水、电解质和酸碱平衡失调课件

外科水、电解质和酸碱平衡失调

广西医科大学第一临床医学院微创外科黄玉斌水、电解质和酸碱平衡失调

第一节

概述

[体液概况]

1．体液的主要成分是水和电解质。成人男性体液量一般为体重的60%，女性为55%，新生儿为80%，婴幼儿70%，学龄儿童65%，14岁以后与成人相仿。（脂肪含水量10%~30%，肌肉80%）

水、电解质和酸碱平衡失调2．体液分布：

细胞内液男性约40%，女性约35%

细胞外液占体重20%

血浆约5%，组织间液约15%。

功能性13%（90%）非功能性2%（10%）

水、电解质和酸碱平衡失调3．电解质分布：

细胞内K+、Mg2+、HPO42-、蛋白质

细胞外Na+、Cl-、HCO3-、蛋白质

4．渗透压：

290~310mmol/L，

pH：7.35-7.45

水、电解质和酸碱平衡失调[体液平衡调节]

机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。

肾的调节功能受：

神经→下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素→维持体液的正常渗透压

内分泌反应→肾素-醛固酮系统→恢复和维持血容量

水、电解质和酸碱平衡失调[酸碱平衡的维持]

人体通过体液的缓冲系统，肺的呼吸和肾的调节，保持血液的pH值在7.35~7.45之间。

1．血液中的HCO3-和H2CO3是最重要的一对缓冲物质,两者比值20/1。只要其比值保持为20/1，无论HCO3-及H2CO3绝对值有高低，血浆的PH值仍保持在7.40。

水、电解质和酸碱平衡失调2．肺的呼吸是排出CO2使血中的PaCO2下降，也即调节血中的H2CO3浓度。

3．肾的调节作用是最主要的酸碱平衡调节系统，排出固定酸和保留碱性物质的量，以维持血浆HCO3-浓度的稳定。

水、电解质和酸碱平衡失调水电解质代谢和酸碱平衡在外科的重要性在外科临床工作中，每天都会遇到不同性质、不同程度的水、电解质及酸硷平衡问题。许多外科急症、重症，如大面积烧伤、肠梗阻、严重腹膜炎、外伤等，都可直接导致脱水，血容量减少，低血钾和酸中毒等严重的内环境紊乱现象。及时识别和纠正这些现象是治疗疾病的首要任务之一，任何一种水、电解质及酸硷平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。内环境的相对稳定是手术成功的基本保证，反之，手术的危险性会明显增加。水、电解质和酸碱平衡失调因此，术前如何纠正水、电解质以及酸碱平衡失调，术中和术后又如何维持平衡状态，外科医师必须熟练掌握。水、电解质和酸碱平衡失调

第二节

体液代谢的失调

体液平衡失调可以表现为容量失调、浓度失调或成分失调。

水、电解质和酸碱平衡失调1.容量失调——体液量的等渗性或 细胞外液量的改变水过多或缺水。

2.浓度失调——细胞外液内水分或 渗透压改变，如低钠或高钠血症。

3.成分失调如酸或碱中毒、低钾或高钾血症，低钙或高钙血症。

水、电解质和酸碱平衡失调一、水和钠的代谢紊乱

水

=钠等渗性缺水

缺水

水

<钠低渗性缺水

水过多 水中毒

水

>钠高渗性缺水

水、电解质和酸碱平衡失调

(一)等渗性缺水

（急性缺水或混合性缺水）

特点：水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压保持正常。细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少。

水、电解质和酸碱平衡失调[病理生理

]

细胞外液量包括循环血量迅速减少

↙

↘

刺激入球小动脉肾小球滤过率下降压力感受器→远曲小管内钠↓

↓

肾素-醛固酮系统的兴奋

↓

水、钠再吸收增加，细胞外液量回升

水、电解质和酸碱平衡失调[病因]

（1）消化液的急性丧失:如大量呕吐、肠瘘。

（2）体液丧失在感染区或软组织内：腹腔、腹膜后感染、肠梗阻、烧伤。

[临床表现]

1．尿少、厌食、恶心、乏力等，但不口渴。舌干燥，眼球下陷，皮肤干燥、松弛。

2．体液丧失达体重的5%时有血容量不足症状，如脉搏细速、血压不稳或下降、脉压变小等。丧失体液达体重的6~7%时，休克的表现更严重。

3．可伴有代谢性酸或碱中毒。

水、电解质和酸碱平衡失调

[诊断]

1.

病史和临床表现；

2.

实验室检查：

①血液浓缩表现：红细胞计数、血红 蛋白量和红细胞压积明显增高；

②血清Na+保持正常值。 ③尿比重增高

④血气分析或二氧化碳结合力 测定，以确定有否酸（或碱） 中毒。

水、电解质和酸碱平衡失调[治疗]

1.

原发病治疗，能消除病因，控制水和电解质继续丢失。

2.

已损失量用平衡盐溶液或等渗盐水补充；

3.

补液量计算（包括生理需要量+已损失量）：

（1）已损失量计算方法

根据有无血容量不足表现来估算：如有血容量不足，补3000ml上述溶液（按60kg体重计算）。

如无血容量不足，补上述用量的1/2~2/3，即1500-2000ml。

水、电解质和酸碱平衡失调

（2）补充生理需要量。补液2000ml，钠盐4.5克，即5%~10%葡萄糖液1500ml，5%糖盐500ml。

水、电解质和酸碱平衡失调

(二)低渗性缺水

（慢性缺水或继发性缺水）

特点：缺水<缺钠，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。细胞外液量更少。组织间液减少超过血浆的减少。水、电解质和酸碱平衡失调

[病理生理]

1.

机体抗利尿激素分泌↓水再吸收↓，尿排↑细胞外液渗透压↑。

2.循环血量明显减少，机体不再顾及渗透压而尽量保持血容量，肾素-醛固酮系统兴奋肾排钠↓，Cl-和水的再吸收↑，尿NaCl↓。

3.

血容量↓垂体后叶分泌抗利尿激素↑水再吸收↑少尿。

血容量继续↓低钠性休克。水、电解质和酸碱平衡失调[病因]

1.胃肠道消化液持续性丧失:如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻。

2.大创面慢性渗液。

3.肾排出水和钠过多：如排钠利尿剂使用，未注意补钠。

4.等渗性缺水治疗时补充水份过多。

水、电解质和酸碱平衡失调[临床表现]

一般无口渴感，常见症状有恶心、呕吐，头晕、视觉模糊、软弱无力、脉搏细速，站立性晕倒。当循环血量明显下降时，体内代谢物质潴留，可出现神志不清、肌痉挛性疼痛、肌腱反射减弱、昏迷等。

根据缺钠程度，低渗性缺水可分为三度：水、电解质和酸碱平衡失调1.轻度缺钠

血清钠<135mmol/L，病人感常疲乏、头晕、手足麻木，尿Na+↓。

2.中度缺钠

血清钠<130mmol/L，除有上述症状外，尚有血容量不足表现,如脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小等症状，尿少,尿中几乎无Na+。

3.重度缺钠

血清钠<120mmol/L，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失；木僵，甚至昏迷。常发生休克。

水、电解质和酸碱平衡失调

[诊断]

1.病史和临床表现，可作出初步诊断。

2.实验室检查：

①尿Na+、Cl-测定，明显↓；尿比重常 在1.010以下。

②血清Na+测定，低于135mmol/L以下。

③红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压 积、血尿素氮值均增高。

水、电解质和酸碱平衡失调[治疗]

1.原发病治疗。

2.用等渗盐水或高渗盐水补充已损失量。

3.轻、中度缺钠：根据公式计算补充钠的损失量：补充钠盐量(mmol)=[血钠的正常值（mmol/L）-血钠测定值(mmol/L)]×体重(kg)×0.60（女性为0.50）。当日先补给计算量的半量（注：17mmol/LNa+=1g钠盐）。

举例：女性病人，60kg，血钠为130mmol/L。补钠量=（142-130）×60×0.5=360mmol/L，相当于钠盐21克，当天给半量为10.5克，加上日需要量4.5克，共15克，用5%糖盐1500ml即可。

水、电解质和酸碱平衡失调

补充生理需要量：液体2000ml。

4.重度缺钠，常出现休克，应先用晶体和胶体补足血容量，纠正休克，后再补高渗盐水（一般为5%氯化钠溶液）200-300ml，迅速纠正低血钠，然后再测定血Na+，是否再补充钠盐。

5.

缺钠伴有酸中毒者，可根据情况补充碱性药物。

水、电解质和酸碱平衡失调（三）高渗性缺水

（原发性缺水）

特点：缺水＞缺钠，血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。细胞内和细胞外液量都有减少，细胞内液缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。

水、电解质和酸碱平衡失调[病理生理]

1.

高渗→视丘下部→口渴，饮水→体内水分↑。

2.

高渗→抗利尿素分泌↑→肾小管对水再吸收↑，尿量↓。

3.

继续缺水→循环血量显著↓→醛固酮分泌↑→水、钠再吸收↑→维持血容量。

4.

严重缺水时，细胞外液渗透压↑→细胞内液移向细胞外→细胞外、内液量↓。

水、电解质和酸碱平衡失调[病因]

1.摄入水分不足：如食道癌吞咽困难、危重病人给水不足，经鼻胃管高浓度要素饮食。

2.水分丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤暴露疗法，糖尿病未控制致大量尿排出（高尿糖渗透性利尿）。

水、电解质和酸碱平衡失调[临床表现]

1.

轻度缺水口渴。缺水量为体重2~4%；

2.

中度缺水极度口渴，乏力，尿少、比重↑。皮肤弹性差，眼眶凹陷。缺水量为体重的4~6%；

3.

重度缺水除上述症状外，脑功能障碍，躁狂、幻觉、谵妄、昏迷。缺水量超过体重的6%。

水、电解质和酸碱平衡失调[诊断]

一、病史和临床表现

二、实验室检查：

1.

尿比重↑；

2.

红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度↑；

3.

血清钠>150mmol/L。水、电解质和酸碱平衡失调

[治疗]

1.

原发病治疗。

2.

用5%葡萄糖或0.45%氯化钠溶液补充已损失量。

3.

补液量计算：

已损失量计算有两个方法

①根据临床表现，估计损失量占体重的百分比。每丧失体液占体重的1%，补液400-500ml；

水、电解质和酸碱平衡失调

②根据血钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测定值(mmol/L)-血钠正常值(mmol/L)×体重(kg)×4。当天先给予计算量的1/2量。

以上①和②加补生理需要量

水、电解质和酸碱平衡失调

（四）水过多

（水中毒或稀释性低血钠）

是指机体水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。

[病因]抗利尿激素分泌过多或肾功能不全情况下，摄入过多或接受过多的静脉输液。

水、电解质和酸碱平衡失调[病理生理]

①细胞外液↑，血钠、渗透压↓→水移向细胞内→细胞内、外渗透压↓，量增大。

②细胞外液量↑→抑制醛固酮分泌→钠重吸收↓，钠排增多

[临床表现]

（1）急性水中毒发病急。脑细胞肿胀、脑组织水肿→颅内压↑；头痛、失语、精神错乱、定向能力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄、昏迷。

（2）慢性水中毒软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡，体重增加，皮肤湿润。

水、电解质和酸碱平衡失调[诊断]

实验室检查：

①红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均↓；

②血浆渗透压↓。

[治疗

]

预防重于治疗。

（1）停止水分摄入；

（2）程度严重者，还需用利尿剂；

（3）静脉滴注5%氯化钠。

水、电解质和酸碱平衡失调二、体内钾的异常

（一）低钾血症

血清钾低于3.5mmol/L

水、电解质和酸碱平衡失调病因：

1.

长期进食不足

2.

排K+利尿剂应用（速尿、利尿酸），肾小管性酸中毒以及盐皮质激应用过多，急性肾衰的多尿期，钾排出过多。

3.

补液病人长期接受不含钾盐液体，静脉营养液钾盐不足

4.

消化液丧失，如呕吐、持续胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丧失。

5.

钾向组织内转移：见于大量输注葡萄糖和胰岛素，或代谢性、呼吸性硷中毒时。

水、电解质和酸碱平衡失调临床表现：

1.

肌无力为最早表现，四肢→躯干，呼吸肌，软瘫、腱反射减退或消失；

2.

胃肠道功能改变：口苦、恶心、呕吐和肠麻痹；

3.

心脏受累，表现为传导和节律异常。

4.ECG改变：早期出现T波降低、变宽、双相或倒置；随后出现ST段降低、QT间期延长和U波

水、电解质和酸碱平衡失调诊断1根据病史及临床表现可作出初步诊断

血清钾低于3.5mmol/L

低钾性心电图改变水、电解质和酸碱平衡失调

治疗：

1.

原发病治疗。

2.补钾：外科病人常无法口服钾盐，都需静脉补给。根据血钾降低程度，轻度一般补钾40~80mmol/d不等，相当于氯化钾3~6g（1克氯化钾相当于13.4mmol钾）。少数严重低钾者，每天补钾可达100~200mmol。

3.

补钾注意事项：尿量超过40ml/h后，才能经静脉补钾,浓度<0.3%，速度<80滴/min，严禁作静脉推注,常需3~5天补钾，才能纠正低钾血症

水、电解质和酸碱平衡失调

（六）高钾血症

血钾超过5.5mmol/L

[病因]

1.

进入体内钾过多：如口服或静脉输入氯化钾过多，大量输入保存期较久的库血。

2.

肾排泄功能减退，应用保钾利尿剂以及盐皮质激素不足；

3.

细胞内钾移出：酸中毒，组织损伤（如挤压综合症），溶血。

水、电解质和酸碱平衡失调[临床表现]

一般无特异性症状,可有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱严重时有微循环障碍（皮肤苍白、发冷、青紫、低血压）

心跳缓慢或心律不齐，最危险的是高血钾可致心搏骤停。

ECG改变：早期T波高而尖，QT间期延长，QRS增宽，PR间期延长水、电解质和酸碱平衡失调

[诊断]

1.

血K+测定：>5.5mmol/L。

2.心电图有辅助诊断价值。

[

治疗]

1.

停用含钾药物或溶液。

2.

降低血清钾浓度：

水、电解质和酸碱平衡失调

（1）使K+暂时转入细胞内①5%NaHCO360~100mliv后，继续予100~200mliv.drip②25%GS100~200ml+胰岛素（5g糖+胰岛素1u）iv.drip③10%CalGlucose100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml+胰岛素20u，24小时缓慢静脉滴注

（2）阳离子交换树脂应用：15g/次，4次/d，口服，可以从肠道带走K+

。

（3）透析疗法：腹透和血透

3.

对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙20ml,iv。能缓解K+心肌的毒性作用。水、电解质和酸碱平衡失调

低镁血症

[病因]消化液丧失、补镁不足和急性胰腺炎

[临床症状]记忆力↓、精神紧张、易激动、神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动，面色苍白、萎顿。

[诊断]常与缺钾、缺钙并存，补钾或补钙后症状无改善，应考虑镁缺乏。

血清镁无确诊价值。必要时作镁负荷试验

[治疗]氯化镁或硫酸镁

水、电解质和酸碱平衡失调

低钙血症

[病因]急性胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能衰竭、胰及小肠瘘、甲状旁腺损伤

[临床表现]神经肌肉兴奋性↑，易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、肌肉和腹部绞痛、腱反射亢进，Chvostek征和Trousseau征阳性。

[诊断]血清钙<2mmol/L

[治疗]1.原发病治疗；

2.10%葡萄酸钙或5%氯化钙水、电解质和酸碱平衡失调

第三节酸碱平衡的失调

水、电解质和酸碱平衡失调

体液的适宜酸碱度是机体组织进行正常生命活动的重要保证。在物质代谢过程中，机体虽不断摄入酸性和碱性物质，但能依赖体内的缓冲系统和肺及肾的调节，使体液的酸碱度可始终维持在正常范围之内，即PH7.35~7.45。如果酸碱物质超量负荷，或调节功能发生障碍，则可形成不同的酸碱失调，即代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。

水、电解质和酸碱平衡失调

PH，HCO-3及PaCO2是机体反映酸碱平衡的三大要素。其中HCO3-减少或增加，则引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒；PaCO2的增加或减少，则引起呼吸性酸或碱中毒。

水、电解质和酸碱平衡失调

一、代谢性酸中毒

[病因]

1.

硷性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘和胰瘘等。HCO3-经消化液大量丢失。也见于输尿管已状结肠吻合术后。应用碳酸酐酶抑制剂（已酰唑胺），可使肾小管排出H+和重吸收HCO-3减少，导致酸中毒。

2.

体内酸性物质过多：如缺血、缺氧、碳水化物氧化不全；脂肪分解过多；应用酸性物质过多。

3.

肾功能不全。

水、电解质和酸碱平衡失调[临床表现]

最突出的表现是呼吸深快，呼气有酮味。面色潮红，心率↑，血压偏低。

[诊断]

1.病史和临床表现，

2.血气分析可确诊。

[治疗]

1.

原发病治疗

2.

轻度酸中毒（HCO3-为16~18mmol/L），在消除病因的同时，再辅以补充液体，纠正缺水，常能自行纠正，一般不应用碱性药物。

水、电解质和酸碱平衡失调⒊重症酸中毒（HCO3-<10mmol/L），应用碱性药物治疗。

所需[HCO3—]的量（mmol/L）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4。（5%NaHCO31ml=0.6mmolHCO3-）.

先给计算量的一半在2~4h内静脉点滴，以后再决定是否继续输给剩下的量水、电解质和酸碱平衡失调

二、代谢性碱中毒

[病因]

1.酸性胃液丧失过多：严重呕吐、长期胃肠减压等、丧失大量的H+和Cl-。

2.碱性物质摄入过多：用碳酸氢钠治疗溃疡病，大量输注库血，抗凝剂入血后转化为HCO3-，致细胞内酸中毒，细胞外碱中毒。

3.缺钾；三个K+从细胞内释出，二个Na+和1个H+进入细胞内所致。

4.某些利尿药的作用。速尿和利尿酸、肾小管排Cl-增多、HCO3-重吸收增多，引起低Cl-性硷中毒。水、电解质和酸碱平衡失调

[临床表现]

一般无明显症状，有时可有呼吸变浅变慢，或神经精神方面的异常，如嗜睡，精神错乱或谵妄等。

[诊断]

1病史和临床表现

2血气分析可明确诊断。

水、电解质和酸碱平衡失调

[治疗]

1.

原发病治疗

2.

丧失胃液所致碱中毒，可输等渗或葡萄盐水补充Cl-，可治疗轻