房颤诊治指南解读

关于房颤诊治指南解读近年来，随着房颤发生率的不断提高，随着房颤消融术的广泛开展，随着大量循证医学结果的问世，对房颤的认识正在快速的提高和深入。自2006年房颤国际指南面世，已经5年，5年来在很多方面，对房颤的认识都已发生了巨大变化，因此，临床医生对此作出及时的更新、准确的定位十分必要第2页,共152页，2024年2月25日，星期天主要内容房颤的分类房颤发生的趋势房颤治疗目标及策略的转变房颤的抗凝治疗房颤的律率治疗房颤的上游治疗房颤的心电现象第3页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤的分类第4页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤的分类一.房颤的分类A.2006：(1)首发性房颤：首次证实，伴或不伴症状(2)阵发性房颤：<7天，可自行终止者(3)反复性房颤：发作≥2次(4)持续性房颤：持续＞7天或更长（＞1年），经药物、电转复能复律者(5)永久性房颤：不能转为窦律的房颤（电转复失败或不能电转复）孤立性房颤：年龄<60岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。第5页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤的分类一.房颤的分类B.2010（1）首诊房颤（2）阵发性房颤<48h,自行终止（3）持续性房颤>7天，药物和电复律终止（4）长时间持续性房颤持续≥1年+决定复律，（5）永久性房颤如准备复律治疗，重归为“长时间持续性房颤（Long-standingpersistentAF）”孤立性房颤：年龄<65岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。第6页,共152页，2024年2月25日，星期天一.房颤的分类B.2010（1）首诊房颤（2）阵发性房颤<48h,自行终止（3）持续性房颤>7天，药物和电复律终止（4）长时间持续性房颤持续≥1年+决定复律，（5）永久性房颤如准备复律治疗，又称“长时间持续性房颤（Long-standingpersistentAF）”孤立性房颤：年龄<65岁，临床及超声心动图提示无器质性心脏病者。无症状性房颤：以房颤的并发症（卒中、心动过速性心肌病）表现出来，或偶然心电图记录发现。房颤的分类第7页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤症状分级第8页,共152页，2024年2月25日，星期天分级表现I级无症状II级轻微症状，不影响日常活动III级严重症状，影响日常活动IV级活动受限，无法从事日常活动房颤症状分级（EHRA）房颤症状分级第9页,共152页，2024年2月25日，星期天分级表现I级无症状II级轻微症状，不影响日常活动III级严重症状，影响日常活动IV级活动受限，无法从事日常活动房颤症状分级（EHRA）房颤患者治疗策略选择的依据和标准房颤症状分级第10页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤发生的趋势第11页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤发生的趋势房颤发生率持续升高房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2010）房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%Miyasakaetal,Circulation2006;114:119-125.第12页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤发生率持续升高房颤是最常见的持续性心律失常，普通人群发生率已从0.5%-1%升高到1%-2%（ESC2010）房颤的发生与年龄相关40-50岁：0.5%80岁：5%-15%预计在未来50年至少增加2倍Miyasakaetal,Circulation2006;114:119-125.房颤发生的趋势第13页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤治疗目标及策略的转变第14页,共152页，2024年2月25日，星期天A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房颤治疗目标生活质量活动耐量左室功能房颤治疗目标及策略的转变第15页,共152页，2024年2月25日，星期天A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278死亡率住院率卒中率房颤治疗目标生活质量活动耐量左室功能新的治疗理念是以降低死亡率为核心房颤治疗目标及策略的转变第16页,共152页，2024年2月25日，星期天A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房颤显著提高卒中率房颤卒中患者预后差一般人群瓣膜房颤房颤5倍2-7倍17倍房颤治疗目标及策略的转变第17页,共152页，2024年2月25日，星期天A.JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278房颤显著提高卒中率房颤卒中患者预后差一般人群瓣膜房颤房颤5倍2-7倍17倍为了降低房颤死亡率，抗凝治疗地位必然提高房颤治疗目标及策略的转变第18页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤治疗新策略2010ESC1.抗凝治疗2.率律治疗3.上游治疗房颤治疗目标及策略的转变第19页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤治疗新策略2010ESC1.抗凝治疗2.率律治疗3.上游治疗升为第一位房颤治疗目标及策略的转变第20页,共152页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗第21页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤抗凝治疗新策略2010房颤抗凝治疗：CHADS2评分新拓展房颤转复治疗：升级（<48h肝素化）新型抗凝药物：哒比加群（凝血酶抑制剂）抗凝治疗第22页,共152页，2024年2月25日，星期天JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音老新一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗第23页,共152页，2024年2月25日，星期天JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音新一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗第24页,共152页，2024年2月25日，星期天JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音新>2分口服抗凝剂治疗一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗第25页,共152页，2024年2月25日，星期天JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1女性(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音>2分口服抗凝剂治疗增3项各1分一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗第26页,共152页，2024年2月25日，星期天危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分心衰(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11栓塞史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1女性(Sc)/1最高积分69>2分口服抗凝剂治疗增3项各1分抗凝治疗拓宽一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗第27页,共152页，2024年2月25日，星期天JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278，SidneyC.Smith,etal.Europace(2006)8,651–745危险因素2006ACC/AHA/ESC2010ESC房颤指南CHADS2积分CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左室功能障碍(C)11高血压(H)11年龄≥75岁(A)12糖尿病(D)11卒中/TIA/血栓栓塞病史(S)22血管疾病(V)/1年龄65~74岁(A)/1性别(女性)(Sc)/1最高积分69a：血管疾病包括心肌梗死、周围动脉疾病、动脉杂音老新一、卒中危险分层评分系统扩大抗凝治疗第28页,共152页，2024年2月25日，星期天评分患者校正卒中发生率（%）积分与脑卒中抗凝治疗第29页,共152页，2024年2月25日，星期天二.房颤卒中危险因素再定义：

不再强调低危、中危、高危，而将危险因素分为主要危险因素和临床相关危险因素主要危险因素与临床相关危险因素卒中、TIA、血栓栓塞心衰年龄≥75岁高血压糖尿病血管疾病65-74岁女性抗凝治疗第30页,共152页，2024年2月25日，星期天三.华法林治疗指证扩大2006年卒中危险评分(CHA2DS2VASc)2010年华法林≥2分华法林新抗凝药物阿司匹林或

华法林1分华法林(推荐)或阿司匹林阿司匹林0分阿司匹林或不治疗(推荐)华法林治疗：INR2.0-3.0抗凝治疗第31页,共152页，2024年2月25日，星期天三.华法林治疗指证扩大2006年卒中危险评分(CHA2DS2VASc)2010年华法林≥2分华法林新抗凝药物阿司匹林或

华法林1分华法林(推荐)或阿司匹林阿司匹林0分阿司匹林或不治疗(推荐)华法林治疗：INR2.0-3.0抗凝治疗第32页,共152页，2024年2月25日，星期天机制VitK拮抗剂凝血酶抑制剂作用预防栓塞：肯定优于单抗或双抗血小板与华法林相比（Rely研究）显著降低栓塞显著减少出血显著降低死亡率不用监测问题有一定的出血风险定期监测INR（2.0-3.0）华法林达比加群四、推出新型口服抗凝剂-达比加群抗凝治疗第33页,共152页，2024年2月25日，星期天四、推出新型口服抗凝剂-达比加群机制VitK拮抗剂凝血酶抑制剂作用预防栓塞：肯定优于单抗或双抗血小板与华法林相比（Rely研究）显著降低栓塞显著减少出血显著降低死亡率不用监测问题有一定的出血风险定期监测INR（2.0-3.0）华法林达比加群2010ESC指南推荐：

当需要口服抗凝治疗时，达比加群酯可考虑作为VKA的替代治疗抗凝治疗第34页,共152页，2024年2月25日，星期天五、房颤复律抗凝新策略2006AHA/ACC/ESC房颤<48h>48h不抗凝抗凝（前3后4）转复转复抗凝治疗第35页,共152页，2024年2月25日，星期天2006AHA/ACC/ESC房颤<48h>48h不抗凝抗凝（前3后4）2010ESC房颤<48h>48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化转复转复转复转复五、房颤复律抗凝新策略抗凝治疗第36页,共152页，2024年2月25日，星期天2006AHA/ACC/ESC房颤<48h>48h不抗凝抗凝（前3后4）2010ESC房颤<48h>48h抗凝抗凝（前3后4）急性肝素化转复转复转复转复五、房颤复律抗凝新策略抗凝治疗第37页,共152页，2024年2月25日，星期天2010ESC指南首次推出了HAS-BLED出血风险评分字母临床特点积分H高血压1A肝、肾功能不全(各1分)1或2S卒中1B出血1LINR值异常1E老年(如年龄>65岁)1D药物或嗜酒(各1分)1或2最高值9分JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278评价房颤患者出血风险，积分≥3分时提示“高危”抗凝治疗第38页,共152页，2024年2月25日，星期天新型口服抗凝剂-达比加群机制VitK拮抗剂作用预防栓塞：肯定优于单抗或双抗血小板存在问题有一定的出血风险定期监测INR（2.0-3.0）华法林抗凝治疗第39页,共152页，2024年2月25日，星期天口服抗凝药预防卒中的治疗策略JohnCamm,etal.EurHeartJ(2010)doi:10.1093/eurheartj/ehq278CHADS2评分≥2*年龄≥75岁否是≥2个其他危险因素1个其他危险因素#否是否是否是口服抗凝药口服抗凝药(或阿司匹林)不需抗栓(或阿司匹林)*主要危险因素慢性心衰高血压年龄≥75岁糖尿病卒中/TIA/血栓栓塞(2分)#其他非主要危险因素：年龄65-74岁女性血管疾病第40页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤复律房颤<48h是否肝素化复律窦律评价危险因素无不用口服抗凝剂有常规抗凝或TOE3周抗凝TOE复律肝素化LAA无血栓LAA血栓窦律房颤抗凝3周房颤4周抗凝评价长期抗凝指证评价危险因素如果LAA血栓仍存在频率控制长期抗凝无有新发房颤常规途径TOE策略第41页,共152页，2024年2月25日，星期天率律治疗：心率控制第42页,共152页，2024年2月25日，星期天率律治疗：心率控制一、房颤心室率控制趋向宽松1.严格心室率控制：2006AHA/ACC/ESC指南，静息<80bpm,中等量运动<110bpm2.宽松心室率控制：静息心率<110bpm(RACEII)

结果：随访2-3年，心血管事件从14.9%降至12.9%

原因：1.单独用药多>70%(严格组，80%两种药物)2.剂量小

3.因缓慢心律失常猝死下降这一结果已在房颤心室率控制中引起巨大震动对于房颤合并心衰的患者仍有必要实行严格的心室率控制第43页,共152页，2024年2月25日，星期天二、心室率控制药物：1.β受体阻滞剂2.非二氢吡啶钙拮抗剂3.洋地黄4.上述药物无效时：胺碘酮5.决奈达隆率律治疗：心率控制第44页,共152页，2024年2月25日，星期天控制心室率急性期频率控制I类无预激时，静脉B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂（低血压或心衰者小心）（证据水平A）心衰或低血压患者，推荐洋地黄或胺碘酮（证据水平B）预激患者推荐I类药物和胺碘酮（证据水平C）III类预激性房颤时，

B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、腺苷、地高辛禁用（证据水平C）第45页,共152页，2024年2月25日，星期天控制心室率长期频率控制I类B受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂、洋地黄类或联合应用（证据水平B）预激伴房颤或有房颤史患者，用普罗帕酮或胺碘酮（证据水平C）IIa出现持续症状或心动过速心肌病时，严格控制心室率（静息<80bpm，中等运动<110bpm

）除心功能III-IV级或不稳定心衰外，非持续性AF可用决奈达隆（证据水平C）心衰、左室功能不全和不活动患者可用地高辛控制心室率（证据水平C）IIb类当其他治疗无效或禁忌时，可用胺碘酮控制心室率（证据水平C）III类洋地黄不单独用于阵发性房颤的心室率控制（证据水平B）第46页,共152页，2024年2月25日，星期天控制心室率的药物静脉注射常规口服β受体阻滞剂美托洛尔（CR/XL）2.5-5mg100-200mgqd比索洛尔N/A2.5-10mgqd阿替洛尔N/A25-100mgqd艾司洛尔10mgN/A普萘洛尔1mg10-40mgtid卡维地洛N/A3.125-25mgtid非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米5mg40mgbid-360mg（ER）qd地尔硫唑N/A60mgtid-360mg（ER）qd洋地黄类地高辛0.5-1mg0.125mg-0.5mgqd洋地黄毒甙0.4-0.6mg0.05mg-0.1mgqd其他胺碘酮0.5mg/kg1h50mg/h维持100-200mgqd决奈达隆N/A400mgbid第47页,共152页，2024年2月25日，星期天控制心室率心房颤动不活动生活方式活动生活方式相关疾病无或高血压心衰COPDβ受体阻滞剂地尔硫唑维拉帕米洋地黄β受体阻滞剂洋地黄地尔硫唑维拉帕米洋地黄Β选择性阻滞剂洋地黄第48页,共152页，2024年2月25日，星期天决奈达隆：治疗房颤“一药三用”（心功能I-II级）：转复窦律（I类）控制心室率（IIa）维持窦律（I类）36%，但安全性好，胺碘酮65%心功能III-IV级或不稳定心衰禁用决奈达隆CH3SO2HNO(CH2)3NOO(CH2)3CH3(CH2)3CH3O(CH2)3CH3率律治疗：心率控制第49页,共152页，2024年2月25日，星期天率律治疗：节律控制第50页,共152页，2024年2月25日，星期天顿服的药物及剂量

普罗帕酮450-600mg1h：转复率31％（24%)2h：转复率55%(41%)3h：转复率70%对照组静脉心律平600mg心律平顿服转复窦性心律百分比（％）治疗后时间（h）转复窦性心律一、药物顿服：普罗帕酮、氟卡胺（IIa）第51页,共152页，2024年2月25日，星期天对于发作不频繁的心律失常，长期口服药物预防有一定的弊处，有一定的副作用。因此主张发作后及时用药物终止，纠正替代长期服药预防。这种顿服药物的应用最典型的例子是阵发性房颤发作时的治疗。顿服600mg心律平—改善症状优于地高辛＋奎尼丁600mg心律平顿服地高辛＋奎尼丁转复窦性心律百分比（％）治疗后时间（h）转复窦性心律第52页,共152页，2024年2月25日，星期天顿服的药物及剂量氟卡胺200-300mg适合偶尔发作治疗反应良好者研究证实：这种治疗是安全的转复窦性心律一、药物顿服：普罗帕酮、氟卡胺第53页,共152页，2024年2月25日，星期天转复窦性心律I类无器质性心脏病：氟卡胺、普罗帕酮

（证据水平：A）有器质性心脏病：胺碘酮

（证据水平：A）IIa类无器质性心脏病：顿服氟卡胺（200-300mg）、普罗帕酮（450-600mg）（证据水平：B）IIb有器质性心脏病，无低血压和明显心衰：伊布利特（电解质和QT间期正常）

（证据水平：A）III不推荐地高辛、维拉帕米、索他洛尔、美托洛尔和其他B受体阻滞剂、阿义马林转复新近发生的AF，二、推荐药物第54页,共152页，2024年2月25日，星期天率与律控制的选择I类频率控制应作为伴轻微症状（EHRAI）老年房颤患者的初始治疗（证据水平A）在节律控制的整个过程中都应控制频率，以确保AF复发时心室率的控制（证据水平A）对于已充分频率控制仍有AF症状的患者推荐节律控制（证据水平B）IIa类对于有房颤和房颤相关性心衰患者，节律控制可改善症状（证据水平B）不除外行导管消融的年轻、有症状的房颤患者，节律控制可作为初始治疗（证据水平C）对于触发因素或基质（缺血、甲亢）已纠正的AF患者应行复律治疗（证据水平C）第55页,共152页，2024年2月25日，星期天转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超过10min或200-300mgpoN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg静脉10min以上或450-600mg口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kgiv10min以上15min后给2mg/kgiv10min以上第56页,共152页，2024年2月25日，星期天转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超过10min或200-300mgpoN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg静脉10min以上或450-600mg口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kgiv10min以上15min后给2mg/kgiv10min以上第57页,共152页，2024年2月25日，星期天转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超过10min或200-300mgpoN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg静脉10min以上或450-600mg口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kgiv10min以上15min后给2mg/kgiv10min以上90min内的AF，成功率50%-80%第58页,共152页，2024年2月25日，星期天三、导管消融1.仍为二线治疗：药物治疗疗效不佳、有症状性房颤2.选择消融治疗还需考虑：房颤类型左房大小房颤病史心血管病程度患者意愿转复窦性心律第59页,共152页，2024年2月25日，星期天三、导管消融3.治疗地位有所提高：（1）典型房扑（Ib）（2）阵发性房颤：无或轻微心脏病，医生经验丰富，消融可作为初始治疗（3）持续性房颤：伴明显症状，药物治疗无效（IIa）（4）长程持续性房颤：症状、药物无效（IIb）（5）心衰房颤：症状、药物无效（IIb）转复窦性心律第60页,共152页，2024年2月25日，星期天4、导管消融术本身对心房功能有损害（1）消融术后转为窦律并长期维持：心功能优于术前（2）消融术后房颤复发者：心功能差于术前5、导管消融术其他不良影响（并发症5%）消融线可造成房内传导阻滞，引发新的房速、延迟性心包填塞（15%需开胸）等转复窦性心律第61页,共152页，2024年2月25日，星期天全球各大电生理中心消融成功率：阵发房颤:1st

70%-80%;10%复发；2nd>90%;慢性房颤:1st

60%-80%(Image62%--87%)，30%复发

；2nd80%-85%.成功率转复窦性心律第62页,共152页，2024年2月25日，星期天药物与消融在转复窦律中的策略器质心脏病无器质性心脏病第63页,共152页，2024年2月25日，星期天维持窦性心律I类推荐药物：胺碘酮、决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮、索他洛尔胺碘酮：因毒副作用，其他药无效或禁忌时再用；严重心衰III-IV级或近期不稳定II级患者决奈达隆、氟卡胺、普罗帕酮和索他洛尔：无器质性心脏病B受体阻滞剂：交感性房颤IIa类如一种抗心律失常药物无效，可用另一种药物为减少非持久性房颤患者入院和心血管危险因素，可用决奈达隆B受体阻滞剂可用于首发房颤的节律控制IIb类双异丙吡胺可用于迷走性房颤III类不推荐决奈达隆用于NYHAIII-IV级或近期不稳定的NYHAII级AF患者不推荐抗心律失常药物用于窦房结或房室结功能障碍患者，除非已有永久性起搏器四、维持窦性心律第64页,共152页，2024年2月25日，星期天维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mgtid心衰同用QT延长药QT>500ms无氟卡胺氟卡胺XL100-200mgtid200mgqdCCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mgtid225-425mgbid冠心病、LVEF↓传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mgbidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr<50mg/mlQT>500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT>500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mgbidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr<30mg/ml，洋地黄减量QT>500ms房颤时，10-12bpm第65页,共152页，2024年2月25日，星期天维持窦律第66页,共152页，2024年2月25日，星期天上游治疗第67页,共152页，2024年2月25日，星期天上游治疗上游治疗：1.定义通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEIARB他汀类降脂药Ω3多不饱和脂肪酸第68页,共152页，2024年2月25日，星期天上游治疗上游治疗：AF的一级预防IIa类ACEI和ARB：心衰患者房颤的预防ACEI和ARB：高血压，特别有左室肥大患者房颤的预防他汀类：CABG或PCI患者房颤的预防IIb类他汀类可用于基础心脏病特别是心衰患者新发房颤的预防III类不推荐将ACEI、ARB、他汀类作为无心血管疾病患者的一级预防第69页,共152页，2024年2月25日，星期天上游治疗上游治疗：AF的二级预防IIb类ACEI、ARB：复发AF并应用抗心律失常药物的患者ACEI、ARB：预防阵发性AF反复发作无器质性心脏病持续性AF电复律时，并有其他病因（如：高血压）需治疗时第70页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤治疗流程图第71页,共152页，2024年2月25日，星期天第72页,共152页，2024年2月25日，星期天第73页,共152页，2024年2月25日，星期天第74页,共152页，2024年2月25日，星期天第75页,共152页，2024年2月25日，星期天第76页,共152页，2024年2月25日，星期天第77页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤心电现象第78页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤时的心室率房颤波可经多条通道下传A：向后界嵴B：向前房室结房颤时心室率的快慢：当房率慢时伴心室率快当房率快时伴心室率慢（隐匿性传导结果）界脊房室结右前斜位房颤总述第79页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤与二联律法则第80页,共152页，2024年2月25日，星期天

1955年心电学大师

Langendorf

提出了二联律法则：长的心电周期后→引发早搏（折返或自律性）→早搏的代偿期长→引发下一个早搏→形成房性、室性、结性二联律。提示：心率缓慢易引起早搏（房性或室性）

房颤与二联律法则第81页,共152页，2024年2月25日，星期天PP间期变长原发性房早继发性房早房颤与二联律法则第82页,共152页，2024年2月25日，星期天二联律法则引发房颤房颤与二联律法则第83页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤与长短周期现象第84页,共152页，2024年2月25日，星期天

房颤与长短周期现象较长心动周期后的早搏易引起快速性房性心律失常。提示：长的心动周期引起下一个周期不应期延长及离散，形成不稳定的环境，又易引起早搏触发。

第85页,共152页，2024年2月25日，星期天长短周期现象折返易于产生颤动阈值降低早搏心动过速心肌不应期延长邻近组织传导、不应期差别增加长短周期现象诱发心动过速机制房颤与长短周期现象第86页,共152页，2024年2月25日，星期天心房水平的长短周期现象：长短房颤与长短周期现象第87页,共152页，2024年2月25日，星期天C、D图为自发性长短周期现象诱发房扑，A、B图为食道心房刺激引起长短周期现象诱发房扑。自发诱发房颤与长短周期现象第88页,共152页，2024年2月25日，星期天Rosenfeld对房颤患者长短周期现象诱发室颤的试验研究中，仅采用了短联律间期的心室S2刺激，需要随机遇到前一个长RR周期组成长短周期，显然诱发率低310msS2310msS2长短周期现象第89页,共152页，2024年2月25日，星期天长短引发室颤的心室长短周期现象长短周期现象1、常引起多型性、尖端扭转性室速及室颤2、猝死发生时，50%以上存在长短周期现象3、运动及应激引发的室速与此有关4、超速心室起搏可预防长短周期现象长短周期现象第90页,共152页，2024年2月25日，星期天患者男，23岁，桂林医学院学生，反复晕厥，经心电图证实：长短周期现象诱发多型性室速长短长短周期现象第91页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤心室律的绝对不等，天然具备了形成心室（RR间期）长短周期现象的基础，使房颤成为室颤、猝死的重要原因长短长短周期现象第92页,共152页，2024年2月25日，星期天心房水平的长短周期现象：1、相当比例的房速、房扑、房颤与此相关。2、迷走性房颤与此相关。3、病窦慢快型与此相关。4、心房超速起搏可预防心房水平的长短周期现象，进而预防房颤。房颤与长短周期现象第93页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤的脉搏短绌第94页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动

P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联TPP第95页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动

P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联第96页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联4.用一个心电周期考虑电机械活动

P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联第97页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期收缩期心脏的电与机械耦联第98页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发机械活动本图以RR为一个心电周期，T波结束的虚线与第二心音一致（S2）

QRS波起始后50ms心室机械活动（收缩），心腔变小，压力变高，使房室瓣关闭，并冲开主动脉瓣，开始射血，进入收缩期心脏的电与机械耦联收缩期第99页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩后心室开始舒张，心室腔变大，压力下降，当室内压力降至低于心房平均压时，血流从压力高的心房冲开二尖瓣，充盈左室，整个舒张期均如此。心脏的电与机械耦联收缩期舒张期第100页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动舒张期用超声探头对准二尖瓣观察二尖瓣血流时，可以看到两个左室充盈的波峰（E、A峰）

E峰与A峰是二尖瓣开放，血流从左房流向左室形成的，是有效的舒张期因此，QT间期是心室的不应期，相当于机械活动的收缩期收缩期舒张期QT间期心脏的电与机械耦联第101页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期通过右图将电与机械活动紧密联系一起时，可解决很多临床问题，例如：比较联律间期长的室早与联律间期短的室早的血流动力学的不同，则一目了然。收缩期舒张期心脏的电与机械耦联第102页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AA室早：联律间期长，落入舒张期，称为舒张期室早，其触发的收缩时已有舒张期的回流血，可向主动脉有效射血。心脏的电与机械耦联舒张期室早第103页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同心脏的电与机械耦联收缩期室早第104页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期AB心脏的电与机械耦联第105页,共152页，2024年2月25日，星期天一、电－机械耦联（四）用一个心电周期考虑电机械活动收缩期舒张期BB室早：收缩期室早，心室刚收缩完，尚无充盈，故不能向主动脉有效射血，主动脉压下降，有激活交感的作用。因此，室早的期前指数不同，对于血流动力学的影响不同心脏的电与机械耦联收缩期室早第106页,共152页，2024年2月25日，星期天心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早第107页,共152页，2024年2月25日，星期天心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早第108页,共152页，2024年2月25日，星期天心脏的电与机械耦联心电图动脉压力图室早？第109页,共152页，2024年2月25日，星期天短R-R间期稳定心室率的VRS功能很多房颤患者心室率快而不整齐第110页,共152页，2024年2月25日，星期天2.房颤损害心功能机制的新认识房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。第111页,共152页，2024年2月25日，星期天2.房颤损害心功能机制的新认识房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。400第112页,共152页，2024年2月25日，星期天2.房颤损害心功能机制的新认识房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。400400第113页,共152页，2024年2月25日，星期天四、室早类代偿间期在治疗中的作用2.房颤损害心功能机制的新认识房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。400400脉搏短绌第114页,共152页，2024年2月25日，星期天2.房颤损害心功能机制的新认识房颤时，RR间期的绝对不整，尤其伴有心室率快时，快而短的RR间期能更进一步损害心功能，即收缩和舒张都严重受损。第115页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤时室早类代偿间期第116页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤时室早类代偿间期一、定义：

是指RR间期绝对不等的房颤心律中，出现一次室早后，室早距下一个QRS波之间的间期长而固定，这种心电现象称为“房颤室早类代偿间期”

室早第117页,共152页，2024年2月25日，星期天一、定义：

是指RR间期绝对不等的房颤心律中，出现一次室早后，室早距下一个QRS波之间的间期长而固定，这种心电现象称为“房颤室早类代偿间期”

室早房颤时室早类代偿间期第118页,共152页，2024年2月25日，星期天心房颤动时，RR间期的绝对不整，是穿透性和非穿透性的ｆ波互相干扰的结果。

穿透性非穿透性二、机制：房颤时室早类代偿间期第119页,共152页，2024年2月25日，星期天二、机制：

RR间期绝对不等的房颤心律中，出现一次室早后，室早距下一个QRS波之间的间期长而固定，称为“房颤室早类代偿间期”房颤时室早类代偿间期第120页,共152页，2024年2月25日，星期天类代偿间期是在原来f波互相干扰的前提下，又增加了室早逆向房室传导的结果，并对f波的穿透性传导引起QRS波产生了干扰作用的结果。一句话，室早在房颤时的类代偿间期相对长而固定，是三个主要因素产生干扰的结果。穿透性非穿透性二、机制：房颤时室早类代偿间期第121页,共152页，2024年2月25日，星期天类代偿间期是在原来f波互相干扰的前提下，又增加了室早逆向房室传导的结果，并对f波的穿透性传导引起QRS波产生了干扰作用的结果。一句话，室早在房颤时的类代偿间期相对长而固定，是三个主要因素产生干扰的结果。穿透性非穿透性②①③二、机制：房颤时室早类代偿间期第122页,共152页，2024年2月25日，星期天

鉴别项目房颤伴室早房颤伴室内差传RR间期①宽QRS波前的RR间期②宽QRS波的联律间期③宽QRS波后的类代偿间期不一定长短而固定长大多长（比其它的RR间期）短而不固定不延长QRS形态(V1导联)①起始向量r波②QRS波双相③QRS波三相④QRS波形态多变极少见（5%）92%较少见少见（除非多源性）较常见（>50%）较少见多见（70%）多见，常有不同程度变异其他①整体心室率②洋地黄服用较慢足或过量较快没有用或不足电轴无人区电轴仅见于室早不可能房颤时室早与差传的鉴别三、临床意义：1.鉴别房颤时宽QRS波群是室早还是差传的标准之一房颤时室早类代偿间期第123页,共152页，2024年2月25日，星期天

鉴别项目房颤伴室早房颤伴室内差传RR间期①宽QRS波前的RR间期②宽QRS波的联律间期③宽QRS波后的类代偿间期不一定长短而固定长大多长（比其它的RR间期）短而不固定不延长QRS形态(V1导联)①起始向量r波②QRS波双相③QRS波三相④QRS波形态多变极少见（5%）92%较少见少见（除非多源性）较常见（>50%）较少见多见（70%）多见，常有不同程度变异其他①整体心室率②洋地黄服用较慢足或过量较快没有用或不足电轴无人区电轴仅见于室早不可能房颤时室早与差传的鉴别三、临床意义：1.鉴别房颤时宽QRS波群是室早还是差传的标准之一房颤时室早类代偿间期第124页,共152页，2024年2月25日，星期天短R-R间期很多房颤患者心室率快而不整齐三、临床意义2.增加心室起搏：稳定心室率（使快而不齐的房颤率变为慢而整齐）房颤时室早类代偿间期第125页,共152页，2024年2月25日，星期天很多房颤患者心室率快而不整齐三、临床意义2.增加心室起搏：稳定心室率（使快而不齐的房颤率变为慢而整齐）房颤时室早类代偿间期第126页,共152页，2024年2月25日，星期天心室率稳定程序（VRS）自动调控达到房颤时心室率平滑激活：监测到房性快速性心律失常时,VRS被激活反应：每次感知到自身心室率时,提高心室起搏频率2min-1失活：当监测到房性快速性心律失常结束后(6个生理性心房感知后),VRS被抑制三、临床意义2.增加心室起搏：稳定心室率（使快而不齐的房颤率变为慢而整齐）房颤时室早类代偿间期第127页,共152页，2024年2月25日，星期天心室起搏比例增高明显减少短R-R间期三、临床意义2.增加心室起搏：稳定心室率（使快而不齐的房颤率变为慢而整齐）房颤时室早类代偿间期第128页,共152页，2024年2月25日，星期天R-R间期(msec)VRP治疗后短R-R间期明显减少，平均频率几乎不受影响三、临床意义2.增加心室起搏：稳定心室率（使快而不齐的房颤率变为慢而整齐）房颤时室早类代偿间期第129页,共152页，2024年2月25日，星期天起搏治疗后，减少了长、短RR间期的发生率，心室率更稳定，对患者心功能的提高有直接作用房颤时室早类代偿间期第130页,共152页，2024年2月25日，星期天三、临床意义2.增加心室起搏：稳定心室率（使快而不齐的房颤率变为慢而整齐）房颤时室早类代偿间期第131页,共152页，2024年2月25日，星期天房颤发作时稳定心室率动态适应逸搏间期缓慢降低心率RateTimeUnderlyingatrialrateSinusbeatPhysiologicalbandAtrialtachyarrhythmiaPacedventricularbeatUnderlyingventricularrateConductedventricularbeatVRS关闭VRS开启心室率稳定程序（VRS）自动调控达到房颤时心室率平滑心室率慢而稳定房颤时室早类代偿间期第132页,共152页，2024年2月25日，星期天第133页,共152页，2024年2月25日，星期天小结房颤的分类房颤发生的趋势房颤治疗目标及策略的转变房颤的抗凝治疗房颤的律率治疗房颤的上游治疗房颤的心电现象第134页,共152页，2024年2月25日，星期天国际研究稳心颗粒最新成果第135页,共152页，2024年2月25日，星期天题目：步长稳心颗粒抗心律失常作用及安全性

发表杂志：Wangetal:Pharmacology&Therapeutics2008;inpress;

结果：延长心肌有效不