患者病情评估制度

关于患者病情评估制度

患者病情评估制度：

1.评估的目的

2.评估人员资质

3.评估方法

4.评估的范围

5.评估时限

6.评估重点环节

7.评估人员的职责

8.医师对患者病情评估

9.护理对患者的病情评估

10.教育监督考核机制目录第2页,共19页，2024年2月25日，星期天为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，医院医务科、护理部、门诊部联合制定患者评估管理制度

1.评估的目的第3页,共19页，2024年2月25日，星期天住院患者在住院期间由有资质的医师（具有执业医师资格证书）、护士及相关人员对患者进行病情评估。2.评估人员资质第4页,共19页，2024年2月25日，星期天通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况及自理能力等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。

3.评估方法第5页,共19页，2024年2月25日，星期天4.评估的范围患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。

第6页,共19页，2024年2月25日，星期天普通患者病情综合评估应在8小时内完成,急诊患者在1小时内完成，ICU患者应在15分钟完成，特殊情况除外。

5.评估时限第7页,共19页，2024年2月25日，星期天（1）门诊病人评估：综合评估门诊患者病情，准确掌握收住院标准，严禁将需要住院治疗的病人安排在门（急）诊观察。若医生判定病人需要住院治疗患者提出拒绝，必须履行知情告知可能面临的风险，应在门诊病历中记录，并由患者或家属签字。（2）对新入院患者进行首次病情评估，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。6.评估重点环节第8页,共19页，2024年2月25日，星期天（3）首次上级医师查房应对病人进行病情评估，并对住院医师的病情评估、诊疗方案的适宜性进行核准。（4）手术病人术前、术后的病情评估。（5）住院病人病情发生变化时、实施危重症抢救后。（6）对应用新的诊疗技术的诊疗效果。（7）病情的阶段小结。（8）出院前的病情评估，包括一般患者正常出院前一天、自动出院、出院当天。6.评估重点环节第9页,共19页，2024年2月25日，星期天（1）在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（2）随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。（3）在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。7.评估人员的职责第10页,共19页，2024年2月25日，星期天（4）评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，同时医院启用住院病人（或家属）知情谈话记录，对住院患者入院后、住院病程、出院前必须要有三次谈话记录，评估结果必须在三次谈话记录中较准确的体现。（5）积极参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握专门的病情评估知识和技能，定期参与考核，持续改进评估质量。7.评估人员的职责第11页,共19页，2024年2月25日，星期天（1）医师对患者的病情评估主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段进行。（2）按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在首次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。（3）手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。8.医师对患者病情评估第12页,共19页，2024年2月25日，星期天（4）患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。（5）住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。（6）患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。8.医师对患者病情评估第13页,共19页，2024年2月25日，星期天（7）对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。（8）入院48小时主治医师查房和72小时副主任医师（或主任医师）查房时要对患者病情进行动态评估，并将病情评估结果记录于病程记录中，记录必须要标明“病情评估”字样.（9）患者入院第8天，必须由上级医师再次对患者病情评估，并在查房病程记录中进行记录。8.医师对患者病情评估第14页,共19页，2024年2月25日，星期天（10）当患者病情发生变化，更改重要医嘱及患者实行重大操作（如气管切开、呼吸机辅助呼吸、气管插管等）、手术前及手术后第一日均要对患者进行病情评估，并在病程记录中完整记录。（11）转科病历必须在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转入病历视为新入院病历，转入后主治医师和副主任医师以上人员必须在48小时或72小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。8.医师对患者病情评估第15页,共19页，2024年2月25日，星期天

（一）初次评估：1．责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：①生理状态；②心理状态；③费用支付及经济状况；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩出院后照顾者和居住情况。2．鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。9.护理对患者的病情评估第16页,共19页，2024年2月25日，星期天

（二）再次评估1．护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱定期测量生命体征；②生理状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育需求；⑨疼痛和症状管理；⑩治疗依从性。2．在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反应；②病情变化；③创伤性检查；④镇静/麻醉前后9.护理对患者的病情评估第17页,共19页，2024年2月25日，星期天（1）对于具备患者病情评估资质的临床医师及其他岗位卫生技术人员，由医务部、护理部每年组织1-2次患者病情评估培训和教育，提高评估工作质量。（2）本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。（3）医务部、护理部、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不定期监督检查，检查过程中