心律失常讲课

关于心律失常讲课

学习内容掌握心律失常的概念熟悉心律失常的分类掌握常见心律失常心电图特点掌握心律失常的护理个案分析第2页,共77页，2024年2月25日，星期天一、心律失常的概念由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传

导速度与激动次序的异常而使心脏活动的规律发生紊乱，称心律失常。简而言之：心脏乱跳、快跳、慢跳、不跳知识回顾第3页,共77页，2024年2月25日，星期天各种器质性心血管病药物中毒电解质和酸碱平衡失调植物神经功能紊乱所致二、心律失常的病因知识回顾第4页,共77页，2024年2月25日，星期天1、按其发生原理

冲动形成异常窦房结心律失常

异位心律(房性、交界性、室性)

冲动传导异常生理性(干扰及房室分离)病理性(传导阻滞)房室间传导途径异常(预激综合征)知识回顾三、心律失常的分类第5页,共77页，2024年2月25日，星期天三、心律失常的分类2、按心律失常速率分（最常用）

快速心律失常心动过速期前收缩（早搏）扑动、颤动等

缓慢心律失常窦性心动过缓传导阻滞等知识回顾第6页,共77页，2024年2月25日，星期天四、抗心律失常治疗的目的维持正常或接近正常的血液循环状态转复心律减轻或消除症状预防猝死知识回顾第7页,共77页，2024年2月25日，星期天五、抗心律失常药物分类知识回顾IA类奎尼丁、普鲁卡因胺室上性、室性心律失常IB类利多卡因、美西律、苯妥英纳室性心律失常

IC类

普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼室上性、室性心律失常

II类普萘洛尔、美托洛尔等室上性心律失常

III类胺碘酮、溴苄室上性、室性心律失常

Ⅳ类

维拉帕米、地尔硫卓。

室上性心律失常

代表药物主要作用VaughanWilliams

分类

分类依据：将药物抗心律失常作用的电生理效应第8页,共77页，2024年2月25日，星期天1、利多卡因适应症：室性心律失常AMI伴发的频发室早、短阵室速不良反应：眩晕、感觉异常、意识错乱、谵妄、木僵、昏迷、惊厥。偶有窦房阻滞。中枢神经系统毒性、心血管系统良反应2、胺碘酮:适应症：各种室上性、室性快速心律失常

不良反应：呼吸困难、咳嗽、发热、转氨酶升高、心动过缓等。静脉炎六、常用抗心律失常药物作用、不良反应知识回顾第9页,共77页，2024年2月25日，星期天3、美西律适应症：急、慢性快速室性心律失常。不良反应：恶心、呕吐、消化不良、震颤、口吃、眩晕、感觉异常、复视、精神错乱、低血压、心动过缓等。4、普奈洛尔：适应症：室上性心动过速、焦虑、甲亢等引起的心动过速。不良反应：支气管痉挛、间歇性跛行、疲乏、失眠多梦、精神抑郁、突然停药出现“反跳”，使原有症状加重，可诱发心绞痛、心肌梗死等。第10页,共77页，2024年2月25日，星期天5、阿托品适应症：治疗缓慢型心律失常，包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞及窦房结功能低下而出现的室性异位节律。不良反应：口干、皮肤干燥、面色潮红、便秘、视力模糊、心悸、排尿困难；烦躁不安、多言、幻觉等。定向障碍、运动失调，惊厥等中枢中毒症状。第11页,共77页，2024年2月25日，星期天七、护士应具备的知识和技能心电图的基本知识不同类型心律失常的病情观察抗心律失常药物的疗效观察恶性心律失常的应急工作流程各类抢救仪器的操作第12页,共77页，2024年2月25日，星期天正常窦性心律：

起源于窦房结，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置，P-R间期0.12-0.20秒，频率60-100次/分。心电图纸上小方格，横格为0.04s，纵格为0.1mv。心律:健康人绝大多数时间为正常窦性心律，偶有早搏。知识回顾第13页,共77页，2024年2月25日，星期天窦房结心房心房除极P波房室结浦肯野纤维心室肌细胞房室传导时间PR段QRS波群心室复极的缓慢期与快速期ST段与T波心室除极左右束支心电图各波段的组成第14页,共77页，2024年2月25日，星期天第15页,共77页，2024年2月25日，星期天读图四部曲一看轮廓

导联是否接错

二看快慢

30:2S,10大格60:1S,5大格75:0.4S4大格100:0.6S3大格三看胖瘦

QRS波时限四看细节

三波两段两间期第16页,共77页，2024年2月25日，星期天心率估算法一个RR间期的大格数心率1300215031004755606507.540…………

第17页,共77页，2024年2月25日，星期天快慢综合症传导阻滞病窦综合症窦性停搏窦性心动过缓八、缓慢性心律失常第18页,共77页，2024年2月25日，星期天ECG:窦性心律，频率<60次/分治疗：无症状者无需治疗

有症状者可短期试用阿托品、异丙肾上腺素心脏起搏1、窦性心动过缓缓慢性心律失常第19页,共77页，2024年2月25日，星期天2、窦性停搏定义：窦房结在一段时间内停止发放冲动。临床表现：过长时间的窦性停搏，可出现黑曚、短暂意识障碍或晕厥，严重者可发生阿斯综合征，甚至死亡。ECG：长间期内无P波发生，或P波和QRS均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。缓慢性心律失常第20页,共77页，2024年2月25日，星期天3、房室传导阻滞

定义：指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。临床表现：

I°AVB常无症状，

II°AVB可有心悸与心搏脱漏，

III°AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等。第21页,共77页，2024年2月25日，星期天Ⅰ度AVB

ECG：

P-R间期大于0.20S,无QRS波群的脱落。节律规则，心率正常缓慢性心律失常第22页,共77页，2024年2月25日，星期天Ⅱ度I型AVB（文氏现象）

ECG：

P-R间期逐渐延长,直至QRS波群脱落，心房节律规则；心室节律不规则；一般心室率较慢。缓慢性心律失常第23页,共77页，2024年2月25日，星期天Ⅱ度II型AVB

ECG：P-R间期固定,可正常或延长,间歇性的QRS波群脱落节律规则，数个P波才有一个QRS波群。心房与心室率不一样，一般心室率较慢缓慢性心律失常第24页,共77页，2024年2月25日，星期天Ⅲ度AVB

ECG：P-P间期相等,R-R间期相等,P波与QRS波群无关。P波频率大于QRS波群。一般心室率较慢缓慢性心律失常第25页,共77页，2024年2月25日，星期天4、病态窦房结综合征定义：由窦房结及周围组织病变导致窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合表现。心电图表现：持续而显著的窦性心动过缓（<50次/分）窦性停搏和窦房阻滞窦房阻滞与房室传导阻滞并存心动过缓—心动过速综合征（慢-快综合征）

缓慢性心律失常第26页,共77页，2024年2月25日，星期天病态窦房结综合征临床表现：与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现如头晕、乏力、黑蒙、心绞痛等治疗：1.无症状：不必治疗2.有症状：安装心脏起搏器

3.慢－快综合症：安装心脏起搏器后，应用抗快速心律失常药缓慢性心律失常第27页,共77页，2024年2月25日，星期天八、缓慢性心律失常的护理护理评估病情观察一般护理应急护理护理要点第28页,共77页，2024年2月25日，星期天九、护理

心律失常类型：Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB、窦性停搏、长间隙>3秒心室率：<40次/分症状：有黑朦、晕厥史1、护理评估缓慢性心律失常重视无症状有风险的病人！第29页,共77页，2024年2月25日，星期天2.一般护理休息与活动：对不严重的心律失常病人，鼓励其正常工作和生活，采取健康的生活方式。严重心律失常病人，需卧床休息，加强生活护理。指导病人感觉心悸不适时，避免采取左侧卧位，以免加重不适感。饮食护理：摄入富含纤维素的食物，保证每日饮水量，以预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。第30页,共77页，2024年2月25日，星期天2.一般护理吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。第31页,共77页，2024年2月25日，星期天2.一般护理心理护理：做好健康宣教，消除病人对心悸感的恐惧。并告知病人情绪不良也是导致心律失常的诱因之一，应学会自我调节，尽量保持轻松的心态。。第32页,共77页，2024年2月25日，星期天护理

开放静脉通道吸氧提高心室率药物的准备与应用心源性晕厥的应对起搏器安置术的准备3、护理应急准备第33页,共77页，2024年2月25日，星期天护理4、病情观察*心率

应密切关注心率的变化。当发现HR低于40次/min或者心电监护示波上心脏停搏超过3s应立即报告医师并做好急救准备。血压

当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时应立即报告医师第34页,共77页，2024年2月25日，星期天护理4、病情观察*呼吸

当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧、高枕卧位或者半坐位同时报告医师。神志密切关注患者有无头晕、黑朦等症状当患者突然出现意识丧失及四肢抽搐时考虑阿-斯综合征,应立即采取急救措施并报告医师。第35页,共77页，2024年2月25日，星期天护理五、阿-斯综合征的抢救配合

阿-斯综合征是由于心跳骤停导致脑缺氧患者出现意识丧失的种临床综合征。如不立即抢救患者将死亡。此时需要立即给予患者心外按压，建立静脉通道，同时保持患者呼吸道通畅及给氧。配合医师给予静脉推注肾上腺素、异丙肾上腺素或阿托品等药物。脑缺氧时长时头部给予冰帽保护。床旁放置除颤器备用。第36页,共77页，2024年2月25日，星期天护理六、人工心脏起搏器安装术的护理

术前护理：常规检查建立静脉通路备皮密切观察生命体征加强患者的心理护理第37页,共77页，2024年2月25日，星期天术后护理流程安置病人至床上伤口沙袋压迫6-8小时，观察伤口有无渗血心电监护

交代体位要求1

按医嘱用药卧床期间生活护理观察起搏器功能、伤口、体温协助下床活动了解起搏测试情况出院指导2(术后平卧或左侧卧位，6小时可抬高床头20-30°卧床12小时后改左侧卧位，24小时后下床活动。)第38页,共77页，2024年2月25日，星期天病例分析1

患者，王xx，男性，42岁，因反复发作心悸、胸闷、四天而入院，门诊心电图检查为“Ⅲ度AVB”。心率42次/分，即收治入院。入院后病人想请假回家，床位医生、护士不同意，病人强烈要求。医生让他向主任请假，但刚到主任办公室，病人便突然晕厥，抽搐，经紧急抢救后迅速送导管室行临时起搏器安置术，术后病情稳定。护理总结：

Ⅱ度AVB及Ⅲ度AVB的病人，虽然以前无晕厥，但随时有可能发生阿斯综合征，入院后需进行心电监护，卧床休息，禁外出，以防意外。第39页,共77页，2024年2月25日，星期天

病例分析2患者，韩xx，女，77岁，因反复心悸，胸闷，头晕四天而入院，患者心电图为窦性停搏，，拟“病窦”收治入院。心电监护：窦性停搏，交界性逸搏，入院后行临时起搏，血钾：6.81mg/L，糖尿病，高血压史。拟肾性高血钾并经利尿，开同5#，包醛氧化淀粉后血钾降至4.01mg/L，心律为窦性心律，转肾科继续治疗。

护理总结：特发心律失常病人入院后，在注重心律失常治疗的同时，要加强病因的检查和治疗，及时去除病因，纠正心律失常。第40页,共77页，2024年2月25日，星期天缓慢性心律失常的临床护理路径评估：心室率、血压、症状、心律失常类型

↙↘有黑朦、晕厥、心率＜40次/分无症状，心率＞40次/分

↓↓·开放静脉通道·吸氧·提高心室率药物的运用卧床休息或限制活动↘↙·监护·心理护理·协助病因检查、治疗↓心源性晕厥的应对↓安装临时起搏器的准备↓临时起搏器安装术后的护理↙↘埋藏式起搏器安装术前、术后的护理药物治疗的护理↘↙保健知识指导第41页,共77页，2024年2月25日，星期天十、快速性心律失常双击添加标题文字心动过速期前收缩23扑动、颤动1第42页,共77页，2024年2月25日，星期天1、窦性心动过速ECG：

频率快而规则的P波，每分钟在100次以上。QRS波紧跟P波之后，形态正常。P－R间段：0.12～0.20

快速性心律失常治疗：治疗原发病，去除诱因第43页,共77页，2024年2月25日，星期天2、室上性阵发性心动过速临床表现：

心动过速起止突然、持续长短不一心悸、胸闷，头晕，少见有晕厥、心绞痛、心衰或休克。症状轻重取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度刺激迷走神经可使发作突然终止或缓解。快速性心律失常第44页,共77页，2024年2月25日，星期天治疗：一、终止急性期发作刺激迷走神经：腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与β阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍二、预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻断剂三、经导管消融术2、室上性阵发性心动过速第45页,共77页，2024年2月25日，星期天2、室上性阵发性心动过速ECG:正常QRS波群，频率150-250次/分，节律规则逆型P波不易辨认，常埋藏于QRS波群中或位于其终末部，P－R间段：不能测量快速性心律失常第46页,共77页，2024年2月25日，星期天3、心房扑动快速性心律失常临床表现：房扑时心室率不快时可无症状心室率快时可诱发心绞痛、充血性心衰治疗：原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物：洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、β阻滞剂可减慢房扑的心室率；胺碘酮或普罗帕酮可能转复房扑为窦性心律。第47页,共77页，2024年2月25日，星期天3、心房扑动ECG：

P波消失，代之以“F”波，“F”波在II、III、avF导联清晰，频率在250-350次/分，AV传导比例不定，常合并有不同程度的房室阻滞。快速性心律失常第48页,共77页，2024年2月25日，星期天4、心房颤动快速性心律失常临床表现：

房颤的症状与心室率的快慢有关。心室率慢时，可无症状，但多数病人有心悸、胸闷心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰。房颤病人体循环栓塞的危险较高。治疗：1.急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。(1)明显血流动力学障碍：同步直流电复律。(2)无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律

减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。第49页,共77页，2024年2月25日，星期天4、心房颤动快速性心律失常治疗：1、急性房颤(初次发作且持续48h以内)：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可能转复窦律。(1)明显血流动力学障碍：同步直流电复律。(2)无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律

减慢心室率药物：洋地黄、β阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）。2、慢性房颤：阵发性、持续性、永久性。

原则：复律并防复发、控制心室率、预防栓塞

阵发性Af：同急性房颤

持续性Af：争取复律(根据Af持续时间、心房大小等),预防复发复律：可同步电复律或药物（IA、IC、III类）

永久性Af

：控制心室率、预防栓塞第50页,共77页，2024年2月25日，星期天4、心房颤动ECG:P波消失，代之以“f”波，“f”波在V1和II导较易识别，“f”波频率在350-650次/分，RR

绝对不等快速性心律失常第51页,共77页，2024年2月25日，星期天临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时可有心绞痛或低血压5、室性期前收缩治疗：1.无器质性心脏病无明显症状：不必使用药物治疗有明显症状：消除症状为目的，β受体阻滞剂2.急性心肌缺血出现频发、多源、成对的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺3.慢性心脏病变心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮第52页,共77页，2024年2月25日，星期天5、室性期前收缩ECG:起源于心室的异位搏动点宽大畸形的QRS波（>0.12S）提前出现，完全性代偿间歇快速性心律失常第53页,共77页，2024年2月25日，星期天6、房室交界性期前收缩ECG：提前出现的QRS-T波群前后可见逆型P波，或看不见P波多有完全性代偿间歇快速性心律失常第54页,共77页，2024年2月25日，星期天7、室性阵发性心动过速ECG：

三个或以上的室性期前收缩连续出现没有P波，P－R间段不能测量QRS波群宽大畸形，形态异常，时限增宽超过0.12s；ST-T波方向与QRS主波方向相反节律规则，频率100-250次/分快速性心律失常第55页,共77页，2024年2月25日，星期天临床表现：反复短阵室速对血流动力学影响不大，临床症状不多。持续室速常伴随血流动力学障碍和心肌缺血，临床症状包括低血压、少尿、呼吸困难、严重心绞痛、晕厥、休克甚至猝死。治疗原则：（1）无器质性心脏病：非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特别治疗.

持续性室速发作：无论有无器质性心脏病，均应治疗.（2）有器质性心脏病：

非持续性和持续性室速均治疗7、室性阵发性心动过速第56页,共77页，2024年2月25日，星期天治疗：

终止急性发作：药物：利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮。电复律洋地黄中毒所致室速，可用苯妥因钠、利多卡因。特发性室速：可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射。

预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用β阻滞剂、胺碘硐等植入式心脏转律除颤器、导管消融

7、室性阵发性心动过速第57页,共77页，2024年2月25日，星期天临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停顿，听诊心音消失，脉搏摸不到，血压测不到。若不及时治疗，几分钟内病人就会死亡。8、心室扑动治疗：须立即抢救。第58页,共77页，2024年2月25日，星期天8、心室扑动没有P波，QRS与ST-T无从分辨。但尚有一定的波形时。节律规则，心室率150-250次/分，称心室扑动快速性心律失常第59页,共77页，2024年2月25日，星期天

9、心室颤动ECG:频率达到250-500次/分，波形及振幅均不规则，呈混乱的波动时称为心室颤动（根据波形振幅的大小可分为粗颤和细颤）快速性心律失常第60页,共77页，2024年2月25日，星期天十一、护理

心律失常类型有无血流动力学障碍（血压、中心静脉压等)以前终止的措施评估电解质情况1、护理评估快速性心律失常第61页,共77页，2024年2月25日，星期天2.一般护理休息与活动:卧床休息，避免采取左侧卧位，以免加重不适感。饮食护理：摄入富含纤维素的食物，预防便秘的发生。避免饱餐及摄入浓茶，咖啡等诱发心律失常的兴奋性食物。第62页,共77页，2024年2月25日，星期天2.一般护理吸氧：根据病人心律失常类型及缺氧症状，对伴有血流动力学障碍出现胸闷，发绀的病人，给予低流量氧气吸入。用药护理：熟悉常用抗心律失常药物的名称及作用，遵医嘱正确使用抗心律失常药物，用药后注意观察心电变化。心理护理：安慰患者，减轻其焦虑感。必要时可遵医嘱用镇静剂。第63页,共77页，2024年2月25日，星期天护理

各种心律失常的类型的识别能力

(尤其是恶性心律失常！）危险分层能力电除颤能力常规应急准备3、护理应急准备第64页,共77页，2024年2月25日，星期天护理4、病情观察*心率及律

严密心电监测，正确识别心律失常类型，密切关注心率的变化。做好详细、准确的护理，及时报告医生。询问患者的感觉，重视病人的主诉。血压

当患者的BP低于90/60mmHg时尤其患者出现面色苍白、脉搏细速、四肢湿冷、尿量减少等休克表现时应立即报告医师第65页,共77页，2024年2月25日，星期天护理4、病情观察*呼吸

当患者出现呼吸困难时应让患者吸氧高枕卧位或者半坐位同时报告医师。神志密切关注患者有无头晕、黑朦等症状尤其是房颤病人要特别注意！第66页,共77页，2024年2月25日，星期天护理五、应急配合

阵发性室上速、房颤、房扑、室速（无明显血流动力学障碍）发作时常规应急：开放静脉通道、吸氧、监护用药护理：用药速度、反应、效果房颤时，鉴于药物和电转复都有较高的栓塞并发症的发生，应指导病人应用抗凝药的注意事项。电复律及经导管终止的准备与护理第67页,共77页，2024年2月25日，星期天6、射频消融术的护理术前护理：监测生命体征心率及节律周围血管动脉搏动常规准备（皮肤等）评估焦虑程度、心理护理第68页,共77页，2024年2月25日，星期天观察伤口有无血舯、出血观察足背动脉搏动、末梢循环状态交代术侧肢体制动按医嘱用药协助进食巡视、观察病情及有无并发症发生卧床期间生活护理指导下床活动、介绍康复知识安置病人至床上（穿刺静脉者卧床6-8小时，穿刺动脉者卧床24小时。）（常见并发症为：房室传导阻滞、栓塞、气胸、心包压塞、局部伤口出血及血肿。）术后护理流程第69页,共77页，2024年2月25日，星期天护理五、应急配合

室速（伴意识丧失）、室颤发作时准确判断基础生命支持持续心肺复苏至除颤边抢救边通知医生进一步生命支持第70页,共77页，2024年2月25日，星期天室速（伴意识丧失）、室颤发作时室颤，室扑发生时，立即进行有效地胸外按压，呼叫医生和其他护士，迅速准备除颤器进行非同步除颤，一般为360J（单相波），200J(双相波）。转为窦律后，遵医嘱给予胺碘酮稀释后静脉泵入。第71页,共77页，2024年2月25日，星期天室颤/无脉搏室速处理程序第72页,共77页，2024年2月25日，星期天

病例分析3患者，陈xx，女，72岁。因反复发作心悸3年，一周前于站立时突然晕倒在地。上午无明显诱因下出现心悸而来院诊断为“室上速伴右束支阻滞”以心律平70mg转复。入院后持续心动过速，继用心律平转复无效。给予异搏室5mg静推，心动过速纠正，但出现长R—R间歇。频率50—60次/分，Bp88/60mmHg，立即给予阿托品，多巴胺静滴，转为窦性心律。第73页,共77页，2024年2月25日，星期天

病例分析4患者，王某，为风心，二狭，出现预激伴房颤，用西地兰静推无效时改用心律平静推，推至50mg时突然心跳停止至一直线，立即给予抢救后转为窦性。

护理总结：

1、快速性心律失常药物纠正时，需在心电监护下进行，静推药物时速度要缓慢，同时密切观察心电图变化。

2、对一些长期发作的快速性心律失常，尤其是老年病人，窦房结功能差，要防止要用心律失常纠正时出现窦性静止。第74页,共77页，2024年2月25日，星期天快速性心律失常的临床护理路径

评估：心律失常类型、血压、症状、以前终止的措施