下腰痛的评估及治疗

关于下腰痛的评估及治疗概念下腰痛（lowbackPain，LBP）是一组以下背、腰骶、臀部疼痛为主要症状的综合征，临床上包括腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症、腰椎退型性关节炎等病症。大约70％的人一生中至少要经历一次腰痛。我国下腰痛的患病率为11.5％发达国家下腰痛的患病率也仅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治疗费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的1.7％。该病具有病因复杂、症状多样、治疗周期长、复发率高等特点，复发率高达85％。第2页,共53页，2024年2月25日，星期天分类美英政府相继颁布的LBP联邦指南把LBP分为：①潜在的严重的脊柱疾患：脊柱肿瘤，感染，骨折或马尾综合征等“红牌”性LBP②坐骨神经痛：腰痛伴有下肢症状，提示有神经根受累的LBP③非特异性下腰痛(nonspecificlowbackpain,NLBP)：始发于腰部的症状，既没有神经根受累也没有严重的潜在疾患的LBP第3页,共53页，2024年2月25日，星期天分类特异性下腰痛非特异性下腰痛机械性下腰痛腰椎间盘突出症腰椎滑脱症腰椎管狭窄症腰椎退型性关节炎第4页,共53页，2024年2月25日，星期天诊断无特定的诊断标准诊断程序病史体格检查影像学其他实验室检查第5页,共53页，2024年2月25日，星期天问题的提出影像学与临床症状的不同步？同样方法治疗同种疾病疗效的不确定性？第6页,共53页，2024年2月25日，星期天二、病因病理----生物力学平衡失调学说静力平衡椎体、附件、椎间盘和相连韧带构成脊柱的内平衡系统

动力平衡脊柱周围肌肉的调节与控制是脊柱保持稳定的外平衡系统

第7页,共53页，2024年2月25日，星期天二、病理分期软组织退变期骨关节退变期脊柱失稳期脊柱再稳定期第8页,共53页，2024年2月25日，星期天骨骼肌退变骨骼肌体积25-50岁，以每10年4%的速度递减。50岁以上，以每10年10%的速度递减。60-70岁时骨骼肌体积将减少20-30%。骨骼肌力量50-60岁尚可以维持最大肌力。60-70岁时肌力每年下降15%，绝对力量将降低30-40%。70岁以上，肌力将每年下降30%

。软组织退变期第9页,共53页，2024年2月25日，星期天软组织退变期软组织的退变按解剖学顺序从体表向体内发展，临床症状可有可无，脊柱运动功能是可以完全代偿的。骨骼肌退变韧带、关节囊退变椎间盘退变脊柱可以借助韧带、关节囊、椎间盘的张力很好地完成其运动功能，此时人体可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛，也可以不出现任何临床症状病理改变已经悄然发生，体格检查可以发现肌肉的痉挛、压痛等，影像学检查可以看到肌肉萎缩、韧带钙化、黄韧带肥厚、椎间隙变窄、椎间盘膨出或突出等病理表现第10页,共53页，2024年2月25日，星期天骨关节退变期即使软组织的力量不足以完成脊柱的生理运动，机体仍然可以采取改变生物力线的方式来维持脊柱的平衡关节相对位置改变骨质增生人体同样可以不出现任何临床症状，也可以表现一些肌肉酸痛、关节活动度末端疼痛等症状病理改变已经较重，检查已可发现脊柱生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生等龙层花对100例无任何症状的健康人颈椎X线片进行分析，发现其中46例出现了上述影像学的变化第11页,共53页，2024年2月25日，星期天脊柱失稳期又称失代偿期。人体的代偿机能虽然很强，但毕竟有限，当软组织、骨关节进一步退变，机体无法通过上述方式完成脊柱的生理运动时，即出现了较重的临床症状椎间盘突出压迫关节相对位置改变骨质增生压迫人体表现如神经根、椎动脉、交感神经等一系列症状，检查发现椎旁压痛、扣击痛、放射痛，以及生理曲度改变、棘突偏歪、骨质增生、椎间盘突出等第12页,共53页，2024年2月25日，星期天脊柱再稳定期上述症状和体征可以经过治疗及休息后得到缓解或完全消失，脊柱的生物力线重新得到了平衡。但病理改变不可能完全恢复，甚至逐渐加重，所以到临床可以看到骨桥形成、椎间盘严重突出者并无临床症状。此期患者如果受到轻微外界因素，即可出现脊柱再次失稳。第13页,共53页，2024年2月25日，星期天发展规律软组织退变期骨关节退变期脊柱失稳期脊柱再稳定期第14页,共53页，2024年2月25日，星期天脊柱形态学评定姿势触诊影像学第15页,共53页，2024年2月25日，星期天临床观察：正面/背面第16页,共53页，2024年2月25日，星期天临床观察：侧面第17页,共53页，2024年2月25日，星期天触诊静态触诊棘突横突关节突椎间隙曲度动态触诊棘突横突第18页,共53页，2024年2月25日，星期天影像学评定

X片CTMR第19页,共53页，2024年2月25日，星期天影像学评定X线是最基础的，能观察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨质破坏30—50％才能显示)，和暴露的限制，往往要用其他手段补充。CT对显示骨质病变、椎间盘及其他原因引起椎管狭窄有很大价值。但不能显示硬膜内结构，脊椎总观及大范围检查受到限制。MRI对脊髓、椎间盘及椎骨病变特具优势，能显示所有解剂结构的三维图象。第20页,共53页，2024年2月25日，星期天X线评估站立位片-反映负重时的功能状态腰椎片骨盆片第21页,共53页，2024年2月25日，星期天X片画线测量腰椎正直程度椎体旋转椎体间角度椎间隙骨盆的对称性高低宽窄第22页,共53页，2024年2月25日，星期天X片画线测量腰椎曲度椎体水平位移椎体间角度椎间隙腰骶角第23页,共53页，2024年2月25日，星期天特殊检查步态平衡肌张力耐力肌力关节活动度运动功能评定第24页,共53页，2024年2月25日，星期天屈曲时中指指尖与地面的距离量角器背部活动范围测量脊柱活动测量:腰椎第25页,共53页，2024年2月25日，星期天徒手肌力检查通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来确定所检查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等级的一种检查方法肌力分级6级(0级～5级)3级以下不抗重力3级抗重力3级以上抗阻力肌力评定第26页,共53页，2024年2月25日，星期天背肌力：用拉力计测背肌力拉力指数＝拉力(kg)/体重(kg)×100正常标准：男150～300，女100～150利用器械检查肌力第27页,共53页，2024年2月25日，星期天等速测试评估系统利用器械检查肌力第28页,共53页，2024年2月25日，星期天耐力评定肌肉耐力：肌群持续长时间收缩或重复收缩能力静态耐力动态耐力等速第29页,共53页，2024年2月25日，星期天肌张力评定触诊量表第３腰椎横突骶髂关节臀上皮神经出口第30页,共53页，2024年2月25日，星期天肌张力器械评定生物力学技术筋硬度计神经电生理检查肌电图技术表面肌电图第31页,共53页，2024年2月25日，星期天平衡评定：临床观察Romberg检查法(1851)Romberg’s征闭目直立检查法强化Romberg检查法（1966年Gragbiel）单腿直立：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒两足一前一后：足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒第32页,共53页，2024年2月25日，星期天下腰痛特殊体征腰椎骨盆直腿抬高试验腰部超伸展试验克尼格征鞠躬试验屈颈试验股神经牵拉试验梨状肌试验4字试验骨盆分离挤压试验仰卧挺腹试验跟臀试验第33页,共53页，2024年2月25日，星期天神经功能评定反射感觉肌电图疼痛第34页,共53页，2024年2月25日，星期天反射评定反射定位浅反射提睾反射肛门反射球-海绵体反射L1~2S4~5S4~5

深反射膝（髌腱反射）踝（跟腱反射）L2~4S1~2病理反射

Babinski征髌阵挛踝阵挛锥体束第35页,共53页，2024年2月25日，星期天减退提示神经受压或病变脊神经支配的感觉功能评定第36页,共53页，2024年2月25日，星期天表面肌电图评定表面肌电图(SurfaceEMG)——采用贴于皮肤表面的电极对整块肌肉（1个/数个）中许多的运动单位的整体肌电活动的定量观察。包括在运动时间及运动空间上的综合计算。对肌肉活动的空间和时间上的了解肌力评估肌肉疲劳度评估

第37页,共53页，2024年2月25日，星期天表面肌电图--等速肌力的联合评定第38页,共53页，2024年2月25日，星期天疼痛评定定性量表视觉类比评定（VAS）McGill问卷仪器010VAS尺痛觉压力计第39页,共53页，2024年2月25日，星期天JOA腰痛问卷3分2分1分0分腰痛无偶有轻痛频发静止痛或偶发严重疼痛频发或持续性严重疼痛腿痛或麻无偶有轻度腿痛频发轻度腿痛或偶有严重腿痛频发或持续严重腿痛步行能力正常>500m有痛、麻、肌弱<500m有痛、麻、肌弱<100m有痛、麻、肌弱直腿抬高/正常30~70º<30º感觉障碍/无轻度明显运动障碍/肌力Ⅴ级肌力Ⅳ级0~Ⅲ级卧位转身受限/无轻重站立受限/无轻重洗漱受限/无轻重前倾站立受限/无轻重坐1小时受限/无轻重举物持物受限/无轻重膀胱功能/严重失控（-6）轻度失控（-3）正常第40页,共53页，2024年2月25日，星期天治疗手法牵引微波低周波干扰电功能训练第41页,共53页，2024年2月25日，星期天手法放松类手法滚法、点按、弹拨关节松动术骶髂关节矫正法（根据病情选择应用）改良斜扳法第42页,共53页，2024年2月25日，星期天骶髂关节矫正法旋前旋后旋内旋外第43页,共53页，2024年2月25日，星期天骶髂关节矫正法旋前：前上旋后：后下旋内旋外第44页,共53页，2024年2月25日，星期天骶髂关节矫正法移位方向体位接触点发力方向旋后侧卧髂后上棘向前旋前侧卧髂后下棘或坐骨结节向后旋内侧卧髂后上棘或下棘向外旋外侧卧髂后上棘或下棘向内第45页,共53页，2024年2月25日，星期天功能训练第46页,共53页，2024年2月25日，星期天功能训练第47页,共53页，2024年2月25日，星期天功能训练腰背肌训练腹肌训练腰腹肌协同训练第48页,共53页，2024年2月25日，星期天功能训练—腰背肌训练法主要：飞燕式、三点支撑法、俯卧抬头运动第49页,共53页，2024年2月25日，星期天功能训练—腹肌训练法主要：仰卧起坐、仰卧抬腿、悬垂腿平举第50页,共53页，2024年2月25日，星期天功能训练—腰、腹肌协同训练法

采用以上腰背肌和腹肌训练法，并结合一些“易