周围血管和淋巴管疾病

关于周围血管和淋巴管疾病病理改变狭窄闭塞扩张破裂静脉瓣膜关闭不全第2页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现1疼痛2浮肿3感觉异常4皮肤温度的改变5色泽的改变6形态改变7肿块8营养性改变第3页,共95页，2024年2月25日，星期天疼痛1、间歇性：活动：间歇性跛行体位：动脉（抬高），静脉温度：

2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性静脉性静息痛：早期，后期炎症及缺血坏死性静息痛第4页,共95页，2024年2月25日，星期天肿胀1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音3、淋巴性：象皮肿第5页,共95页，2024年2月25日，星期天感觉异常1、沉重：A，V2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行

V：肿胀，皮肤感觉减退第6页,共95页，2024年2月25日，星期天皮温改变与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带1动脉疾病：1）闭塞性疾病

2）扩张性疾病2静脉性疾病3动静脉瘘第7页,共95页，2024年2月25日，星期天色泽改变1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死3、运动性色泽改变：动脉供血不足4、体位性色泽改变第8页,共95页，2024年2月25日，星期天形态改变1、动脉形态改变：①搏动减弱或消失②杂音③形态和质地：粥样硬化，动脉呈屈曲状，增硬和结节2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连第9页,共95页，2024年2月25日，星期天肿块1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤第10页,共95页，2024年2月25日，星期天营养性改变1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽3、肢体增长变粗：先天性AVF第11页,共95页，2024年2月25日，星期天周围血管损伤病因：①直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫②间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤病理：①血管连续性破坏②血管壁损伤③热力造成的血管损伤④继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF第12页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现和诊断表现：①确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿②拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克③静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿辅助检查：①无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形—近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波—近端AVF②血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围③术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围第13页,共95页，2024年2月25日，星期天治疗1、急救止血：创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血2、手术处理：⑴止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓⑵处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：①侧壁缝合术②补片移植术③端端吻合术④血管移植术第14页,共95页，2024年2月25日，星期天术后观察及处理彩超定期检测：通畅否、狭窄、阻塞，若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR↑提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压抗生素换药第15页,共95页，2024年2月25日，星期天血栓闭塞性脉管炎Buerger’s病（Thromboangiitisobliterans,TAO)第16页,共95页，2024年2月25日，星期天病因1、吸烟2、寒冷3、潮湿4、外科、损伤、感染5、男性激素紊乱6、遗传因素7、自身免疫功能紊乱8、高凝状态第17页,共95页，2024年2月25日，星期天病理①起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展②病变呈节段性③活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变第18页,共95页，2024年2月25日，星期天第19页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现①皮温降低②皮色苍白，发绀③感觉异常④疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛⑤组织营养障碍改变⑥动脉搏动弱或消失⑦游走性浅静脉炎⑧干性坏疽、溃疡、湿性坏疽第20页,共95页，2024年2月25日，星期天分期第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞）第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐第21页,共95页，2024年2月25日，星期天诊断要点

男性青壮年大量吸烟居住潮湿寒冷处上述临床表现无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素第22页,共95页，2024年2月25日，星期天第23页,共95页，2024年2月25日，星期天第24页,共95页，2024年2月25日，星期天辅助检查1、一般检查：①跛行距离和跛行时间②皮温测定③肢体抬高试验（Buerger试验）④解张试验2、特殊检查：①电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降速度减慢②超声多普勒检查：~听诊器，~血流仪，彩超

(Duplex)③动脉造影第25页,共95页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断1、动脉粥样硬化闭塞症：>45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR↑，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高第26页,共95页，2024年2月25日，星期天处理原则

解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂2、药物：①中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液②低右③血管扩张药：罂粟碱，α受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等④PGE1，MgSO4⑤营养支持3、针刺：体针，耳针4、高压氧治疗5、抗生素第27页,共95页，2024年2月25日，星期天手术治疗1.腰交感神经节切除术腰交感神经节切除后，能使手术侧下肢血管张力缓解，血管扩张，促进侧支循环的建立。手术需切除2～4腰交感神经节和神经链。2.动脉血栓内膜剥除术

3.动脉旁路移植术4大网膜移植术第28页,共95页，2024年2月25日，星期天3.动脉旁路移植术适应征与血栓内膜剥除术相同。应用自体大隐静脉或人工血管，在闭塞动脉的近、远端，行旁路移植（图2-117），使动脉血流经移植的血管，供给远端肢体。移植材料，以自体大隐静脉最好。

图2-117动脉旁路移植

第29页,共95页，2024年2月25日，星期天

第30页,共95页，2024年2月25日，星期天图2-118

第31页,共95页，2024年2月25日，星期天手术治疗5.肢体静脉动脉化适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。手术将动脉血流引入静脉，利用静脉系统作为向远端肢体灌注动脉血流的通道。分浅静脉型、高位深静脉型和低位深静脉型三种手术类型。6.截肢术第32页,共95页，2024年2月25日，星期天坏疽处理：1、干性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清创截（趾、指）肢术疼痛处理：慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1%Procain1000mliv/dropqd.连续硬膜外阻滞：镇痛泵第33页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉硬化性闭塞症Arteriosclerosisobliterans,ASO第34页,共95页，2024年2月25日，星期天病因和病理发病机制1内膜损伤及平滑肌细胞增生2血流对内膜的损伤3动脉壁的脂代谢紊乱，脂质沉积第35页,共95页，2024年2月25日，星期天合成功能前列腺环素(prostacyclin,PGI2)一氧化氮(NO)二磷酸腺苷酶(ADPas)组织壁纤溶酶原活化因子(tissue-typeplasminogenactivator,tPA)蛋白S(proteinS)Vonwillebrand因子

(VWF),FN血栓素A2(thromboxinTXA2)ADP血小板粘集纤维蛋白降解蛋白C激活Ⅴa、Ⅷa因子降解连接血小板糖蛋白受体(GPIB)与胶原纤维第36页,共95页，2024年2月25日，星期天第37页,共95页，2024年2月25日，星期天

内皮损伤内皮下胶原暴露启动凝血过程活化血小板内源性外源性ⅫⅫa组织因子ⅢⅪⅪaⅨⅨaⅦaⅦⅩⅩa凝血酶原Ⅱ凝血酶原Ⅱa纤维蛋白原Ⅰ纤维蛋白Ⅰa纤维蛋白纤维蛋白降解产物血小板黏附释放颗粒和TXA2形成血小板粘集堆Ⅻa纤溶酶原前活化因子纤溶酶原活化因子纤溶酶原纤溶酶血液凝固,血小板粘集和纤维蛋白溶解过程第38页,共95页，2024年2月25日，星期天病因和病理高危因素1高脂血症2高血压3吸烟4糖尿病5肥胖第39页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化第40页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化第41页,共95页，2024年2月25日，星期天第42页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化第43页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化第44页,共95页，2024年2月25日，星期天第45页,共95页，2024年2月25日，星期天特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄>45岁第46页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿辅助检查：①血脂、ECG、心功能、眼底检查②彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记③X线：钙化④动脉造影⑤MRA、DSA第47页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别

动脉硬化性闭塞症血栓闭塞性脉管炎发病年龄多见于>45岁表壮年多见血栓性浅静脉炎无常见高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病常见常无受累血管大、中动脉中、小动静脉其他部位动脉病变常见无受累动脉钙化可见无动脉造影广泛性不规则狭窄和节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲滑第48页,共95页，2024年2月25日，星期天治疗1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林2、手术治疗：⑴经皮腔内血管成形术（Percutaneoustransluminalangioplasty,PTA)⑵动脉内膜剥脱术⑶旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉第49页,共95页，2024年2月25日，星期天动脉栓塞

Arterialembolism概念动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现第50页,共95页，2024年2月25日，星期天病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管来源：①心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜②血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落③医源性：折断导管病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，6~12h

组织坏死第51页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现：5“P”：疼痛(pain),感觉异常（paresthesia),麻痹(paralysis),无脉(pulselessness)和苍白(pallor),全身影响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭检查和诊断：病因+症状→诊断+检查→定位诊断①皮温：变温带②超声多普勒（彩超）③动脉造影④ECG，心脏X线，生化和酶学检查第52页,共95页，2024年2月25日，星期天治疗:

原则上定位诊断明确,积极手术治疗1、非手术治疗：适应征：①小动脉栓塞②全身情况严重③肢体已出现明显坏死方法：抗凝，纤溶，扩血管药物2、手术疗法①切开动脉直接取栓②Fogarty球囊导管取栓术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术第53页,共95页，2024年2月25日，星期天静脉疾病下肢静脉倒流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病第54页,共95页，2024年2月25日，星期天解剖

胫前股深深胫后腘股浅股总腓下肢静脉浅小隐大隐：腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧交通支第55页,共95页，2024年2月25日，星期天下肢静脉血液回流因素1、心脏搏动的唧筒作用2、呼吸时胸腔内负压3、下肢肌肉收缩作用4、静脉瓣膜单向开放作用第56页,共95页，2024年2月25日，星期天单纯性下肢静脉曲张Simplelowerextremityvaricoseveins第57页,共95页，2024年2月25日，星期天病因：

静脉壁软弱，瓣膜缺陷，浅静脉内压力增高病理：

“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显第58页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现：1、下肢沉重、酸胀2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显3、色素沉着，湿疹样改变4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛5、恶变第59页,共95页，2024年2月25日，星期天第60页,共95页，2024年2月25日，星期天第61页,共95页，2024年2月25日，星期天第62页,共95页，2024年2月25日，星期天第63页,共95页，2024年2月25日，星期天第64页,共95页，2024年2月25日，星期天辅助检查：1、Perthes试验：深静脉通畅试验2、Trendelenburg试验：了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验4、超声多普勒：Duplex（彩超）5、容积描记6、下肢静脉压测定7、静脉造影：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影第65页,共95页，2024年2月25日，星期天第66页,共95页，2024年2月25日，星期天第67页,共95页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断：①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：测压，下肢静脉造影②下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影③AVF：皮温，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗第68页,共95页，2024年2月25日，星期天治疗：1、穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢避免久站，适应于：症状轻，妊娠期间，耐受力差者2、硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发3、大隐静脉高位结扎并抽剥术4、新进展：激光，透镜下旋切第69页,共95页，2024年2月25日，星期天第70页,共95页，2024年2月25日，星期天第71页,共95页，2024年2月25日，星期天第72页,共95页，2024年2月25日，星期天并发症的治疗：1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术2、小腿慢性溃疡：抬高，换药，抗生素，手术，植皮3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢第73页,共95页，2024年2月25日，星期天深静脉血栓形成

Deepvenousthrombosis

指深静脉内血液发生不正常凝结，好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。第74页,共95页，2024年2月25日，星期天病因：

1946年Virchow提出1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤病理：白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通第75页,共95页，2024年2月25日，星期天第76页,共95页，2024年2月25日，星期天第77页,共95页，2024年2月25日，星期天第78页,共95页，2024年2月25日，星期天第79页,共95页，2024年2月25日，星期天临床表现：1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛2、上、下腔静脉血栓形成：上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征3、下肢深静脉血栓形成：①中央型：髂-股V，起病急，发热，压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张，股白肿，股青肿。②周围型：股静脉以下，症状轻微，仅小腿部疼痛，压痛及轻度肿胀，Homans,Neuhof征+③混合型：全下肢第80页,共95页，2024年2月25日，星期天第81页,共95页，2024年2月25日，星期天第82页,共95页，2024年2月25日，星期天第83页,共95页，2024年2月25日，星期天分型：①闭塞型②部分再通型③再通型④再发型检查和诊断：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张1、静脉最大流出率测定：彩超，压力袖阻断静