前哨淋巴结活检的现状

关于前哨淋巴结活检的现状第2页,共52页，2024年2月25日，星期天墨尔本肿瘤中心第3页,共52页，2024年2月25日，星期天乳腺癌腋窝淋巴结清扫对于cN1患者的意义获得预后信息控制局部/区域复发提高生存率对于cN0患者的意义为全身性治疗方案的制订提供指导意见并发症发生率较高第4页,共52页，2024年2月25日，星期天前哨淋巴结活检评价cN0患者腋窝淋巴结情况的替代方法通常情况下较为有效通常情况下较为准确可减少并发症的发生第5页,共52页，2024年2月25日，星期天前哨淋巴结活检–目前存在的问题是否任何cN0患者均需接受腋窝淋巴结清扫?微转移病灶以及孤立的肿瘤细胞非腋窝前哨淋巴结是否重要?前哨淋巴结活检阳性的患者是否需要接受腋窝淋巴结清扫?第6页,共52页，2024年2月25日，星期天前哨淋巴结–定义1)蓝染的淋巴结2)核素浓集度高的结节3)可触及的淋巴结第7页,共52页，2024年2月25日，星期天前哨淋巴结活检–有效性

病例数前哨淋巴结检出率假阴性率(前哨淋巴结-/腋窝淋巴结+)

准确率(结果准确的病例数/总病例数)805996%7%97%第8页,共52页，2024年2月25日，星期天假阴性率研究名称假阴性率前哨淋巴结数量Milan8.8%-8/91不详Almanac6.7%-263/282有10%的检出1个SN；有1.1%的检出>3个SNNSABPB329.8%-75/766有17.7%的检出1个SN,有~3%检出>3个SNSNAC5.5%-8/145不详Veronesi,LancetOncol,2006Goyal,BreastCaTreatRes2006Krag,LancetOncol2007Gill,AnnalsofSurgOnc,2009第9页,共52页，2024年2月25日，星期天双重定位技术第10页,共52页，2024年2月25日，星期天NSABPB-32研究

–假阴性率前哨淋巴结检出数量患者例数假阴性率1209(27%)17.7%2210(27%)10%3173(23%)6.9%473(10%)5.5%>5101(13%)1%第11页,共52页，2024年2月25日，星期天并发症发生率的比较(ALMANAC研究)并发症SLNB(术后12个月)ALND(术后12个月)p肿胀(主观感觉)5%13%<0.001肿胀(客观检测)1.0221.028无差异感觉缺失(主观感觉)11%31%<0.001感觉缺失(客观检测)9%31%<0.001第12页,共52页，2024年2月25日，星期天局部/区域并发症发生率

腋网症候群疼痛,僵硬,细小的淋巴管沿上臂的内侧从腋窝延伸至前臂。750例接受ALND的患者中发生率为6%，在接受SLNB的患者中也可出现术后1-8周出现,可自愈,无需治疗第13页,共52页，2024年2月25日，星期天新辅助化疗与SLN对于接受新辅助化疗的患者,何时接受前哨淋巴结活检是目前面临的主要问题对于肿瘤体积较大并且接受新辅助化疗的患者，难度更小第14页,共52页，2024年2月25日，星期天新辅助化疗与SLN

化疗前SLNvs化疗后SLN(对于cN0患者)MDACC1994-2007T1-3,cN0n=3746前哨淋巴结检出率前哨淋巴结假阴性率化疗前行前SLNn=317198.7%4.2%(23/542)化疗后SLNn=57597.4%(p=0.017)5.9%(5/84)(p=0.48)第15页,共52页，2024年2月25日，星期天新辅助化疗与SLN

化疗后SLN(对于pN1患者)56例行腋窝细针穿刺的T1-4患者接受新辅助化疗后,再接受前哨淋巴结活检+腋窝淋巴结清扫16(29%)例患者经治疗后达到病理学完全缓解

，“不必要的腋窝淋巴结清扫”但是10例患者前哨淋巴结活检结果为假阴性,假阴性率=25%(10/40)ALND+ALND-SLN+22(TP)8(TP)SLN-10(FN)16第16页,共52页，2024年2月25日，星期天新辅助化疗与前哨淋巴结活检

(个人意见)应对肿瘤体积较大的患者采用新辅助化疗肿瘤体积较大的患者淋巴结转移率高腋窝淋巴结转移情况是判断预后的最佳依据一般情况下建议采用腋窝淋巴结清扫第17页,共52页，2024年2月25日，星期天对cN0患者行腋窝淋巴结清扫不需要?很有可能出现淋巴结转移?肿瘤体积大，分级较高多病灶广泛的淋巴管浸润在新辅助化疗之后行清扫术?第18页,共52页，2024年2月25日，星期天微转移病灶及孤立的肿瘤细胞微转移病灶-<2mm孤立的肿瘤细胞-<0.2mm

第19页,共52页，2024年2月25日，星期天微转移病灶对于预后的意义?对于控制局部复发的意义?治疗原则?微转移病灶的淋巴结是阳性还是阴性呢?第20页,共52页，2024年2月25日，星期天预后-MSKCC研究368名患者,1976年-1978年间全乳切除+腋窝淋巴结清扫,淋巴结无转移,未接受全身治疗所有的病例都做了腋窝淋巴结病理切片的HE和免疫组化23%(83/368)的患者病理切片结果提示存在淋巴结转移40%(33/83)免疫组化染色证实为淋巴结转移60%(50/83)HE染色证实为淋巴结转移71%的患者存在单一淋巴结的转移第21页,共52页，2024年2月25日，星期天MSKCC研究TanLKet.al.JCO2008;26:1803-9第22页,共52页，2024年2月25日，星期天治疗原则–MIRROR研究在荷兰进行的一项人群调查研究患者分为3组2006年以前行前哨淋巴结活检、存在孤立肿瘤细胞或微转移病灶并接受Tx辅助治疗的患者2006年以前行前哨淋巴结活检、存在孤立肿瘤细胞或微转移病灶未接受Tx辅助治疗的患者2000-2001年间前哨淋巴结活检阴性，未行Tx辅助治疗的患者肿瘤情况尚可<1cm,或1-3cm以及非Grade3的肿瘤多数情况下为ER阳性,Grade1或2,<2cmDeBoeretal,NEJM2009:361:653-663第23页,共52页，2024年2月25日，星期天MIRROR研究Tx辅助治疗在存在微转移病灶患者中的作用?淋巴结转移(+)但未接受Tx辅助治疗VS淋巴结转移(+)接受Tx辅助治疗76.5%vs86.2%(p<0.001)5年无病生存率与存在微转移病灶或孤立肿瘤细胞的患者情况较相似经校正后Tx辅助治疗的HR为~0.57DeBoeretal,NEJM2009:361:653-663第24页,共52页，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0010研究研究设计:WE/SLNB+骨髓穿刺.HE染色(-)免疫组化染色可见前哨淋巴结中央有细胞角蛋白结果:5,210名符合入组条件的患者HE(+) -1,215名患者(24.0%)免疫组化(+) -349名患者(10.0%)骨髓穿刺(+) -104/3,413(3.0%)患者接受该检查第25页,共52页，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0010研究:总体生存率HE染色-&免疫组化+HE染色-&免疫组化-HE染色+根据前哨淋巴结情况得出的5年生存率96%96%93%前哨淋巴结HE染色结果为阴性的患者总体生存率单因素分析多因素分析*

危害比(95%置信区间)P值危害比(95%置信区间)P值前哨淋巴结免疫组化-前哨淋巴结免疫组化+1.00(ref)1.92(0.63,1.33)0.651.00(ref)0.86(0.44,1.68)0.66骨髓免疫组化-骨髓免疫组化+1.00(ref)1.90(1.13,3.20)0.0161.00(ref)1.82(0.78,4.23)0.16CoteRetal.ProcASCO2010;AbstractCRA504.第26页,共52页，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0010研究:结论IHC检测到SN转移并不能影响患者的总体生存率CoteRetal.ProcASCO2010;AbstractCRA504.第27页,共52页，2024年2月25日，星期天对于微转移病灶的相关总结提示一个更差的现病史对辅助化疗敏感在cN0患者中，前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫的现状及未来地位如何?第28页,共52页，2024年2月25日，星期天淋巴结的评估与预后在局限性乳腺癌患者中，腋窝淋巴结情况对于判断预后非常重要肿瘤分级情况、受体情况、her2情况对预后也是非常重要的基因组的检测可取而代之第29页,共52页，2024年2月25日，星期天基因表达谱检测了石蜡包埋组织中的21个基因他莫昔芬+/-化疗的研究证实了相关数据结果在美国已广泛应用在澳大利亚已有应用，但应用不广泛第30页,共52页，2024年2月25日，星期天31远处复发率随着淋巴结转移数目的增多而增高01020304050607080901009年远处复发率(%)

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50复发评分淋巴结无转移1-3个转移淋巴结转移淋巴结超过4个95%置信区间平均值DowsettM,etal.SABCS2008;abstract53.第31页,共52页，2024年2月25日，星期天根据淋巴结情况决定治疗方案?所有ER/PR(-)-化疗所有her2(+)

-化疗+赫赛汀所有ER/PR(+)

-内分泌治疗淋巴结转移(+)

-更强的化疗方案?淋巴结转移(+)ER/PR(+)

-化疗+Tx内分泌治疗?第32页,共52页，2024年2月25日，星期天病例160岁,ECOG0筛查时诊断为乳腺癌，接受WE和SLNBIDC:15mm,Grade2,ER80%3+,PR5%3+HE染色及免疫组化均提示前哨淋巴结无转移建议采用他莫昔芬内分泌治疗及放疗第33页,共52页，2024年2月25日，星期天病例253岁,ECOG0左侧乳腺癌，有症状,接受WE和SLNB30mm,Grade2ER40%弱阳性,PR80%强阳性,her2阴性¼的前哨淋巴结存在4.5mm的微转移病灶建议先采用化疗再行他莫昔芬内分泌治疗第34页,共52页，2024年2月25日，星期天非前哨淋巴结转移腋窝复发的来源是否需要切除第35页,共52页，2024年2月25日，星期天局部/区域复发与生存率的关系ClarkeM.Lancet2005;366:2087-2106第36页,共52页，2024年2月25日，星期天对生存率的影响–

局部/区域复发率>10%第37页,共52页，2024年2月25日，星期天对生存率的影响–

局部/区域复发率＜10%第38页,共52页，2024年2月25日，星期天非前哨淋巴结转移的预测列线图根据一系列研究得出识别并衡量影响结果的因素NSN列线图预估非前哨淋巴结转移灶残留的可能性提高预测的准确性未说明该采取哪些措施第39页,共52页，2024年2月25日，星期天/nomogramsVanZeeKJ.AnnSurgOncol2003;10:1140-51第40页,共52页，2024年2月25日，星期天腋窝手术控制区域复发腋窝残留病灶多长时间后会导致复发?前哨淋巴结区域肿瘤复发率比想象中的要低第41页,共52页，2024年2月25日，星期天Milan研究–腋窝肿瘤复发情况VeronesiUet.al.LancetOncol2006;7:983-90生存率无差异(随访时间：79个月)在167例前哨淋巴结阴性、未行腋窝淋巴结清扫的患者中,预计有6人出现局部复发，但实际仅1人复发。第42页,共52页，2024年2月25日，星期天MIRROR研究–腋窝肿瘤复发情况pN0(i-)腋窝淋巴结清扫1131.91.00pN0(i-)前哨淋巴结活检7222.21.07(0.23-4.94)pN0(i+)腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗4591.11.00pN0(i+)前哨淋巴结活检3401.72.14(0.57-7.96)pN1mi腋窝淋巴结清扫或腋窝放疗8281.21.00pN1mi前哨淋巴结活检1306.24.45(1.46-13.54)*AST,年龄,肿瘤大小,肿瘤分级,激素受体情况已经过校正病例数AR(%)危害比(95%置信区间)V.C.Tjan-HeijnenetalJClinOncol27:18s,2009(suppl;abstrCRA506)第43页,共52页，2024年2月25日，星期天GiulianoAE.AnnSurg2010;252:426-433GiulianoAE.JAMA2011;305:569-575第44页,共52页，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0011研究:简介研究设计:cN0患者，HE染色提示1-2个前哨淋巴结阳性腋窝淋巴结清扫vs腋窝未接受进一步治疗所有患者接受全身放疗及全身辅助治疗主要研究结果:总体生存率,无病生存率以及肿瘤局部控制情况GiulianoAEetal.ProcASCO2010;AbstractCRA506.第45页,共52页，2024年2月25日，星期天ACOSOGZ0011研究:结果仅行前哨淋巴结活检(n=436)腋窝淋巴结清扫

(n=420)P值局部区域复发率1

局部(乳腺)

区域(腋窝,锁骨下)

总复发率1.8%0.9%2.8%3.6%0.5%4.1%0.11

5年总生存率292.5%91.8%0.255年无病生存率283.9%82.2%0.141平均随访时间