-5感染性心内膜炎护理

感染性心内膜炎的护理----专科培训心胸外科张树云2011年5月1概述2分类及诊断标准3临床表现及治疗4护理措施及并发症的观察主要内容专科培训概述感染性心内膜炎

指因细菌、真菌和其它微生物（如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等）直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。

有别于由于风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮等所致的非感染性心内膜炎。

过去将本病称为细菌性心内膜炎，由于不够全面现已不沿用。专科培训概述特征性病变—赘生物，是大小不等、形状不一的血小板和纤维素的团块，其内含有大量的微生物和少量炎症细胞。细菌、真菌、分枝杆菌、立克次体、衣原体均可引起感染性心内膜炎，但寄居于口腔和上呼吸道的链球菌、葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性杆菌是感染性心内膜炎的主要病因。专科培训病因

病因

链球菌

65%亚急性—草绿色

葡萄球菌

25%急性—金黄色

少见微生物为肺炎球菌，淋球菌，流感杆菌，肠球菌，表皮葡萄球菌，真菌及立克次体、依原体。链球菌葡萄球菌

本病的基本病理变化为在心瓣膜表面附着由血小板、纤维蛋白、红细胞、白细胞和感染病原体沉着而组成的赘生物。后者可延伸至腱索、乳头肌和室壁内膜。

赘生物底下的心内膜可有炎性反应和灶性坏死。以后感染病原体被吞噬细胞吞噬，赘生物被纤维组织包绕，发生机化、玻璃样变或钙化，最后被内皮上皮化。病理变化赘生物形成

----特征性病变赘生物形成病变表现

左侧心脏的心内膜炎主要累及主动脉瓣和二尖瓣，尤多见于轻至中度关闭不全者。右侧心脏的心内膜炎较少见，主要累及三尖瓣。各种先天性心脏病中，动脉导管未闭

感染性心内膜炎、室间隔缺损、法乐四联症最常发生。病变表现

在单个瓣膜病变中，二叶式主动脉瓣狭窄最易发生，瓣膜脱垂（主动脉瓣、二尖瓣）也易患本病。分类按病程分为急性和亚急性心内膜炎；按微生物侵入途径可分为自体瓣膜、静脉药瘾者和人工瓣膜心内膜炎。专科培训按病程分类特征急性acute亚急性subacute中毒症状明显轻病程数天至数周数周至数月感染迁移多见少见病原体金葡菌草绿色链球菌检查及诊断（一）检查

1、血培养是诊断本病的最重要的方法

2、血沉增快

3、免疫学检查阳性率较高

4、超声心动图检查可查出赘生物专科培训（二）诊断标准主要诊断标准1、两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌。2、超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。次要诊断标准1、基础心脏病或静脉滥用药物史2、发热，体温≥38℃3、血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害4、免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性5、血培养阳性，但不符合主要诊断标准6、超声心动图发现符合IE,但不符合主要诊断标准专科培训

急性感染性心内膜炎典型的临床表现为高热、寒战、身体虚弱，病情进行性加重。

亚急性感染性心内膜炎的表现较为隐匿，这些病人通常有类似于感冒的症状如发热、寒战、肌痛、关节痛、乏力，但临床表现差别很大。临床表现专科培训出现新的心脏杂音、原有的心脏杂音突然加重或瓣膜遭到破坏，心力衰竭加重脑梗死、局灶性脑炎、脑出血或形成真菌性动脉瘤，以及假性脑膜炎；其它的血管现象有瘀点、瘀斑、片状出血、Osler结节、Janeway损害、杵状指（趾）。临床表现心脏表现心脏以外表现专科培训瘀点petechiae指和趾甲下线状出血splinterhemorrhageRoth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色Osler结节

指（趾）垫处红紫色痛性结节Janeway损害手掌、足底无痛性出血斑治疗

明确病原体，采用最有效的抗生素是治愈本

病的最根本的因素。专科培训

治疗专科培训药物治疗一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂——能穿透血小板-纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，达到根治瓣膜的感染、减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。专科培训已知致病微生物青霉素敏感首选青霉素耐药青霉素加庆大甲氧西林敏感萘呋西林或苯唑西林耐药万古霉素真菌感染两性霉素B专科培训护理诊断及措施体温过高与感染有关1、遵医嘱准确、按时给予抗生素。2、采取降温措施：物理降温，必要时使用退热剂。

监测体温每4h1次。3、发热时遵医嘱抽血作培养。4、

保持病房温度适宜，注意保暖。5、卧床休息，采取舒适体位，限制活动量。6、补充水分，鼓励病人多喝温热饮料。7、做好口腔护理。专科培训护理诊断及措施潜在并发症：栓塞

观察病情，每班评估有无栓塞症状，如有意识改变、肢端疼痛、尿量减少等症状时及报告。遵医嘱给予抗凝药物。

专科培训栓塞是仅次于心力衰竭的常见并发症受损瓣膜上的赘生物被内皮细胞完整覆盖需6个月，故栓塞可在发热开始后数天起至数月内发生全身各处动脉都可发生栓塞，最常见部位是脑、肾、脾和冠状动脉。心肌、肾和脾脏栓塞不易察觉，多于尸检中发现，而脑、肺和周围血管栓塞的表现则较明显。专科培训护理诊断及措施潜在并发症：心力衰竭

1、卧位：半卧位或高枕仰卧位

急性期限制病人活动，降低氧耗。

2、病房温、湿度适宜：温度20-22℃，湿度50%-60%，

3、观察病人有无发作先兆，如情绪紧张、烦躁、咳

嗽、被迫采取半卧位等。

4、如果突发心衰，即予端坐位、下肢下垂、湿化氧气吸入，遵医嘱给予扩血管、强心、利尿药物。5、严格控制病人摄钠量以减少钠潴留。6、控制输液速度，记录出入水量。专科培训心力衰竭

心力衰竭是本病最常见的并发症。也是本病的首要致死原因。早期不发生，但在以后瓣膜被破坏并穿孔，以及其支持结构如乳头肌、腱索等受损，发生瓣膜功能不全，或使原有的功能不全加重，是产生心力衰竭的主要原因感染也可影响心肌，炎症、心肌局部脓肿或大量微栓子落入心肌血管。专科培训护理诊断及措施心输出量减少

与心脏瓣膜损伤致关闭不全。

1、记录出入水量。

2、观察病人精神状态、面色、皮肤。

观察生命体征，有无咳嗽加剧、气急等心衰发作征兆。专科培训护理要点（1）抽取血培养：采血时机：抗生素应用前24h内应采集，以寒战、体温骤

升时为宜，采血量：10～15ml（2）感染性心内膜炎合并高热、心力衰竭、严重心律失常及严重贫血者应卧床休息，以减少心肌耗氧量、减轻心脏负担、减少栓塞机会。专科培训护理要点（3）饮食：高蛋白、高热量、高维生素，易消化饮食，

对心功能不全者，应予低盐饮食。（4）加强口腔护理、防止感染。

高热时唾液分泌减少，口腔内食物残渣发酵，易引起口腔感染，此外由于长期大量应用抗生素，极易发生口腔真菌感染。因此，应嘱患者饭前饭后漱口，重症患者每日口腔护理2次。专科培训护理要点（5）抗生素使用：现配现用

观察大剂量抗生素治疗时产生的不良反应。

如大剂量静脉滴注青霉素钾盐时，应警惕高钾血症的发生，定期复查血钾浓度。同时应避免静脉推注，以防脑脊液内浓度过高而发生肌阵挛反向亢进，惊厥和昏迷等神经毒性反应，应将青霉素溶于100ml生理盐水中，在30~60分钟内均匀静脉滴入，可减少上述不良反应发生。

专科培训护理要点（6）感染性心内膜炎护理应注意体温变化。每日测体温4次。（7）感染性心内膜炎护理应注意患者有无呼吸困难、端坐呼吸、发绀、心悸及下肢水肿等症状，一旦出现，应通知医生，及时处理。专科培训护理要点（8）感染性心内膜炎护理应注意保持患者皮肤清洁干燥，加强翻身，防止褥疮。（9）保持大便通畅，适当增加饮食中含粗纤维的食物如蔬菜、水果等，便秘时可给予缓泻剂同时应嘱患者勿用力排便，以防血栓脱落，引起栓塞。专科培训预后

自然病程：急性4周内死亡亚急性≥6月

细菌学治愈：五年存活率60%~70%

复发：10%在治疗后数月或数年再发专科培训预后不良因素：

心力衰竭主动脉瓣损害肾功能衰竭革兰阴性杆菌或真菌致病瓣环或心肌脓肿老年专科培训预后死亡原因：心力衰竭肾功能衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染专科培训静脉药瘾者心内膜炎常发生于年轻男性致病菌多为金黄色葡萄球菌三尖瓣累及多见治疗：选择对金黄色葡萄球菌敏感的药物专科培训人工瓣膜心内膜炎PVE难治愈预后不良发生于人工瓣膜置换术后

人工瓣膜心内膜炎

早期