妇幼保健机构等级评审申请书

PAGE5一级甲等妇幼保健机构复评申请书申请单位：法定代表人：申请日期：单位名称隶属关系单位地址邮政编码申请等级电话号码联系人申报日期负责人签名单位盖章以下由评审委员会办公室填写：是否符合评审条件：是预定评审日期年月日否不符合评审条件的原因：1、资料不全2、未达到“必备条件”所规定的要求3、其它（写明）：评审委员会办公室主任签名评审委员会办公室盖章资料审查日期八、一级科室科室名称科主任姓名性别年龄职称所学专业床位数九、医疗设备10万元以上医疗设备5台。其中：1、10万元至50万元（不含50万元）医疗设备4台。2、50万元至100万元医疗设备1台。十、经济情况（评审前一个年度情况）：1、年总收入1200元。2、上级拨款元。3、专项拨款元。4、平均每床日费用558.55元。5、平均每门（急）诊人次费用195.99元。6、平均每位出院者住院医疗费2891.13元。B、技术水平各业务科室近3年开展的主要技术项目情况序号科室名称已开展主要技术项目例数说明C、主要统计资料一、群体保健指标（市地州级妇幼保健院填写）市地州级妇幼保健院必须掌握并监测、监督、指导全市地州完成以下妇幼卫生指标：婴儿、5岁以下儿童死亡率：孕产妇死亡率：出生缺陷发生率：新生儿破伤风发生率：婚前健康检查率：孕产妇保健覆盖率：7、高危孕产妇检出率及管理率：8、新法接生率：9、住院分娩率：10、儿童系统管理覆盖率：11、体弱儿童管理率：12、母乳喂养率：13、托幼机构卫生保健管理率：二、院内的统计指标1、入院诊断与出院诊断符合率：（≥95%）2、手术前后诊断符合率：(≥95%)3、临床诊断与病理诊断符合率：(≥90%)4、危重病人病房抢救成功率(≥84%)5、无菌手术切口甲级愈合率：(≥97%)6、住院孕产妇死亡率：(≤0.02%)7、新生儿死亡率：(≤0.5%)8、围产儿死亡率：(≤1.5%)9、处方合格率：（≥95%）10、门诊病历书写合格率：（≥90%）11、甲级病案率：（≥90%）12、院内感染率：(≤8%)13、无菌手术切口感染率：(≤0.5%)14、医疗事故发生率：(0)15、医疗事故、严惩差错定性处理正确率为：(100%)16、年意外事故发生：(0)（含火灾、爆炸、建筑物倒塌、患者人身伤害等）17、病床使用率：（≥80%）18、平均住院日天(≤20天)19、病床周转次数：(≥17次/年)20、完成指令性任务：(含抢救、援外、支边)(100%)21、万元以上医疗保健设备完好率：（≥95%）22、医务人员三基考核合格率：(100%)23、急救药品完好率：(100%)24、一人一针一管执行率：(100%)D、自查情况应得分2000分，实得分分，扣分分。序号项目应得分实得分扣分第一部分机构管理460一组织管理551依法执业102科学规划103组织构架154人力资源20二医务管理501医疗管理402应急管理10三保障及公共安全管理801基础设施和基本功能42设备管理183放射诊疗管理54基建维修管理105后勤管理186公共安全管理25四财务管理401财务集中管理152内部成本核算73绩效考核54审计制度35服务收费10五信息管理401信息化建设302信息利用10六科教管理351医学教育152医学科研20七党群纪建及服务行为管理601医德医风202院务公开103服务行为204社会评价10八社会公益性501落实医改102政府重视程度103社会效益204人道主义救助10九持续改进501问题梳理182工作改进32第二部分保健管理780一公共卫生管理312（一）完成妇幼卫生指令性任务141协助制定相关政策、规章制度162妇女保健管理55孕产妇系统管理14高危孕产妇管理20危重孕产妇评审9孕产妇死亡评审124儿童保健管理55儿童系统管理23托儿所幼儿园卫生保健10儿童疾病综合管理10高危儿管理及预防儿童意外伤害6新生儿死亡评审65母婴保健技术管理46婚前保健管理6产前筛查6助产技术管理13新生儿疾病筛查管理17结扎及终止妊娠技术管理56辖区妇幼保健业务管理46妇幼保健适宜技术推广20业务指导、考核与评价14辖区爱婴医院管理127健康教育与健康促进328妇幼卫生项目管理329母婴证件管理16二妇幼保健技术水平312一妇女保健156青春期保健16婚前和孕前保健28围产期保健54围绝经及老年期保健6妇科疾病普查普治23计划生育技术服务23妇女营养6二儿童保健156托儿所幼儿园卫生保健9新生儿保健16婴幼儿及学龄前期儿童保健35儿童眼保健16口腔保健23儿童营养咨询与指导16高危儿童管理及残障儿童康复16儿童的心理保健16预防儿童意外伤害9三妇幼卫生信息管理156（一）妇幼卫生信息网络建设401网络管理202制度管理103安全管理10（二）妇幼卫生信息收集、分析、上报、利用管理381年报信息管理142监测信息143项目信息管理10（三）妇幼卫生卫生信息质量控制36（四）辖区妇幼保健指标42第三部分临床管理760一医疗质量管理420（一）基础质量管理40（二）环节质量3101核心医疗制度462病历质量管理143门诊及服务流程管理284急诊质量管理105住院及手术管理806重症科学科（ICU）127麻醉与镇痛228药事管理229临床检验4010输血管理1411医学影像22（三）护理管理与爱婴医院701护理管理142护理伦理、技术水平83护理质量与持续改进284爱婴医院20二医院感染60（一）规章制度3（二）教育与培训2（三）医院感染监测9（四）医院布局及流程2（五）医务人员操作8（六）重点部门管理15（七）生物安全管理2（八）消毒供应中心管理7（九）一次性医疗用品管理1（十）医疗废物及污水管理4（十一）抗菌药物