的确施治疗、给药办法；4．提供护理有关健康指引。附：死亡病员料理事项1．经医师检查证明死亡病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理安慰。2．医师填写死亡告知单，即送住院处，由住院处告知死者家属或单位。3．需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，告知太平间接尸体。5．整顿病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒解决。如系传染病员，即按传染病消毒制度解决。6．整顿病案，完毕护理记录。值班和交接班制度一、医师值班与交接班：1．各科室在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依照科室大小和床位多少、单独或联合值班。值班医师必要坚守岗位、履行职责，保证医疗工作持续安全运营。2．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办医疗工作。交接班时应巡视病区，理解危重病员状况，并做好床前交接。每次交接班必要认真实行三交接（书面、口头、床旁）。坚持交不清不接。接不清不走原则。3．各病区医师在下班前应将危重病员病情和解决事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗办法记录，并扼要记入交班本中。4．值班医师负责解决科室各项暂时性医疗工作和病员暂时状况解决；对急诊入院病员及时检查准时完毕病历书写，予以必要医疗处置。重点观测、及时解决危重、手术及新入院病人，并作好病程记录。遇有疑难问题、急救任务时，要及时向上级医师请示报告。5．每日晨八点一刻集体交接班，科室（涉及急诊科、麻醉科等）全体医护人员必要参加，集体听取交班报告。由夜班护士报告病员流动状况和新入院、危重病员与护理关于事项。值班医师重点报告新入院、危重、手术病员病情诊断及特殊检查病员病情变化，并交清尚待解决工作；危重病员应向经治医师床旁交接班,双方必要当面交接。6．值班医师夜间必要在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应及时前去就诊。如有急事暂时离开时，必要向值班护士阐明去向和联系方式。值班医师普通不脱离寻常工作，值班次日应解决完寻常工作后下班休息。7．交接班本基本内容：交接班记录项目应认真填写，双方签字。①病人动态：病员总数、出入院、死亡、转科、手术（分娩）和病危人数；②医疗动态：新病员诊断、病情（胎儿胎心）、治疗、重要医嘱（急救、手术）和执行状况；③特殊治疗，特殊检查、穿刺、输血、暂时输液以及送留各种检查标本等状况及注意事项。8．其她应交接内容：病员、家属及陪伴反映比较强烈意见和问题，有也许导致医疗争议苗头以及科室间需协调关系、科室安全等应依照状况作详细解释或简要阐明，如果不适当在交班会上阐明特殊问题，应在交班会后及时向科主任报告。9．危重病员床旁交接班必要做到：交接班前，值班医师应巡视病房，理解危重病员状况，交接班时需有主治医师或以上人员参加；交接班医师双方必要到场共同查看病人；详细交接病员诊断，重要检查成果，急救办法，用药状况，急救预后预计，当前存在问题及医患沟通状况等。二、护士值班与交接班：1．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵循医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2．交班前，护士长应检查医嘱执行状况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。3．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必要将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员诊断、病情、治疗、护理、重要医嘱和执行状况；送留各种检查标本数目；惯用毒剧药物、急救药物和其她医疗器械与用品与否损坏或遗失等状况，记入交班簿，向接班人交待清晰后再下班。4．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理关于事项。5．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，理解病员动态，然后由护士长或主管护士陪伴日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必须用品准备，以减少接班人忙乱。三、药房、检查、超声、医学影像等科室：应依照状况设有值班人员，并努力完毕在班时间内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行，并做好交接记录。疑难病例讨论制度为了进一步提高医疗质量，减少误诊，漏诊，提高疑难危重病人诊断、治疗质量水平，制定本制度。一、凡系诊断不明确（危重病人入院不不大于一周未确诊、待诊病人入院不不大于二周未确诊），或治疗困难、或病情危重病人或有经验教训可吸取病例，均应进行疑难、危重病例讨论。由医疗组长提出，本病区进行讨论，如病区讨论后仍不能解决问题时，应向大科主任报告，提交大科讨论；仍不能解决问题或诊断不明应及时向医务科报告，请全院关于科室专家联合讨论。二、疑难、危重病例讨论由科主任或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持。参加疑难、危重讨论人员，由科室负责人依照详细状况决定。三、疑难病例讨论内容以诊断为主，危重病例讨论内容以治疗为主。四、疑难危重病例讨论程序1．由主管医师准备讨论病人有关资料（涉及检查、检查成果及影像片等），讨论时由主管医师报告病情摘要、入院诊断、治疗通过，提出讨论目。2．由主管医师按会议记录规定如实记录每个参会人员发言。3．将主持人小结意见记录于病历中“疑难危重讨论记录”上，由医疗组长确认签字后纳入病历。五、注意事项：科室要指定专人保管“疑难危重病例讨论记录本”，未经关于院长或医务科批准，任何人员不得查阅及摘录。急危重患者急救制度一、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症急救，涉及急诊急救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种因素引起心脏骤停、昏迷等急救，特殊治疗，涉及特殊化疗方案，特别非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必要报告科主任，按医院关于规定及时报告医务科或院总值班。二、对病情危重，也许危及生命患者均需积极组织急救，按常规向家属或单位发出病危告知单，并对病情危重性进行必要解说，将告知内容如实记入病程记录中，让家属在病危告知单上签名。三、在急救中，各级医护人员应本着高度认真负责精神，做到观测细致，诊断精确，及时进行救治、记录完整，对疑难及诊断不明病人，应及时向上级医师报告或组织会诊。上级医师应在15分钟内到达现场，并亲自到床旁指引和协助急救，遇有疑难问题需要外请专家协助时，需经科主任批准后，上报医务科或院总值班负责组织安排专家会诊讨论。危重病人应指定专人床旁守护，做好床旁记录，详细交接班。四、医生未到前，护理人员应依照病情及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道等，并提供诊断根据。五、科室或病区急救药物、器材定点定位放置，每班交接清晰，指派专人负责，定期做好清洁、消毒、清理、补充工作。医护人员必要纯熟掌握各种器械、仪器性能及用法等。各辅助部门及其他关于部门应积极配合，全力协助，不得以任何借口延误急救工作。六、各关于科室遇有危重病人之检查、治疗、取药、住院等均应及时解决，不得过度强调手续，以免延误急救。七、护士应及时、精确执行医嘱。对医生下达口头医嘱，护士应复述一遍，急救结束后医师应即刻据实补记医嘱。八、对危重不适当搬动病员，应就地组织急救，待病情稳定后再由医护人员护送到病房，对需及时行手术病员应在诊断确立后及时送达手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。九、不得因急救而忽视正规操作和传染病人消毒隔离，严防事故和交叉感染发生。十、主管医师（主管医师不在时，由值班或参加急救医生）在当天病程志中应精确、及时、完整记录病情变化、急救通过、各种用药等，因急救病人未能及时书写病历，关于医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。十一、各病室应建立急救登记本，由主管医师或值班医师扼要记录急救病员状况，急救通过与经验教训以及参加急救工作人员名单。急救登记本由科室保管。十二、对于急救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报有关职能部门或医院总值班，有关部门安排专人协调急救事宜。十三、科室应指派专人向关于部门提供急救状况报告，书写急救记录以备检查。凡是报医务科治疗急救意见及过程规定实事求是，如实报告病例状况。十四、上述所有医疗活动，必要严格按照医院关于医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生某些不必要技术纠纷。十五、如未履行医院关于规定，导致医疗纠纷、医疗事故者，将按照关于法律法规对当事人追究责任。术前讨论制度为保证病人手术安全，提高手术质量，保证医疗安全，特制定本制度。一、术前讨论手术范畴：1．各手术科室开展二级及二级以上手术；2．也许致畸、致残手术；3.有严重内科合并症或其她科疾病手术；4．疑难、危重病人手术；5．也许涉及医疗争议、纠纷手术；6．对疾病治疗效果不佳、同一疾病（部位）多次手术或非筹划再次手术；7．特殊人群手术：高干、老红军、少数民族、外宾、劳动模范及其她有较大社会影响人等；8．新开展手术。二、术前讨论程序：1．主管医师提迈进行各种必要检查并做好一切准备，详细简介病史，对诊断根据（鉴别诊断）、手术适应症（涉及手术指征、有无禁忌症或反指征）、手术方式、术中注意事项（与否备血、备血量，与否为稀有血型）及其她也许发生问题、麻醉方式选取、围手术期抗生素应用等进行认真分析，要做出结论性意见，科主任签字。2．主管医师应在术前邀请主任（副主任）医师、科主任或麻醉医师、护士长、护士及关于人员查看病人，由医疗组长（副主任医师）主持进行术前讨论，除有特殊工作安排医师外，其她医师必要参加此讨论。3．急诊手术必要经二线值班医师或上级医师诊查会诊后，依照病情拟定手术方式、环节、术中也许浮现问题以及解决办法，做出手术方案，并按技术职责权限范畴规定，拟定术者、助手等。做好术前谈话，并履行签字手续。三、术前讨论参加人员范畴和方式：由科室负责人依照手术类型决定（危重、疑难手术应有麻醉科、手术室人员参加）。凡新开展、重大、疑难手术（大·中型以上手术），应邀请业务院长及医务科派人参加讨论，合并其他科疾病手术，应同步邀请有关科室人员参加、术前在上级医师主持下进行术前讨论。四、术前讨论内容：涉及术前准备状况、术前诊断、手术指征（手术适应症）、手术方案（术式），麻醉与输血选取、防止性应用抗生素、也许浮现意外及防范办法；参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者签名。五、前讨论记录：科室（病区）建立专用术前讨论本，在进行术前讨论时由专人记录。六、术前讨论内容由主管医师综合各位医师发言意见后按上述内容规定记入病历中。死亡病例讨论制度为了保证医疗质量及医疗安全，减少死亡率，总结经验教训，提高各级医务人员业务水平，制定本制度。一、凡死亡病例，普通应在患者死后一周内召开死亡讨论，特殊病例应及时讨论。尸检病例可待病理报告做出后及时进行讨论。二、死亡病例讨论由科主任主持或具备副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，医护和关于人员参加，对死亡有争议病例、也许为重大医疗差错或事故以及家属故意见死亡病例，讨论前应告知医务科有关人员参加死亡讨论，讨论后科室应将有关资料整顿后交医务科备案。三、讨论目是分析死亡因素，吸取诊断过程中经验与教训。重要应从诊断、治疗、护理、医患沟通及安全等方面认真总结经验教训。四、死亡病例讨论程序：1．主管医师准时完毕死亡记录（病人死亡之后24小时内完毕），死亡时间应当详细到分钟。入院局限性24小时死亡书写24小时内入院死亡记录。2．主管医师准备死亡病例讨论资料，报告病情摘要，治疗通过，死亡因素，死亡诊断。3．主管医师作好死亡病例讨论个人发言记录，记入科室《死亡讨论记录本》（由医务科统一制定下发）中，并将讨论内容加以整顿，将综合意见记录于病历中死亡讨论记录单上，由主治医师签字确认后纳入病历。五、《死亡讨论记录本》记录规定：1．各病区建立专用《死亡讨论记录本》。在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上，按会议记录规定如实记录每个人发言。2．死亡讨论记录本指定专人保管，未经关于院长或医务科批准，任何人员不得查阅及摘录。3．死亡讨论记录本记录内容：3.1．讨论时间、地点、参加人员、主持人、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号3.2．入院诊断、死亡诊断、急救通过3.3．死亡讨论发言记录、3.4．死亡因素分析、经验教训3.5．记录人签名、主任签字。六、病历中死亡讨论记录单内容涉及：1．讨论日期2．主持人及参加人员姓名、专业技术职务3．讨论意见（综合意见）4．死亡讨论记录单应经主治医师以上专业技术职务任职资格医师(含主治医师)审视并签字。核对制度一、临床科室：1．开医嘱、处方或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2．执行医嘱时要进行“三查八对一注意”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。八对：对床号、姓名和服用药药名、剂量、浓度、时间、用法和药物有效期。一注意:用药过程中，应严密观测药效及副作用。3．清点药物时和使用药物前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合规定，不得使用。4．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过重复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给各种药物时，要注意配伍禁忌。5．输血前，需经两人核对，无误后，方可输入；输血时须注意观测，保证安全。二、手术室：1．接病员时，要核对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带病历资料。2．实行麻醉前，麻醉师必要核对姓名、诊断、手术部位、麻醉办法及麻醉用药，在麻醉前要与病人积极交流作为最后核对路过。3．手术切皮前，实行“暂停”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5．所有患者均应使用“腕带”作为核对患者信息根据。三、药房：1．配方时，核对处方内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名与否对的。2．发药时，核对药名、规格、剂量、用法与处方内容与否相符；核对标签（药袋）与处方内容与否相符；核对药物有无变质，与否超过有效期；核对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库：1．血型鉴定和交叉配血实验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐渐推广使用条形码进行核对。2．发血时，要与取血人共同核对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合实验成果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检查科：1．采用标本时，核对科别、床号、姓名、检查目。2．收集标本时，核对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3．检查时，核对试剂、项目，化验单与标本与否相符，以及标本质量。4．检查后，核对目、成果。5．发报告时，核对科别、病房。六、病理科：1．收集标本时，核对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2．制片时，核对编号、标本种类、切片数量和质量。3．诊断时，核对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4．发报告时，核对单位。七、医学影像科：1．检查时，核对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目。2．治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3．使用造影剂时应核对病人对造影剂过敏4．发报告时，核对科别、病房。八、理疗科及针灸室：1．各种治疗时，核对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2．低频治疗时，并核对极性、电流量、次数。3．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4．针刺治疗前，检查针数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室：1．准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度。2．发器械包时，核对名称、消毒日期。3．收器械包时，核对数量、质量、清洁解决状况。4．高压消毒灭菌后物件要查验化学批示卡与否达标十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基本代谢等）：1．检查时，核对科别、床号、姓名、性别、检查目。2．诊断时，核对姓名、编号、临床诊断、检查成果。3．发报告时核对科别、病房。十一、其她科室：应依照上述规定精神，制定本科室工作核对制度。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具备执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（如下简称三方），分别在麻醉实行前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。二、本制度合用于各级各类手术，其她有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份辨认信息标记以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。五、实行手术安全核查内容及流程。（一）麻醉实行前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情批准状况、手术部位与标记、麻醉安全检查、皮肤与否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试成果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标记，并确认风险预警等内容。手术物品准备状况核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。六、手术安全核查必要按照上述环节依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血核查：由麻醉医师或手术医师依照状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实行手术安全核查制度第一责任人。十、医务科应加强对手术安全核查制度实行状况监督与管理，提出持续改进办法并加以贯彻。手术分级管理制度为了加强手术管理，保证手术质量及手术病人医疗安全，减少术后并发症，提高医疗质量，依照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故解决条例》，结合《医院管理》规定，制定手术分级管理制度，分级管理范畴涉及各类手术、腔镜手术、麻醉、介入诊断等有创操作项目，各级医师按不同级别进行不同范畴手术。一、手术分类：根据其技术难度、复杂性和风险限度，将手术分为四级。1．一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术。2．二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术。3．三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。4．四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。二、手术医师分级：依照其获得卫生技术资格和相应受聘职务，规定手术医师分级。(一)住院医师1．低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或研究生生毕业，从事住院医师2年以内者。2．高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或研究生生毕业获得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。(二)主治医师1．低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2．高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕业2年以上者。(三)副主任医师1．低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从事临床工作2年以上者。2．高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。(四)主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术范畴：所有主刀手术医师均应依法获得执业医师资格，在执业范畴内开展手术，禁止实行执业范畴以外手术。1．低年资住院医师：在上级医师指引下，逐渐开展并纯熟掌握一级手术。2．高年资住院医师：在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师指引下逐渐开展二级手术。3．低年资主治医师：纯熟掌握二级手术，并在上级医师指引下，逐渐开展三级手术。4．高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指引下，恰当开展某些四级手术。5．低年资副主任医师：纯熟掌握三级手术，在上级医师指引下，逐渐开展四级手术。6．高年资副主任医师：在主任医师指引下，开展四级手术，亦可依照实际状况单独完毕某些四级手术、新开展手术和科研项目手术。7．主任医师：纯熟完毕四级手术，特别是完毕新开展手术或引进新手术，或重大摸索性科研项目手术。四、手术审批权限：手术审批权限是指对拟施行不同级别手术以及不同状况、不同类别手术审批权限。(一)常规手术审批1．一级手术：由主管主治医师审批确认，并签发手术告知单。2．二级手术：由医疗组长审批确认，高年资主治医师以上人员签发手术告知单。3．三级手术：由科主任审批确认，由副主任医师以上医师签发手术告知单。4．四级手术：由科主任审批确认，由高年资副主任医师以上医师签发手术单。如果常规手术过程中手术方式因故需要变更，变更后术式超过主刀医师自己手术权限级别时，应紧急报上级医师或科主任，在上级医师指引下开展手术，必要时紧急更换主刀医师。(二)特殊手术凡属下列之一可视作特殊手术：1．被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞或藏胞、彝胞等少数民族。2．被手术者系特殊人群如老红军、高干、知名人士及民主党派负责人等。3．各种因素导致毁容或致残。4．也许引起医疗纠纷或医疗争议。5．本院病人因术后并发症需再次手术。6．高风险手术。7．外院医师来院参加手术者（按关于规定履行会诊手续）。以上手术，由科主任牵头并报医务科负责组织术前讨论，拟定手术方案，并指定由副高以上职称医师担任主刀，经主管院长批准后方能实行。（三）急诊手术各科室必要对急诊手术进行严格管理，急诊手术方案必要由值班二线医师（主治医师以上）拟定，如有困难必要请示上级医师或科主任、特发事件单科解决困难时报院总值班进行协调。预期手术级别在值班医师手术权限级别内时，可告知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超过主刀医师自己手术权限级别时，应紧急报上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实行手术相应级别医师主持手术。但在在急诊或紧急状况下，为急救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极急救，并及时向上级医师和总值班报告，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，按详细状况主持急救手术，不得延误急救时机。急诊手术中如发现需施行手术超过自己手术权限时，应及时口头上报请示。（四）新开展手术指我院从未实行手术。各临床科室应积极开展新技术，但是必要在开展前写出论证报告（涉及目、水平、国内外现状、我院手术条件、手术准备、手术并发症及防止，也许浮现医学伦理问题等）报医务科备案并经主管院长批准后方能实行。五、对进修医师手术管理进修医师在我院进修期间，参加各级手术均不能担任主刀，科室可以依照其业务技术能力，安排为二助手或第一助手。禁止进修医师独自带低年资医师/实习医师做手术。六、手术室及麻醉科发现不按手术分级管理规定施行手术医师，必要向科室领导和医务科报告并有权回绝配合实行手术。七、各科主任应严格按医院手术分级管理制度规定对全科手术进行预核、审查，对不符合规定手术，要坚决制止。新技术和新项目准入制度（）为进一步加强我院医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，依照《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入审批关于工作告知》（国卫医发〔〕71号）、《四川省卫生计生委关于取消第二类医疗技术临床应用准入审批关于工作告知》（川卫办发〔〕231号）、《成都市卫生和筹划生育委员会关于转发国家、省卫生计生委关于取消第三类及第二类医疗技术临床应用准入审批关于工作告知》（成卫计办〔〕87号）等文献精神及有关法律法规规定，结合我院实际，制定新技术和新项目准入制度（）。一、定义本制度所称医疗技术，是指医院及其医务人员以诊断和治疗疾病为目，对疾病作出判断和消除疾病、缓和病情、减轻痛苦、改进功能、延长生命、协助患者恢复健康而采用诊断、治疗办法。二、医疗技术应用原则我院开展医疗技术临床应用严格遵守医疗技术管理有关法律法规及医疗技术临床应用管理规范。医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理原则。三、医疗技术分类医疗技术分为二类，即常规临床应用医疗技术和限制临床应用医疗技术。限制临床应用技术分为国家级和省级。（一）常规临床应用医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能保证其安全性、有效性医疗技术。医教部负责制定和更新医院《常规临床应用医疗技术目录》。（二）国家级限制临床应用技术是指涉及安全性、有效性确切，但是技术难度大、风险高，对医疗机构服务能力和人员技术水平有较高规定，或者存在重大伦理风险或需使用稀缺资源，需要限定条件和严格管理医疗技术。由国家卫生计生委规定目录，需要申请备案后方可开展（三）省级限制临床应用技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高医疗技术。由四川省卫计委规定目录。三、医疗技术准入和管理（一）医教部负责全院医疗技术临床应用准入、监督管理工作，按照手术分级管理规定对医师进行手术授权并动态管理，定期进行医疗技术评估与再授权工作，完善医疗技术管理档案。（二）各科室须严格遵守医疗技术临床应用准入和管理，不得开展未经医院授权医疗技术和临床裁减医疗技术；禁止应用安全性、有效性存在重大问题医疗技术，或者存在重大伦理问题，或者卫生计生行政部门明令禁止临床应用医疗技术。涉及使用药物、医疗器械或具备相似属性有关产品、制剂等医疗技术，在药物、医疗器械或具备相似属性有关产品、制剂等未经食品药物监督管理部门批准上市前，各科室不得开展临床应用。（三）各科室开展医疗技术应当与各科室功能任务相适应，应具备符合资质专业技术人员、相应设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范，保证医疗安全。

（四）各科室应严格按照医疗技术临床应用管理规范，做好医疗技术应用、患者信息登记、并发症管理、追踪随访等工作，保证医疗安全。（五）新技术/新项目管理按照医院新技术/新项目有关管理文献规定执行。在1-2年监管期满，新技术/新项目应用成熟，符合条件转为常规临床应用医疗技术进行管理。（六）限制性技术管理1.对已开展国家级《限制临床应用医疗技术（）》目录内医疗技术，且已通过审批，需在《医疗机构执业允许证》副本备注栏注明，并由医教部向省级卫生计生行政部门备案。2.各科拟新开展限制临床应用技术（国家级和省级）前，经自我对照评估符合所规定条件，项目负责人需提出申请，填写医院《医疗新技术/新项目准入申请表》和《成都市申请国家级限制临床应用医疗技术备案表（试行）》或《成都市申请四川省限制临床应用医疗技术备案表（试行）》，由医教部初审后向医院学术管理委员会及伦理管理委员会申请医疗技术临床应用准入审核。审核通过后由医教部按照有关文献规定逐级报送备案。待卫生行政部门批复后由医教部授权有关科室及人员开展相应技术。3.拟新开展限制临床应用医疗技术科室，应当符合下列条件方可向医教部提出医疗技术临床应用申请：（1）该项医疗技术符合相应卫生行政部门规划；（2）有卫生行政部门批准相应诊断科目；（3）有在本医院注册、可以胜任该项医疗技术临床应用重要专业技术人员（相应资格证书和培训合格证书等）；（4）有与开展该项医疗技术相适应设备、设施和其她辅助条件；（5）有相应临床实验研究、安全、有效支持根据；（6）有与该项医疗技术有关管理制度和质量保障办法；（7）有该项医疗技术风险防范预案；（8）提供相应收费根据；（9）近3年有关业务无不良记录；（10）上级卫生行政部门规定其她条件。4.加强限制临床应用医疗技术寻常监管（1）医教部负责对全院开展限制临床医疗技术应用质量控制，进行定期追踪和评估，及时发现医疗技术风险，并督促有关科室及时采用相应控制办法，将医疗技术风险降到最低限度，保证医疗安全。（2）各科室在开展限制临床应用医疗技术过程中所遇到各种问题，应及时向医教部报告，每季度科室向医教部上交《限制临床应用医疗技术工作季度报告表》，内容涉及诊断病例数、适应症掌握状况、临床应用效果、并发症、不良反映、随访状况等。每1年，项目负责人应进行工作书面汇总，填写《成都市第七人民医院限制临床应用医疗技术年度工作报告》提交医教部。（七）对法律法规已经设立行政允许医疗技术，依照关于规定执行。开展医疗新技术临床研究，按照临床研究管理有关规定执行。四、医疗技术应用中断临床科室在医疗技术临床应用过程中浮现下列情形之一，应当及时停止该项医疗技术临床应用，并向医教部报告：

1.该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；2.助条件发生变化，不能正常临床应用；3.发生与该项医疗技术直接有关严重不良后果；4.该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；5.该项医疗技术存在伦理缺陷；6.该项医疗技术临床应用效果不确切；7.上级卫生行政部门规定其他情形。五、本文至下发之日起执行，医院其她医疗技术管理文献与此相悖以此文献为准。危急值报告制度一、目（一）规范对医技检查中“危急值”报告管理，保证“危急值”报告及时性和精确性，为临床医师迅速、有效处置患者提供可靠根据，从而为患者提供更安全、更有效、更及时诊断服务，保障医疗质量和医疗安全，避免患者浮现严重后果。（二）“危急值”管理制度制定与实行，能有效地增强医技人员积极性和责任心，提高医技工作人员理论水平，增强医技人员积极参加临床诊断服务意识，增进临床、医技科室之间有效沟通与合伙。二、范畴合用于全院医技（检查、放射、超声、心电、胎儿电子监护）检查成果浮现危急值管理。三、定义“危急值”是指患者某一指标医技检查成果与正常值预期偏离较大，该值预示患者也许正处在生命危险边沿，临床医生需要及时得到“危急值”信息，迅速予以患者有效干预或治疗，从而防范严重事件发生。否则，就有也许浮现严重后果，失去最佳急救机会。四、职责（一）医教部：组织各临床科室、医技科室、护理部、信息部等共同制定、更新“危急值项目及报告范畴”、“危急值报告流程”、“危急值处置流程”。并监督危急值报告依从性，定期评估，持续改进。（二）医技科室操作人员：在确认检查成果浮现“危急值”后，应及时报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告。（三）临床科室：接到“危急值”报告后，应及时告知有关人员对病人采用相应办法，急救病人生命，保障医疗安全。五、报告原则：“危急值”报告与接受均严格执行首报、首接负责制，不得推诿或延迟。六、报告方式：信息系统提示、电话报告。（一）报告流程1.医技检查人员发现并确认“危急值”后，及时审核、复核及确认报告，核查与否存在影响成果因素（如溶血等）；同步拟定与否需要重新检查。2.如不需重查，医技检查人员及时LIS系统和电话告知病区医护人员，同步记录接电话者姓名及时间。3.病区医师或护士接到报告电话应及时在《危急值登记本》上做好记录，涉及：接告知时间，危急值检查成果、病人姓名、床号或ID号、告知者等，并复述该检查成果，由告知者确认复述内容对的后，告知主管医师或值班医师处置，门诊、急诊则告知病员到医师处就诊并告知坐诊医师危急值状况。六、危急值处置（一）门诊、急诊患者处置1.门诊、急诊科护士站或门诊办公室工作人员接到危急值报告后，及时通过电话与患者联系。如果患者已离院或不能联系到患者，在门诊办公室登记备案。2.告知到患者后，及时告知其到首诊医师处或急诊室优先就诊、处置，如果首诊医生不在岗，及时安排同一专科其她医师及时接诊。3.非门诊上班时间（中午12:00-14:00，下午17：30后），门诊危急值由门、急诊护士告知患者到急诊科，并由当班有关专业急诊医师进行解决。4.“危急值”处置医师在解决完病人后做好门急诊病历记录。（二）住院病人“危急值”解决1.护士站护士接受到危急值报告后，应及时告知主管医师或值班医师及时处置。2.如果值班医生不能处置，应及时告知上级医生处置；若需会诊讨论，按会诊流程处置。3.医师处置完病人后及时在住院病历中做好病程记录。4.病员在手术室、产房，由手术室、产房护士接受到危急值报告后，及时告知手术医师、产房医师及时处置，医师处置完病人后应及时在“危急值登记本”完善处置信息填报，并在住院病历中做好病程记录。病历管理制度第一章总则一、为加强我院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方合法权益，制定本制度。二、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，涉及门(急)诊病历和住院病历。病历归档后来形成病案。三、本制度合用于全院所有病历：涉及门诊病历（通用门诊病历、普通门诊病历和麻醉药物、第一类精神药物专用病历）、急诊病历及住院病历。四、按照病历记录形式不同，可区别为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具备同等效力。五、严格执行病历管理有关制度，由病案室专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。六、认真贯彻医院病历质量定期检查、评估与反馈制度，由医教部负责全院病历质量管理，并实行病历质量网络实时监控，发现问题及时反馈、及时解决，持续改进。七、所有医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目泄露患者病历资料。第二章

病历建立一、依照门(急)诊病历和住院病历编号制度，医院为同一患者建立唯一标记号码（即IP/OP号），使用IP/OP号码能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历均标注页码或者电子页码。二、医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》规定书写病历。三、病历打印规定：1.除通用门诊病历外，门（急）诊病历、住院病历等一律使用A4大小纸张打印且只能单面打印，打印笔迹应清晰易认，符合病历保存期限和复印规定。2.患者入院后完毕入院记录、初次病程记录完毕后须及时打印；寻常病程记录可满页打印；转科患者、病危患者或病情浮现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必要及时打印各类医疗文书。3.打印病历编辑过程中应当按照权限规定进行修改，打印后发现打印文档中存在错误，必要对电子文本内容进行修改后重新打印，禁止直接手写修改打印病历，以保证电子文本与打印文本内容一致。4.打印病历资料中凡涉及医务人员签名时，必要有医务人员手工签字。5.计算机打印体温单时，建议采用彩色打印机打印，如果使用黑白打印机打印，必要使用不同标注符号明确区别体温和脉搏曲线。四、启用新医疗表格或医疗文书申请流程：科室向医教部提出申请，由医教部负责审核内容，批准后印制或加入电子病历中，入病案保存。必要时报医院病案管理委员会审批。五、病历排列顺序：（一）住院病历（运营病历）按照如下顺序排序：体温单（病危/重告知书粘贴在体温表背后）、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、会诊记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。（二）病案（归档病历）由病案室工作人员按照如下顺序装订保存：住院病案首页、入院证、出院证明书、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术批准书、麻醉批准书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、会诊记录、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单（病危/重告知书粘贴在体温表背后）、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。第三章

病历保管一、通用门诊病历由患者负责保管；急诊病历由医院负责保管，可以给病人急诊病历复印件；急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管；住院病历由医院负责保管。二、门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长期使用麻醉药物、第一类精神药物，需使用“麻醉药物、第一类精神药物专用病历”（即门诊病历加盖专用病历章），病人每次就诊取药后由药剂科收回统一保管。三、医师收到门诊病人检查检查成果时及时交由患者保管；医师在收到急诊病人检查检查成果后24小时内，将检查检查成果归入该患者急诊病历；病区主管医生（或值班医生）在收到住院患者检查检查成果和有关资料后24小时内归入该患者住院病历。四、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，妥善存储于病区专用病历柜，禁止患者、家属等无关人员翻阅病历。五、因医疗活动或者工作需要,须将住院病历、留观病历带离病区时,应当由病区指定专人负责携带和保管，不容许患者或家属自行携带病历。六、各个病区应采用严密保护办法，严防病历丢失。如病历发生丢失或患方抢夺等状况，病历所在病区应及时向医务、质管和保卫部门报告备案。七、发生医疗纠纷或争议时，病历复印件或封存病历由医务科负责保管。八、患者出院后，由病案室负责全院病历回收、整顿和集中统一保管。九、各级人员应妥善保管电子病历登陆账号和密码，离开电脑时需退出登陆界面，防止她人伪造、窃取、损毁、篡改、非法使用和泄露患者隐私等，保证电子病历资料与信息安全。十、病案室必要按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火、防尘、防虫及防水工作，保证病历安全。第四章病历归档一、病历在科室与病案室交接过程中，病案室收集人员与各临床科室人员应严格执行签收制度，认真清点核对后当面签字确认。二、病员出院（死亡）时，主管医师应及时整顿病历，有关负责人及时完善病历，病案管理人员在出院（死亡）后72小时内将病历回收归档（节假日顺延）。三、急诊科应将病员急诊病历（涉及急诊留观及死亡病历）按月整顿好，每月准时移送病案室归档管理，双方人员当面签收。四、注意检查首页各项及病历完整性，除病历质控需要外，不得对已回收病历进行任何形式修改。五、病案室应按照《档案法》和《记录法》等关于规定及病案信息管理工作程序，对病案进行疾病与手术名称分类录入，依序整顿装订病历，并按住院号排列后上架存档。由专职病案质控人员进行病历终末质量控制，并定期反馈与上报。六、病历中化验单管理：（一）各病区在收到住院患者各种检查和检查报告单后，应在24小时内归入相应病历中。（二）对已归档病历而滞留病区各种检查和检查报告单，病区应单独存储，每天移送给病历收集人员，并履行移送手续。（三）病案室收集人员负责将滞留病区各种检查及检查报告单粘贴和归入该患者病历中。七、对于当年病历归档完毕好科室，医院将在年度科技表扬大会上予以恰当奖励；医教部每月对各科室病历归档状况按照《病历归档管理制度》进行绩效考核。第五章

病历查（借）阅一、任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。公、检、法、医保及卫生行政单位等，需出具采集证据法定证明及执行公务人员有效身份证明经医教部核准，可以摘录病史，其他任何单位均不能借阅及查阅病历。二、其她医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅病历,应当向医教部提出申请，经分管院领导批准并办理相应手续后方可查阅。查阅后应当及时归还，查阅病历资料不得带离医院。三、医务人员应注意保护患者隐私，禁止医务人员向任何无关人员泄露患者病情及病历内容。四、病历一旦归档，我院任何个人均不能擅自将病历外借，由病案管理人员负责监督实行。如因医、教、研工作需要做质控或查阅病历，须在病案室内完毕，不得以任何理由将病历借出。如状况特殊需外借，必要由医教部负责人签字批准，并及时归还。五、对死亡及有医疗争议等特定范畴内病历，需经医教部审核签字后方可借阅，在本次纠纷解决完毕后将病案及时归还至病案室。本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系患者病历。六、病区和病案室不准擅自接待无有关证明手续机构和个人查阅患者病历资料。七、除特殊状况外，病历一律不得借出院外。如确需借出，需由当事人提出书面申请，经医教部批准并报业务副院长签字后，方由病案室提供所需病历。外借病历，应在三天内由当事人及时完整归还，并由病案室工作人员当面签收。八、医务人员在病案室查阅病历时应爱护病历，保证其整洁和内容完整，不得任意涂改、转借、拆散或丢失，更不准将病案作为私有资料个人长期保存。如有上述状况将按情节予以解决及追究法律责任。九、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制，但借阅病历在20份及以上者，需经医教部批准并报业务副院长签字后，方由病案室提供所需病历。如无特殊状况，查阅部门应在一周内悉数归还。十、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必要办妥病历归还手续，再办理有关离院手续。第六章病历复制一、除为患者提供诊断服务医务人员，以及经卫生行政部门、中医药管理部门、医保局或者医院病案质控员、医疗管理部门及其人员外，其她任何机构和个人不得擅自复印患者病历。二、医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。三、由病案室专（兼）职人员负责受理复制病历资料申请。受理申请时，需规定申请人提供关于证明材料，并对申请材料形式进行审核。（一）申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人有效身份证明，以及代理人与患者代理关系法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系法定证明材料及授权委托书。四、病案室可觉得申请人复制门（急）诊病历和住院病历中体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术批准书、麻醉批准书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情批准书、特殊检查（特殊治疗）批准书、病理报告、检查报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。五、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定部门，因办理案件、依法实行专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定,经办人员提供如下证明材料后，我院可以依照需要提供患者某些或所有病历:（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具调取病历法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）及单位简介信。（四）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料规定,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人批准法定证明材料;患者死亡，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人批准法定证明材料。合同或者法律另有规定除外。六、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》规定，病历尚未完毕，申请人规定复制病历时，可以对已完毕病历先行复制，在医务人员按照规定完毕病历后，再对新完毕某些进行复制。七、医院受理复制病历资料申请后，由医教部告知病案室专（兼）职人员，在申请人在场状况下复制；复制病历资料经申请人和我院双方确认无误后，由病案室指定人员加盖审核确认章后方能生效。八、在进行病历复制过程中，工作人员必要保管好病历，不得将病历交由患者或其她无关人员手中。病历复制好后，工作人员按照有关规定收取工本费。九、病案室工作人员在每一次病历复印结束后，及时进行登记，并将病历原件放回原处或上架，以免导致遗失或查询不便。对于因工作人员自身管理疏忽导致病历毁坏或缺失者，医院将按照有关规定予以重处。第七章

病历封存与启封一、依法需要封存病历时，应当在我院医务科工作人员（节假日由院值班）、患者或者其代理人在场状况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。二、我院申请封存病历时，当告知患者或者其代理人共同实行病历封存；但患者或者其代理人回绝或者放弃实行病历封存，我院可以在公证机构公证状况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。三、病历封存时需使用病历袋封装，患方可在封口各处签名确认，并在封面注明“病人姓名”、“封存内容”、“封存时间”、“封存人”（患方代表、院方代表）。四、医务科负责封存病历复制件保管。五、封存后病历原件可以继续记录和使用。六、按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》规定，病历尚未完毕，需要封存病历时，可以对已完毕病历先行封存，当医师按照规定完毕病历后，再对新完毕某些进行封存。七、医疗纠纷解决完后应及时启封封存病历，封存病历若为原件及时归还病案室存档。第八章

病历保存一、急诊病历(涉及留观病历)由我院病案室统一保存，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。二、门（急）诊麻醉药物、第一类精神药物专用病历，由药剂科统一保管，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于。三、门（急）诊死亡病历由我院病案室统一保存，保存时间自患者死亡之日起不少于。四、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。第九章

附则一、本制度自颁布之日起施行，医院原《病历管理制度（试行）》同步废止。二、本制度由医教部负责解释抗菌药物分级管理制度一、抗菌药物分级原则：依照安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。我院抗菌药物分级管理目录以国家卫计委《抗菌药物临床应用指引原则（）》（国卫办医发（）43号文）为原则。（一）非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药物。（二）限制性使用：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药物价格等方面存在局限性，不适当作为非限制性使用抗菌药物，应控制使用。（三）特殊使用：不良反映明显，不适当随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果抗菌药物；新上市抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药物价格昂贵抗菌药物，应从严控制使用。二、选用原则（一）临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指引原则（）》、《抗菌药物临床应用管理办法》，依照感染部位、严重限度、致病菌种类以及细菌耐药状况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染治疗原则及病原治疗”。（二）普通对轻度或局部感染患者应一方面选用非限制使用类抗菌药物进行治疗。（三）严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用类抗菌药物治疗。（四）特殊使用类抗菌药物选用应从严控制，使用前必须组织院级专家构成员进行会诊，并提出指引性意见。（五）外科I类切口手术和介入手术围手术期防止用抗菌药物普通选取非限制类抗菌药物，并按照防止用药原则使用。（六）医务人员应当严格掌握使用抗菌药物防止感染指证。防止感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。（七）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。三、医师权限（一）所有临床执业医师均应参加“抗菌药物临床应用知识培训”，并通过考试，未通过考试无抗菌药物处方权。（二）具备高档专业技术职务任职资格医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具备中级以上专业技术职务任职资格医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；所有具备抗菌药物处方权注册临床医师均可开具非限制使用类抗菌药物。（三）严格控制特殊使用级抗菌药物使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定专业技术人员会诊批准后，由具备相应处方权医师开具处方。（四）特殊使用级抗菌药物会诊人员由具备抗菌药物临床应用经验呼吸科、重症医学科、微生物检查科、药剂科等具备高档专业技术职务任职资格医师、药师或具备高档专业技术职务任职资格抗菌药物专业临床药师担任。（五）因急救生命垂危患者等紧急状况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录取药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物必要手续。临床用血审批制度依照《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》，为保护血液资源，提高合理用血水平，避免挥霍，杜绝不必要输血，特制定本制度。一、医务人员应认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，对的应用临床输血技术及血液保护技术，如成分输血、条件成熟时开展自体输血等；二、依照患者病情和实验室检测指标，对输血指征进行综合评估，制定合理输血治疗方案；三、执行输血前有关检测规定，对准备输血患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒抗体）有关检测。四、在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属阐明输血目、方式和风险，并订立《临床输血治疗知情批准书》。五、输血申请分级审核原则（一）输血申请必要由具备主治医师任职资格医师提出申请，逐项填写《临床输血申请单》，完善各级审批签字后连同受血者血样一起交血库；《临床输血申请单》填写不符合规范规定期，输血科（血库）人员有权拒收，并告知经治医师。（二）除急救用血状况外，临床科室需依照患者不同备血量，进行分级审核程序后，输血科（血库）才干备血。1.输血申请必要由具备中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，逐项填写《临床输血申请单》，完善各级审批签字后连同受血者血样一起交血库；《临床输血申请单》填写不符合规范规定期，输血科（血库）人员有权拒收，并告知经治医师。2.同一患者一天申请备血量少于800毫升，中级以上专业技术职务任职资格医师提出申请，上级医师审核签发后，方可备血。3.同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升，必要由具备中级以上专业技术职务任职