115抗菌药物的临床合理应用课件

抗菌药物的合理应用抗菌药物临床应用相关文件2004.11卫生部颁布的第一个有关药物使用方面的指导原则《抗菌药物临床应用指导原则》2008.3卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知卫办医政发〔2008〕48号2009.3卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号2012.5《抗菌药物临床应用管理办法》(84号)自2012年8月1日起施行。

《抗菌药物临床应用指导原则》共分四部分：一、抗菌药物临床应用的基本原则（必须遵循）二、抗菌药物临床应用的管理分级管理（必须遵循）三、各类抗菌药物的适应证和注意事项（供参考）四、各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗（供参考）卫生部48号令卫生部48号令

——抗生素的分级卫生部48号令

——干预措施对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床用药MDR（多重耐药）指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少5类耐药。PDR（泛耐药）指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐药，PDR是MDR中的特殊类型。国内抗菌药物现状使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低“道高一尺，魔高一丈” “屡战屡败”

后抗生素时代细菌耐药性问题日显突出：谁负责？

人类自身的滥用（医生、病人）畜牧养殖业的滥用免疫抑制剂的广泛应用抗菌药物研制速度相对缓慢一、当前抗菌药物应用中的存在问题

金葡菌——青霉素G、头孢拉定肺炎克雷伯菌——头孢哌酮老人、肾功能不全——头孢唑啉+氨基糖苷类幼儿——氨基糖苷类、氟喹诺酮类青霉素+头孢唑啉三代头孢+左旋氧氟沙星

“越新越好”

?

2．用什么？概念不清——“乱”：给药途径剂量疗程

“朝令夕改”3．怎么用？用法不当——“粗”二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1．常见致病菌的分类

革兰阳性菌

球菌需氧或兼性厌氧菌(链、葡、肠、乳)厌氧菌（消化球、消化链）

无芽胞杆菌需氧或兼性厌氧菌（李斯特、分枝、棒状）厌氧菌（双歧、丙酸）

产芽胞杆菌需氧菌（炭疽、腊样）厌氧菌（破伤风、肉毒、艰难）革兰阴性菌

球菌需氧菌（奈瑟菌）厌氧菌（韦荣球菌）

球杆菌（莫拉菌）杆菌肠杆菌科需氧或兼性厌氧菌（埃希、志贺、沙门、克雷伯、肠杆菌属）弧菌科细菌（弧菌属、气单胞）绝对需氧菌（葡萄糖非发酵菌：铜绿、不动）绝对厌氧菌（拟杆菌、梭杆菌）其他（布鲁菌、军团菌、螺杆菌）2．临床标本的正确采集

（1）部位准确：痰——清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿——清晨；败血症——寒战前（3）标本足量：血培养——成人≮10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送3．细菌药敏试验（1）抑菌试验1）扩散法2）稀释法

MIC（最低抑菌浓度）（2）杀菌试验

MBC（最低杀菌浓度）（3）血清杀菌试验二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1．抗菌药物的分类及作用部位2．常用抗菌药物的药效学特点一代头孢菌素二代头孢菌素三代头孢菌素四代头孢菌素碳青霉烯类超广谱抗菌（但对MRSA、屎肠球菌、洋葱假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌效差）常用品种名称药效学特点氨基糖苷类主要抗需氧和兼性厌氧的G-杆菌及葡萄球菌链霉素只用于治疗结核、波浪热及某些心内膜炎庆大霉素用于治疗严重G-杆菌感染妥布霉素抗铜绿假单胞菌优于庆大阿米卡星对耐庆大、妥布霉素的细菌有效奈替米星抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差，但耳、毒性较低阿贝卡星对MRSA，CRSA有较强抗菌作用（arbikacin）

常用品种名称 药效学特点

喹诺酮类第三代对G-杆菌具强大抗菌活性，对G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期较长，可透过血脑屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性强环丙沙星抗菌活性强于氧氟沙星左氟沙星抗菌活性强于氧氟沙星司帕沙星对G+球菌、衣原体、支原体及分枝杆菌的作用加强第四代对G+球菌和厌氧菌的抗菌活性得到增强格帕沙星对耐青霉素肺炎链球菌的作用增强加替沙星对粪肠球菌、屎肠球菌的抗菌活性强于第三代药物常用品种名称药效学特点大环内酯类抗菌谱窄，与青霉素相似红霉素治疗军团菌肺炎的首选药物罗红霉素抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少克拉霉素对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素地红霉素抗菌活性与红霉素相似，半衰期>30h阿齐霉素抗菌谱较广，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）常用品种名称药效学特点四环素类仅用于衣原体、立克次体、支原体等特殊感染氯霉素类用于细菌性脑膜炎、厌氧菌感染及眼科感染林可霉素类金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厌氧菌感染糖肽类抗生素万古霉素抗MRSA、MRSE及耐药肠球菌首选药物去甲万古霉素壁霉素（teicoplanin）抗菌活性强于万古霉素磷霉素抗菌谱广、安全性好硝基咪唑类抗结核药细胞膜功能多烯类:

两性霉素B AmBlipidformulations

(ABLC,ABCD,LAmB) 制霉菌素 Liposomalnystatin麦角固醇合成唑类:

氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑

细胞壁合成棘白菌素类:

Caspofungin(卡泊芬净） Micafungin Anidulafungin(阿尼芬净)核酸合成5-氟胞嘧啶Sordarins—ProteinsynthesisPradimicins—MannoproteinsReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakou,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994.AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr,MD.抗真菌药物的作用部位3．抗菌药物的药动学特点抗生素选择时需考虑的因素药物感染部位浓度对细菌MIC结果微生物学抗菌机制抗菌谱药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生抗菌药物药代/药效动力学的临床意义Pharmacokinetics(PK)：在一定的给药条件下，反映抗菌药物在体内吸收、分布和消除过程的参数，可表示为随时间而变化的组织和体液中的药物浓度。Pharmacodynamics(PD)：反映血药浓度与药理、毒理作用之间的关系，包括血药浓度与抗菌作用的关系。

PK/Pd的结合：可以反映随时间而变化的抗菌药物的抗菌作用。抗生素药效学与药代动力学关系研究

抗生素PK/PD分类抗生素分类PK/PD参数药物时间依赖型（短PAE）T>MIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖型（长PAE）AUC24/MIC链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齐霉素浓度依赖型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮内酯、甲硝唑、两性霉素B

第一大类：

时间依赖型杀菌作用特点：当抗生素浓度已在MIC之上，其抗菌活性不再随浓度增高而加强。在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱合,

杀菌范围主要依赖于接触时间超过MIC时间是与临床疗效相关的主要参数-LAbx（P、Cef、氨曲、碳烯类），克林和大环

（红、克）T>MIC模式图时间（H）抗菌MICT>MIC血药浓度（mg/L）T>MIC给药间隔(h)x100%=?药物浓度－时间曲线T>MIC(h)T>MIC大于给药间隔的40%，则可达到大于85%的临床疗效特点：抗菌活性随药物浓度提升而加强。细菌与超过MIC的抗生素接触，短期内即显示杀菌作用，并维持一段时间。氨基糖苷类，氟喹诺酮类、制霉菌素、两性霉素B属于此型。体内外研究证明Cmax/MIC为10左右为最佳治疗参数对革兰阳性、阴性菌均具有PAE（0.75～7.5hr）第二大类:

浓度依赖性抗生素低浓度易诱导适应性耐药高浓度不易选择耐药高剂量少次数给药可避免耐药如氨基糖苷类应一日一次给药如氟罗沙星半衰期9-13h，只需每日一次浓度依赖性抗生素特点

注意抗生素后效应（PAE）作用4．抗菌药物的不良反应（3）二重感染二重感染即菌群交替症。是抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染，多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。（4）细菌耐药性

1）灭活或钝化酶形成2）抗菌药物的渗透障碍（膜通透性的改变）3）细菌的抗菌药物靶位改变4）主动外排系统（effluxsystem）二．合理应用抗菌药物的三个要素（一）对临床微生物学的了解（二）对抗菌药物的了解（三）对机体生理﹑病理﹑免疫状态的了解1．老年人的生理特点及用药注意点

B类C类D类X类青霉素类克拉霉素链霉素利巴韦林头孢菌素类复方新诺明妥布霉素大环内酯类庆大霉素四环素类林可霉素类氟喹诺酮类万古霉素异烟肼利福平

3．哺乳期妇女抗菌药物的应用4．新生儿的生理特点及用药注意点5．肝功能减退时抗菌药物的应用6．肾功能减退时抗菌药物的应用7．免疫功能缺陷者抗菌药物的应用（1）尽早开始经验治疗（2）尽快明确病原体（3）所选抗菌药物的要求：杀菌剂；对致病菌有高度活性；在感染部位可达到有效治疗浓度；对胞内微生物有效；毒性低；可采用联合疗法。（4）足量﹑连续静脉给药（5）积极纠正免疫缺陷人体抗菌药物致病菌抗菌药物、致病菌与机体的相互关系吸收分布代谢排泄不良反应耐药抗菌作用吞噬免疫感染致病抗菌药物耐药的基本规律

PRINCIPLESOFANTIBIOTICRESISTANCE

只要足够时间和应用足够多都会出现耐药耐药呈进行性-低水平、中水平到高水平耐一种抗菌药物的细菌容易对其它药物耐药一旦出现耐药，则下降和消失很慢三．如何合理应用抗菌药物（一）用不用？1．严格掌握抗菌药物使用的适应证：病毒感染或病毒感染可能性大的患者，不使用抗菌药物；发热原因不明者不宜使用抗菌药物，对病情严重且细菌性感染不能排除者，可根据经验选用抗菌药物凡怀疑细菌感染者，应力争在使用抗菌药物前采集标本作细菌培养2．严格限制抗菌药物的预防性使用（二）用什么？选用恰当的抗菌药物：熟悉致病菌的致病特点和耐药现状熟悉抗菌药物的适应证、抗菌活性、药动学和不良反应根据病人的生理、病理及免疫状态选择用药（三）怎么用1.选用恰当的给药方法：给药途径：剂量达有效范围给药次数：剂量依赖性/时间依赖性疗程：一般感染应在体温正常、症状消退3～4天时停药；更换或调整用药指征：急性细菌感染用药48～72小时无明显疗效时再作考虑

2．正确认识药敏试验的价值根据细菌学检查结果，结合临床选用或调整抗菌药物如临床上治疗反应良好，不论培养和药敏试验结果如何，治疗方案原则上不变

3．重视综合性治疗措施避免“重药轻人”的倾向改善全身状况；稳定内环境；增强抵抗力；处理局部病灶

目的：提高疗效，减低不良反应治疗浓度与中毒浓度接近的药物：万古霉素、氨基糖苷类等特殊个体：新生儿——氯霉素肾功能减退者——氟胞嘧啶、SMZ等4．血药浓度监测

联合应用抗菌药物的指征：病因未明的严重感染单一药物不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎）多种细菌引起的混合感染（需氧菌+厌氧菌，G+球菌+G-杆菌）二重感染（细菌+真菌）需长期用药且细菌易产生耐药的感染（结核病）以两联为宜，且相互间具协同或相加作用细菌耐药性的控制策略政府： 药房，畜牧业，宣传医院： 加强细菌耐药性检测， 合理应用抗菌药物的培训和监督 实行抗菌药物的三线划分 限制某些抗菌药物的使用药企：

加强抗菌新药的研制《抗菌药物临床应用管理办法》新旧稿主要差异5月8日，卫生部正式出台了《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令84号），新办法从2012年8月1日起执行。

新出台的《抗菌药物临床应用管理办法》，被称为“史上最严的限抗令”，该管理办法的出台主要为了遏制抗生素的滥用，延缓细菌耐药性问题。国内抗生素的滥用由来已久在很大程度上是因“以药养医”体制造成的。新版的《抗菌药物临床应用管理办法》（新稿）对医生医院的处方监控要求依旧非常严厉，但是对于《抗菌药物分级管理目录》的制定要求，比起去年 7月1日起执行的《抗菌药物临床应用管理办法征求意见稿》（旧稿）有一些放松：1、对《抗菌药物分级管理目录》的制定权限下放到省级。（新稿“抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案”“各省级卫生行政部门应当于本办法发布之日起 3 个月内，制定本行政区域抗菌药物分级管理目录。”，旧稿“抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。”） 2、没有再对三级医院与二级医院抗菌药物数量的限制，可能由省级卫生部门制定（旧稿“三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种）； 3、不再对各代抗生素品种做出具体数量限制。（旧稿“三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规）； 4、抗生素范畴缩小，抗结核病药物、中药抗菌药不再受限制。（新稿“本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。） 附录1《抗菌药物临床应用管理办法》(新稿)卫生部令第84号第84号《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过，现予以发布，自2012年8月1日起施行。部长陈竺二○一二年四月二十四日第一章 总则第一条为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。(批注：增加“不包括治疗结核病、抗菌中药制剂”)

第三条卫生部负责全国医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用的监督管理。第四条本办法适用于各级各类医疗机构抗菌药物临床应用管理工作。第五条抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物； （批注：旧稿为“限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用”）

（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物。（批注：删去旧稿“不优于现用药物的抗菌药物”）4.价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案。（批注：旧稿是由卫生部制定，新稿相当于权利下放）

第二章 组织机构和职责

第三章抗菌药物临床应用管理

第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复列入供应目录。（批注：删去旧稿“三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种”“三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。”）

第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第二十二条因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加（批注：增加了“调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。”）医疗机构应当每半年将抗菌药物临时采购情况向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第二十三条医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。第二十五条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（批注：增加“《医院处方点评管理规范（试行）》”）（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。第二十六条医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。第三十条医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。第三十一条医疗机构应当根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。临床微生物标本检测结果未出具前，医疗机构可以根据当地和本机构细菌耐药监测情况经验选用抗菌药物，临床微生物标本检测结果出具后根据检测结果进行相应调整。第三十二条医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取下列相应措施：（一）主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；（二）主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；（三）主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；（四）主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。医疗机构应当对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报。医疗机构应当按照要求对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告。非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，每半年报告一次。第三十四条医疗机构应当充分利用信息化手段促进抗菌药物合理应用。

第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。

第三十六条医疗机构应当加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对存在不正当销售行为的企业，应当及时采取暂停进药、清退等措施。第四章监督管理第三十七条县级以上卫生行政部门应当加强对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用情况的监督检查。第三十八条卫生行政部门工作人员依法对医疗机构抗菌药物临床应用情况进行监督检查时，应当出示证件，被检查医疗机构应当予以配合，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍和隐瞒。第三十九条县级以