体外膜肺氧合与护理

关于体外膜肺氧合与护理ECMO技术路线图第2页,共60页，2024年2月25日，星期天第3页,共60页，2024年2月25日，星期天第4页,共60页，2024年2月25日，星期天第5页,共60页，2024年2月25日，星期天第6页,共60页，2024年2月25日，星期天第7页,共60页，2024年2月25日，星期天第8页,共60页，2024年2月25日，星期天如何提高ECMO质量？我们应该关注每个细节，尽可能少犯错误！第9页,共60页，2024年2月25日，星期天ECMO过程与护理“三分治疗七分护理”细节哪里最多？护理！第10页,共60页，2024年2月25日，星期天ECMO护理的特殊性良好的重症监护专业护理知识基础患者不同，护理重点也有差异同样是ECMO支持下，有的患者病情很稳定，护理工作大部分是常规工作有的患者出现ECMO相关各种并发症，护理压力很大而且要求非常高

第11页,共60页，2024年2月25日，星期天ECMO护理的特殊性：具体差异最大的不同是患者没有别的生命依靠在ECMO支持过程：心理煎熬和度日如年的过程在ECMO支持下患者的临床表现常常看起来并没有实际病情严重。患者家庭、护士、医生常常会产生患者病情稳定的错觉，对各种不良后果准备不足第12页,共60页，2024年2月25日，星期天第13页,共60页，2024年2月25日，星期天ECMO护理要求医护关系：指示明确，量化指标牢记患者处于濒危状态检查永远高于经验清晰的护理界面可以避免很多差错患者尽管生死未知，但仍然是个“人”第14页,共60页，2024年2月25日，星期天最基础护理目标舒适和休息防止并发症提供给患者足够的支持切勿发生不该发生的事情第15页,共60页，2024年2月25日，星期天让患者舒适和休息

-跟咱们心外科术后不同让患者感到生理上的舒适、情感上的支持、教育和鼓励ECMO患者的生理舒适程度应该进行连续观察，并不断采取各种治疗与护理手段来促进患者的休息和提高舒适度：药物、体位、清洁、抚触舒适度评价与镇静麻醉药物应用的关系第16页,共60页，2024年2月25日，星期天情感支持、宣教与鼓励同情患者鼓励患者的乐观情绪提供客观事实增大患者求生欲望第17页,共60页，2024年2月25日，星期天防治并发症ECMO患者抢救过程中，防治并发症是最重要的护理目标在开始ECMO前，护理工作着重于患者的生理稳定一旦开始ECMO之后，各项指标迅速稳定，护理的重点应转移到防治并发症，包括出血、感染和褥疮等第18页,共60页，2024年2月25日，星期天提供恢复的时间没有一种治疗手段可以实现病人立刻恢复，护理工作就是为了创造一个形成恢复的环境大部分ECMO患者，最重要的因素是时间对ECMO患者的监护需要有极大的耐心：快慢是不以个人的意志为转移的

ECMO患者监护的一个典型特点，就是对患者恢复过程的极大耐心和同时对危急状况的迅速反应第19页,共60页，2024年2月25日，星期天ECMO过程护理目标的制定连续评估（尽量多客观指标）不断修订各项护理指标要求，尽量不增加负担护理目标简单明了的表达给每个参与监护的人出现异常情况的危险度级别和处理汇报程序第20页,共60页，2024年2月25日，星期天神经系统ECMO的最严重并发症之一：神经系统并发症神经系统检查与评估定时检查瞳孔（使用肌松剂时检查密度要加大）Glasgow昏迷评级或类似的感觉和运动功能评估措施疼痛和镇静评分患者在接受ECMO之前由于缺氧、酸中毒和低灌注可能导致脑损伤，所以需要密切监测神经系统检查和评估神经系统需要将患者从镇静状态下清醒过来非常重要

第21页,共60页，2024年2月25日，星期天神经系统必要时应用阿片类镇静剂和抗焦虑剂避免过度肝素化，防止颅内出血抬高床头，维持患者头部处于正中位促进静脉回流维持患者处于一定外界刺激和安静交替的状态提供一定的分散患者注意力的方法，如电视、按摩和音乐等舒适的休息环境，如减压床垫、保持床单干燥必要时寻求专门人员对患者进行精神专业支持第22页,共60页，2024年2月25日，星期天呼吸系统护理评估定时呼吸系统检查评估：重视物理体检呼吸音出现/消失/是否对称用力呼吸呼吸窘迫如果有胸管，注意检查是否有漏气第23页,共60页，2024年2月25日，星期天呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”“肺休息”——在ECMO支持下避免呼吸机气压伤和高氧，避免肺泡塌陷“肺休息”原则：降低FiO2和PIP呼吸次数6次/min潮气量6～10根据血气PIP<30PEEP=10I:E=2:1FiO2=0.4第24页,共60页，2024年2月25日，星期天呼吸系统护理措施：“肺休息、清洁”在吸痰时手动通气避免增大PIP必要时定时吸痰在进行胸壁理疗时注意漏气和出血的风险定时变动患者体位保持患者舒适、皮肤完整和松解气道分泌物可考虑俯卧位肺功能锻炼：定期手动膨肺定时口腔护理第25页,共60页，2024年2月25日，星期天呼吸系统护理应注意的细节问题在全身抗凝状态下，进行吸痰操作时应特别当心避免呼吸道出血。同样道理不应该进行鼻深部的吸引操作定期进行“肺锻炼”方法。即用一人工呼吸皮囊，手动5～10次呼吸，压力比静息状态气道吸入压（PIP）高5cmH2O，每次维持5秒，每8小时1次病情许可，促进病人清醒（呼吸道自我清洁）第26页,共60页，2024年2月25日，星期天循环系统护理评估生命体征血气分析肢体末梢温暖脉搏（VA-ECMO，流量较大时可能摸不到）和有创动脉压检测波形血容量（CVP/体外循环静脉引流负压监测）末梢颜色（红润、灰暗、花斑）尿量有无水肿第27页,共60页，2024年2月25日，星期天循环系统护理措施：血管活性药物管理“逐渐减、逐渐加”“敌进我退、敌退我进”维持一定剂量的血管活性药物持续输入

第28页,共60页，2024年2月25日，星期天循环系统护理措施：血压与动脉波形MAP（70～80）脉压差（心脏容量与搏出）动脉波形（心脏容量与有效搏出）心电图（心肌恢复情况）混合静脉氧饱和度（VA75％～80％）心脏能否形成有效搏出是ECMO成败的关键！第29页,共60页，2024年2月25日，星期天循环系统护理措施：HCT维持第30页,共60页，2024年2月25日，星期天循环系统护理措施：HCT维持pH7.4PCO240PO2150Sat99%Hb12pH7.4PCO240PO252Sat99%Hb15pH7.4PCO240PO2345Sat99%Hb10第31页,共60页，2024年2月25日，星期天循环系统护理措施：HCT维持防止失血输红细胞维持HCT40%左右输红细胞过程中适当加大肝素抗凝剂量第32页,共60页，2024年2月25日，星期天液体平衡状态护理评估定时检查患者水肿程度、皮肤紧张度和电解质状态精确计量患者出入量如果可能每日量体重第33页,共60页，2024年2月25日，星期天液体平衡状态护理的因果关系患者接受ECMO的时候，大部分患者都会出现不同程度的细胞外液体过多原因包括全身炎性反应、毛细血管漏出、需要扩容来保证心排量、在ECMO之前的缺血状态造成的肾功能不全也——患者常常出现水肿如果出现明显的水肿，对患者的基础护理措施，如患者体位和防止皮肤破损就尤为重要在患者恢复正常液体平衡的过程中，准确计量出入量具有重要意义如果患者液体平衡被打破，应严密监测电解质变化

第34页,共60页，2024年2月25日，星期天液体平衡的护理措施维护尿管清洁通畅计算出入量明确标明正平衡和负平衡：一块写字板的价值维护血滤或透析管路检查电解质状态通过变换体位和皮肤护理防止组织水肿的并发症第35页,共60页，2024年2月25日，星期天出血、抗凝问题与护理大概有25％的呼吸支持的患者与40％的心脏支持的患者出现出血并发症长时间出血或严重出血可能提前中止ECMO。出血部位可以为颅内出血、胸腔内出血或腹腔内出血，也可能在插管部位、手术部位或胸管部位出血由于肝素化的原因，以及血小板和凝血因子逐渐消耗，ECMO患者出血的风险较大最好的护理干预措施就是严密观察预防出血第36页,共60页，2024年2月25日，星期天出血、抗凝问题护理评估在静脉通路、切开处、插管处、胃管、胸管或气管插管处、尿管和脐带导管处及术野引流处观察有无活动性出血发现活动性出血或渗出明显增多？

第37页,共60页，2024年2月25日，星期天出血抗凝问题护理措施肝素泵维持：ACT180~220秒输红细胞，特别是血小板时，加大肝素剂量防止出血包括以下措施：维护已有的静脉通路，避免插入新的静脉通路尽量避免不必要的穿刺操作（外院教训！），避免皮下和肌注在吸痰、口腔护理和鼻胃管插入过程中避免损伤粘膜监测血小板计数、红细胞压积、ACT和凝血指标必要时选择合适的血液制品补充血液丢失第38页,共60页，2024年2月25日，星期天出血抗凝问题护理措施－出血了怎么办？一旦发生出血，由于患者处于体外循环状态出血很难被止住（外院教训）如果出现较大量的血液丢失，应及时补充血液制品。降低ACT水平，有助于控制出血但ACT减低同时ECMO管路血栓形成的机会增大，而且管路失效需要更换的时间可能缩短在ECMO长时间运转时，管路内血栓形成是不可避免的患者可以无临床症状，也可以表现有严重广泛渗血。此时必须更换整套ECMO管路。在更换管路后，患者凝血指标一般在24～48h内恢复正常第39页,共60页，2024年2月25日，星期天血小板从哪里输入？中心静脉通路？氧合器前静脉负压管路？氧合器后动脉管路？第40页,共60页，2024年2月25日，星期天ECMO患者皮肤护理评估维持患者的皮肤完整对于防止并发症和改善患者转归具有重要意义每天对患者进行全身擦浴和更换床单的同时进行全身皮肤检查皮肤检查应包括静脉通路和ECMO插管部位进行ECMO患者如果为经胸插管，需要特别注意皮肤的完整性第41页,共60页，2024年2月25日，星期天皮肤护理措施保持皮肤完整性需要良好的全身营养状态和维持足够组织灌注保持皮肤完整性的护理措施有经常变动患者体位，避免局部组织受压灌注不足。一般为间隔3～4小时容易皮肤破损的部位包括头后部、骶尾部和足跟部防治褥疮的最重要手段是通过评估及时预见到患者发生褥疮的风险并在形成褥疮前及时进行干预第42页,共60页，2024年2月25日，星期天皮肤护理措施如果患者胸骨正中切口开放状态需要定时敷料更换和使用抗生素。发生皮肤破损的地方可能成为感染源。另外，皮肤穿刺或切开部位，如静脉通路和插管部位，可增加感染风险。对静脉通路部位定时换敷料和使用消毒液处理插管部位（如优碘或洗必泰）可降低感染风险第43页,共60页，2024年2月25日，星期天消化系统护理目标防止消化系统并发症，保证患者有足够的营养支持来帮助恢复过程最常见的并发症是消化道出血、腹胀和消化道运动减少

第44页,共60页，2024年2月25日，星期天消化系统护理评估定时进行胃肠道评估，包括检查是否有腹胀腹部是否柔软肠鸣音数量对胃肠营养的耐受性鼻胃管引流物的性状和大便性状营养状态评估包括每日秤体重，可以的话计算蛋白和热量摄取量第45页,共60页，2024年2月25日，星期天消化系统护理措施维持鼻胃管或口胃管进行胃肠营养或胃肠减压应用胃肠或胃肠外营养保持大便正常性状第46页,共60页，2024年2月25日，星期天消化系统护理措施细节问题采用插营养管至空肠管可避开胃动力不佳、胃胀气和呕吐的风险。一旦开始肠道营养，应注意大便性状以确定患者能否耐受鼻胃管或口胃管必须定期检查，防止可能的鼻咽腔或口咽腔粘膜出血如果患者不具备具有正常功能的消化道或者不能耐受经胃肠人工营养，应采用胃肠外营养。对胃肠外营养的耐受评估可采用监测血糖第47页,共60页，2024年2月25日，星期天患者体温护理患者的体温可以通过体外循环系统变温器主动控制体温为了降低氧耗，一般控制体温36度左右第48页,共60页，2024年2月25日，星期天人体管道的护理注意无菌操作，可能污染的三通接头等及时换掉尽可能的避免抽血推药等操作有空气进入管道尽量维持原有人体管道的通畅，非必要时避免插入新的管道体外循环插管皮肤周围的血痂保持无菌，定时换药即可，肝素中和以前不要清理血痂，防止出血第49页,共60页，2024年2月25日，星期天体外循环管道的护理插管侧肢体末梢血运的观察第50页,共60页，2024年2月25日，星期天体外循环管道的护理静脉引流管路有无抖动？血容量不足管道打折避免直接通过体外循环回路采取血标本（怕进气）第51页,共60页，2024年2月25日，星期天关于ECMO相关医院感染我们需要知道的导致ECMO患者继发感染的最大风险因素是长时间ECMO血管插管常规气管插管、中心静脉导管和动脉测压采样导管、尿管等都增加患者继发感染的风险ECMO相关医院感染发生率为小儿20%，成人45%。其中ECMO相关血行感染是最常见的医院感染类型第52页,共60页，2024年2月25日，星期天关于ECMO相关医院感染以往ECMO继发院感多为G+球菌，现多为G-杆菌ECMO风险因素：支持超过7~10天ECMO感染表现比较“怪”：为啥不发热？第53页,共60页，2024年2月25日，星期天如何控制ECMO继发感染？护理细节！正确洗手无菌操作避免开放输液血制品输液器每4h更换三通操作：避免污染，尽量减少液体与空气直接接触第54页,共60页，2024年2月25日，星期天清晰的护理界面-管线清晰管道排列清楚呼吸机管路/输液管路/监测导线电极：分区清晰ECMO管路，明确用红蓝箭头标识不干胶在ECMO管路不同部分标明血流方向第55页,共6