妇科完整病例

祁阳县人民医院病历记录姓名：李凤滨科室：产科住院号：317236入院记录姓名：李凤滨性别：女年龄：28岁职业：经商婚姻：已婚民族：汉住址：祁阳县白水镇籍贯：湖南永州入院时间：2014-5-2912:30记录时间：2014-5-2913:00供史者：患者本人可靠度：基本可靠主诉：发现右侧附件区包块2年。现病史：患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急，曾到外院就诊，但未作特殊处理。之后，患者曾多次复查B超，包块无增大，无缩小，患者因为无月经失调，无腹痛等特殊不适，故一直未作治疗，患者于今日到我院就诊，要求入院进一步治疗，门诊拟“右侧卵巢囊肿”收入院，患者发病依赖精神好，胃口佳，睡眠一般，大小便正常，体重无减轻。既往史：平时身体健康。否认“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史，无手术史及输血史，无药、食物过敏史。预防接种史不详。

系统回顾

呼吸系统：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系统：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。

消化系统：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气，无呕吐、腹泻及便血史。

血液系统：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系统：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。

运动系统：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。

个人史：生于本地，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史。无烟酒等特殊不良嗜好。

月经史：初潮年龄12岁，周期28-32天，经期4-5天，LMP：2014-5-24经量：多，中等。量少；色暗红，无血块，无痛经。

婚育史：24岁结婚，G1P0。丈夫30岁，体健。

家族史：父母均健在，体健。兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。

体格检查

T:36.7℃P:80/minR:18/minBP:120/80mmHg一般情况：发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤:色泽正常，弹性好，双下肢水肿至踝上两指，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。

淋巴结:全身浅表淋巴结未触及。病史摘要

患者李凤滨，女性，28岁，患者平素月经规则，月经12（4-5/28-32）天，本次月经为2014-5-24.患者于2年前体格检查时作B超检查发现右侧卵巢包块，当时无月经失调，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻、腹痛，无便秘、尿频、尿急。入院检查：T:36.7℃，P:80/min，R:18/min，BP:120/80mmHg。会阴、尿道口正常，无炎症，阴道正常，壁张力正常，粘膜：正常。无异常分泌物，无出血，宫颈大小正常，无接触性出血，宫体：大小：正常，前倾前屈位，右侧附件轻压痛，无增厚，右侧附件区压痛，大小约3x4cm，质地中等，活动度好，边界清，轻压痛，子宫骶韧带无增粗。2012-4-21外院B超提示：右侧附件区囊性灶。尿HCG（一）

初步诊断：1.右侧卵巢囊肿