【医院管理分享】：携静疗之手践标准执行-中国医科大学附属盛京医院实践

践标准之行实践案例：中国医科大学附属盛京医院

携静疗之手目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结0501执行标准背景执行标准背景——医院简介集医疗、教学、科研于一体的现代化大型综合性、数字化大学附属医院开放床位6016

张在岗员工总数6963人护士总数3310人配液中心2004年建立，年配液量达到4,583,888袋抗肿瘤药年配液量达到104,180

袋

TPN达配液量达到108,200袋执行标准背景——静脉输液小组简介1999年开展PICC置管技术2003年开展新生儿PICC置管技2007年成立静脉输液小组2008年开展输液港技术2008年完成第一版《静脉输液治疗手册》2009年开设东北第一家PICC门诊2013年建立辽宁省网上护理会诊平台2014年开始承办辽宁省IVTeam运作项目2015年修订完成第二版《静脉输液治疗手册》2016年辽宁省首家开展新生儿心电导联定位技术2017年修订第三版《静脉输液治疗手册》执行标准背景——执行标准的基础条件1.静脉输液小组共有192人，其中静脉输液专科护士107人，PICC专科护士85人，覆盖全院病房2.静脉输液治疗药物的均由配夜中心统一配置3.静脉输液治疗的操作者为取得资格注册护士执行4.中心静脉导管（PICC）的置入和维护，必须由临床工作5年以上取得PICC专科资质注册护士完成5.由专科护士采用多种形式对中心静脉置管的患者进行健康教育和指导02执行标准计划执行标准计划——执行前基线并发症发生率全年输液患者人次==138513=8.975%12432输液并发症发生人次静脉输液相关的并发症各常见输液并发症统计发现，陈旧性回血/积血占比例最大，高达67.64%；位居第二的是穿刺点发红，达24.61%执行标准计划——团队策略0102030405构建

多学科协作（MDT）的诊疗模式完善

静脉输液相关制度、应急预案、操作流程规范

操作前评估，制定专业化的静脉输液治疗方案多元

方式的健康教育，提高患者主动参与静疗管理团队策略开展

专科专业化理论及操作培训执行标准计划——团队目标123提高护士静脉输液管理能力！保证患者输液安全，提高静脉输液治疗质量！降低输液并发症！03执行标准过程执行标准过程横断面调研与PDCA相结合，保证输液治疗的持续改进123456789运用PDCA循环管理模式持续改进静脉输液治疗质量构建多学科（MDT）协作的静脉输液治疗团队

夯实理论基础，更新输液治疗理念实行专科专场培训，保证标准落地的执行开展疑难病例讨论，提高护士输液管理能力实行院内外护理会诊，

拓展护理延伸服务内涵输液安全周系列主题活动，激发护士参与热情操作前评估与操作后随访并行，降低输液风险发生率1.运用PDCA循环管理模式持续改进静脉输液治疗质量执行标准过程提高风险管理意识、专科知识提高护士正确评估、判断、处理并发症的能力采用横断面进行临床调研对案例进行RCA分析，找出对策制定解决方案......完善护理会诊制度等建立药物外渗/渗出等处理流程及预案修订静脉输液治疗手册完善操作流程……跟踪检查并发症的进展及转归院、科室、病房三级质控模式静脉输液小组每季度专科检查实地考察......进行院内外理论培训专科专场操作培训开展疑难病例讨论安全周…...执行标准过程2.构建多学科（MDT）协作的静脉输液治疗团队护理部静脉输液小组

专家组外周静脉治疗组中心静脉治疗组导管维护管理组并发症控制及质量管理组MDT06药学部05介入科04超声科03重症医学科02血管外科护士团队医护协作团队MDT执行标准过程走出去请进来院内培训

输液工具的合理选择输液工具的使用原则冲封管原则导管拔除原则出凝血机制血管超声……院外培训NS2011版2016版解读静脉采血指南解读血管通路的的合理选择PICC导管的影像学评估输液相关并发症的预防及处理……3.夯实理论基础，更新输液治疗理念执行标准过程内科、外科、妇科、儿科、重症、肿瘤专场培训及考核非儿科科室但收治儿童特殊疾病科室的新入护士必须到小儿重症监护室进行1个月静脉输液相关知识理论培训及技能培训4.采用专科专场培训及考核，保证标准的落地执行执行标准过程操作前评估单操作后评估单5.操作前评估与操作后随访并行，降低输液风险发生率执行标准过程病例汇报原因分析提问交流专家点评

每年两次疑难病例讨论，指导护士理论与实践相结合，学会风险评估、正确的判断以及预防及处理。查找隐患完善制度及流程，保证行标的准确执行6.开展疑难病例讨论，提高护士输液管理能力执行标准过程电话随访微信公众平台中心静脉置管患者随访率达100%2014年至今共推送微信相关内容400余次护理会诊表每年院外会诊10-12次，平均院内会诊约1000人次，全年会诊量占住院人次比为0.56%7.实行院内外护理会诊，拓展护理延伸服务内涵执行标准过程全员参与更新静脉输液相关知识，激发了护士的积极性、主动性，营造良好护士参与患者输液安全管理的氛围8.输液安全周系列主题活动，激发护士参与热情执行标准过程由护理部—科护士长—护士长—静脉输液护士组成的全员参与的质量监控管理路径。结合PDCA的循环管理模式，实时监控、分析、总结、反馈全院护理质量，达到静脉输液治疗质量的持续改进9.横断面调研与PDCA相结合，保证输液治疗的持续改进04执行标准成效执行标准成效1.2013-2016年相关数据对比2.完善的制度、应急预案、操作流程3.以“行标”为标准，修订静脉输液治疗手册4.科研成果展示5.社会影响与覆盖执行标准成效项目2013201420152016陈旧性回血8409715280677609穿刺点发红3059275629253015渗出/外渗385284301293静脉炎287241328209其他292229286134并发症发生人次12432106621190711260输液患者人次138513152871176544193657并发症发生率8.98%6.97%6.74%5.81%卡方检验398.65541.8781198.78P<0.01<0.01<0.012013年与标准实施后各年份并发症对比1.2013-2016年静脉输液相关数据对比执行标准成效制度静脉输液小组成员管理制度静脉输液治疗护士职责静脉输液小组成员准入制度静脉输液小组成员考核制度护理会诊制度………应急预案及流程药液外溢处理流程及预案导管堵塞、导管异位、导管断裂的处理流程及预案药物外渗/渗出处理流程及预案中心静脉导管相关性感染/血栓的处理流程MARSI的处理流程………2.完善制度、应急预案及流程执行标准成效以《2014年静脉治疗护理技术操作规范》、《输液治疗护理实践指南与实施细则》、《2011版输液治疗护理实践标准》为标准，经过理论-实践-理论过程，重新完善和制定密闭式静脉留置针操作流程等10余个流程；录制操作视频便于临床规范化培训和使用新生儿经外周静脉穿刺置入中心静脉导管操作流程图冲封管操作流程图外周静脉留置针流程图操作视频2.完善制度、应急预案及流程执行标准成效3.以“行标”为标准，修订静脉输液治疗手册第一版第二版静脉输液小组成员致力于静脉输液质量持续化、科学化、系统化、精细化的管理更新静脉液治疗手册，对于进一步规范和指导临床护士静脉输液保障患者安全起到了决定性和实用性的作用促进我院静脉输液向规范化、标准化的发展2014年至今共发表静脉输液相关：论文74篇汇编178篇专利13项

课题17项

三新项目13项。执行标准成效课题三新论文专利院内课题《极低出生体重儿PICC相关血流感染的护理研究》等......国家专利《一种具有血管内压力测量功能的导引管》、《TPN溶药架》等......院内三新项目《造血系统恶性肿瘤患者以TEG为指导性PICC置入术的临床应用》等......科研论文《高能红光治疗仪用于治疗甘露醇所致静脉炎的相关性研究》等......全院各科室积极参与求实创新4.科研成果展示执行标准成效“早产儿PICC不同穿刺部位并发症观察及护理”获辽宁省自然科学学术成果二等奖2014年《低出生体重儿PICC技术临床研究》获第四届中华护理学会全国护理科技奖二等奖2015年“一种用于新生儿心电定位PICC导管尖端位置的导联线装置”获实用新型专利证书2017年“新生儿PICC导管尖端定位技术研究”获辽宁省自然科学学术成果三等奖2016年4.科研成果展示执行标准成效第二届全国品管圈大赛二等奖（减低小儿全麻苏醒期静脉留置针非计划拔管率）辽宁省动脉采血大赛第三名最美血管通路大赛第三名《极低出生体重儿PICC导管尖端定位及其研究》获院内一等奖《超声引导下塞丁格技术应用于PICC置管的临床研究》获院内三等奖获奖情况4.科研成果展示执行标准成效自2007年起，连续10年承办PICC培训班，为省内培训近2000人的护理骨干IVTeam促进项目联盟医院达到100家首家东三省静脉输液治疗参观交流样板医院美国静脉输液学会全球教育发展研究所秘书、美国输液护士协会(InfusionNursingSociety,INS)、首席执行官MaryC.Alexander女士的高度认可5.社会影响力05执行标准总结执行标准总结——执行标准过程中的困难与对策1认知不足2限制手活动3不便于洗手4留置时间短5多次穿刺不成功6价格略贵1.加强提高患者安全输液的观念2.重视输液前评估3.合理选择穿刺部位4.合理选择留置针型号5.做好留置的维护管理6.进行置管后的教育指导7.专科操作培训8.经济核算分析困难部分老年患者常规输液未能达到钢针零容忍对策八项对策力达钢针零容忍执行标准总结——管理/执行的经验等1