中医培训课件：《痛风的防治》

名中医话痛风的防治痛风患者临床图片

痛风的定义痛风

（gout）与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损.痛风的属性:属于代谢性风湿病范畴CompanyLogo

一、定义：

痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性疾病，与嘌呤代谢及（或）尿酸排泄减少所致之高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病之范畴。

二、诊断标准：（美国1977年）1、关节滑液中有特异性尿酸盐结晶。2、痛风结节：经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸盐结晶；3、下列12项：（1）1天之内达到高峰的炎症（2）反复发作（3）单关节炎（4）关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6)单侧发作累及第一跖趾关节（7）一侧足跟间关节受累（8）有可疑的痛风石（结节）（9）高尿酸血症（10）X线片显示关节不对称性肿胀（11）无菌性关节炎（12）无靡烂的骨皮质下囊性病变具备第3项中任何6项以上，即可确定诊断，兼有第1或第2即可确诊。实验室相关检查：（1）血尿酸测定：急性发作期血尿酸增高。（2）X线摄片检查：可发现骨软骨缘临近关节的骨质，有圆形或不整齐的穿凿样透亮缺损区。（3）急性发作期关节腔穿刺：取滑蘘液进行旋光显微镜检查，可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。（4）一般检查：急性发作期血常规白细胞可增多，血沉增速。尿常规在病程较长的病人可有尿蛋白、血尿及脓尿，偶见有管型尿。三、痛风治疗原则

1、尽快终止急性关节炎发作；2、防止关节炎复发；3、降低高尿酸血症；防止尿酸盐沉着于肾脏、关节等引起各种并发症；4、防止尿酸结石形成。痛风治疗中关键点：痛风治疗前，需了解有无继发因素，并评估病情严重性：

1.血尿酸、24小时血尿酸水平；

2.关节炎情况：疼痛程度，关节受累数及是否反复发作及关节破坏；

3.有无可见痛风石;

4.肾脏是否受累；合并症。（一）、痛风急性发作期的治疗

1、痛风急性发作期（24h内），要及早有针对性地使用非甾体消炎药（NSAIDs）、秋水仙碱可有效抗炎镇痛，提高生活质量。痛风急性发作时，首先考虑缓解患者的临床症状。目前没有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性。选择性环氧酶2（COX2）抑制剂能有针对性地抑制COX2，减少胃肠道损伤等副作用，可作于有消化道高危的患者。2、痛风急性发作时，对NSAIDs有禁忌的患者，建议单独使用低剂量的秋水仙碱。高剂量秋水仙碱（4.8-6.0mg/d）能有效缓解痛风患者急性期的临床症状，但胃肠道不良反应发生率较高，且易致患者因不良反应而停药。低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）与高剂量相比，在有效性方面无差异，在安性方面，不良反应发生率低，低剂量的秋水仙碱48小时内使用效果更好。3、痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效与安全性与NSAIDs类似。对急性痛风患者短期使用糖皮质激素（强的松30mg/d）可起到与NSAIDs同样的镇痛作用。且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不能耐受的急性痛风患者。使用激素时，请按标准剂量使用，且限于短期，不可滥用。（二）、降尿酸治疗对急性痛风关节炎频频发作（＞2次/年），有慢性关节炎或痛风石的患者要进行降尿酸治疗。降尿酸之目标是预防痛风性关节炎的急性复发，和痛风石的形成，帮助痛风石溶解。将血尿酸水平控制360mmol/L(6mg/dl)以下，有助于缓解症状，控制病情。1、抑制尿酸之药物：用别嘌醇或非布司他。2、促进尿酸排泄的药物：苯溴马隆、丙磺舒。3、对慢性肾脏疾病患者，先评估肾功能，再据患者具体情况使用对肾功能影响小的降尿酸药，并在治疗过程中密切观测不良反应。4、痛风在降尿酸治疗初期，预防性使用秋水仙碱至3-6个月预防急性痛风性关节炎的复发。中医治疗本病在急性关节炎期，多属中医学风湿热痹和湿热痹范畴。慢性关节炎期，多表现为风寒湿痹或寒湿痹、顽痹、骨痹等。治疗上除辨证施治外尚须健脾除湿。临床常见湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞证型。

王氏痛风1号运用湿热蕴结型

王氏痛风2号运用瘀热阻滞型

王氏痛风3号运用缓解期王氏痛风1号药物组成

黄柏、牛膝、苍术、萆薢、土茯苓、地龙、丹皮、银花、甘草功用：清热利湿，消肿止痛。用法：每日一剂，水煎服，或外用打粉外敷。王氏痛风2号药物组成

桃仁、红花、当归、川芎、茯苓，附子、甘草、威灵仙、法夏功用：温经散寒，活血止痛。用法：每日一剂，水煎服。王氏痛风3号药物组成

党参、白术、土茯苓、猪苓、萆薢，冬葵子、车前子、薏米仁、黄芪功用：补气健脾，利湿排浊。用法：每日一剂，水煎服。

痛风的治疗目标

1．血尿酸水平（无痛风石<360μmol/L，有痛风石<300μmol/L）；2．痛风石（沉积负荷量）减少或消失；3.疼痛缓解；4．预防/杜绝再发。痛风达标首要原则1．痛风是一种可造成生活质量下降和预期寿命缩短的慢性严重疾病，但可以有效治疗；2．减少尿酸晶体沉积，改善患者预后必须降低血尿酸水平，并维持在既定目标值以下；3.成功的治疗需要对患者进行全方位的教育并将其纳入治疗决策制定的过程中；4．为达到最优目标必须长期进行降尿酸治疗。痛风治疗建议：

1．规律监测血尿酸值，根据治疗目标调整降尿酸治疗策略；2．所有痛风患者血尿酸值必须将至360μmol/L以下；3．严重的痛风患者，如伴有痛风石或反复发作，血尿酸目标值为300μmol/以下，直至临床缓解；4．急性发作时应立即抗炎治疗，同时考虑安全性；5．开始降尿酸治疗后，应启动预防复发的措施并维持至少6个月；6．所有患者在确定痛风的诊断时，应评价肾功能并规律监测；7．痛风的并发症会影响治疗和结局，也应规律评价和处理；8．通过患者教育改善其危险因素，并给予支持；9．痛风患者可通过相应的医疗资源获取痛风的疾病和治疗信息。痛风初步缓解标准：1．过去12个月内至少2次血尿酸值低于360umol／L：2．没有痛风石；3．过去12个月内无复发；4．痛风所致的疼痛值在过去12个月内至少2次<2分，且从未>2分（总分10分）；5．疾病活动度评分在过去12个月内至少2次<2分，且从未>2分（总分10分）。调整生活方式有助于痛风的预防与治疗痛风的预防：1、节制饮食：防止过胖，但不能操之过急，因脂肪等组织分解过快可引起血酮体及乳酸浓度增高，抑制尿酸排泄而诱发痛风的急性发作。2、避免进高嘌呤饮食：如动物内脏（脑、肝、肾、心等）、沙丁鱼、鱼卵、豆类及发酵食物等。3、严格戒酒：因为乙醇代谢使血乳酸水平增高，乳酸阻碍肾的排泄尿酸作用。4、避免过度疲劳、精神紧张、受寒、关节损伤等诱发因素。5、避免使用妨碍尿酸排泄的药物，如噻嗪类利尿剂、速尿、水杨酸类、酵母等。6、多饮水（每日3000ml以上），使24小时尿量保持在2000ml以上，以促进尿酸排泄。7、服用碱性药物，将尿PH值调节在6.0～6.5之间，使尿酸溶解度增大，防止肾尿酸结石的形成。8、患者随身携带药物（秋水仙碱），有发作先兆时及早用药，可缩短急性发作的病程。9、定期复查血尿酸，使其保持在8㎎/dl以下。.痛风饮食指南食物嘌呤含量食物嘌呤含量Mg/100g食物嘌呤含量Mg/100g食物嘌呤含量Mg/100g食物嘌呤含量Mg/100g肉类鱼类蔬菜类水果类牛肉38抢鱼45土豆5.6苹果0.9小牛肉38鲱鱼69白菜5梨0.9羊肉26鲑鱼24农揶菜20黑李1.4猪肉41鳝鱼145胡萝卜8杏0.13肝93沙丁鱼118葱头1.4杏干5.8舌55小鲳鱼82绿葱4.7葡萄0.5胰330甲鱼38黄瓜3.3橙子1.9脑28鲮鱼49番茄4.2覆盆子20.9肾80鳟鱼56墨萝卜3.7果酱1.9小牛脑40烤子鱼145荷兰芹菜17.2桔酱4.9熟火腿25粮食类青叶菜14.5草莓5.1火腿肉55大米18菠菜23调味品家禽类燕麦30芹菜10.3茶2.8鸡29小米6.1南瓜2.8可可1.9