2021版血液净化操作规程-灌流解读

logo2021版血液净化标准操作规程--血液灌流解读2021版血液净化标准操作规程1、血液灌流概念2、适应症3、禁忌症4、血管通路5、治疗模式6、治疗前准备7、灌流器肝素化操作方式8、预充方向及灌流器放置9、流量规定10、治疗时间与次数11、预充盐水12、回血13、抗凝方案14、监测15、疗效影响因素16、并发症处理17、思考总结目录1、血液灌流概念：

血液灌流（hemoperfusion,HP），是将患者血液从体内引到体外循环系统，通过灌流器中吸附剂（活性炭、树脂等材料）与体内待清除的代谢产物、毒性物质以及药物间的吸附结合，达到清除这些物质的治疗方法。2、适应症：1、急性药物或毒物中毒。2、终末期肾脏疾病（尿毒症），特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症、继发性甲状旁腺功能亢进、周围神经病变等患者。3、重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。4、系统性炎症反应综合征、脓毒症等重症感染。5、银屑病或其它自身免疫性疾病。6、其它疾病，如海洛因等药物成瘾、家族性高胆固醇血症、重症急性胰腺炎、甲状腺功能亢进危象等。3、禁忌症对体外血路或灌流器等材料过敏者。4、血管通路

药物中毒等短时性血液灌流者采用无隧道无涤纶套导管中心静脉导管为宜；维持性血液透析患者进行血液灌流治疗，可采用已建立的血管通路（带涤纶套的隧道式中心静脉导管、自体动静脉内瘘或移植物血管）。5、治疗模式1、单纯血液灌流治疗2、组合式血液灌流合血液透析治疗6、治疗模式1、物品准备2、设备准备：血液灌流机、单纯血泵机、血液透析机、血液透析滤过机或CRRT设备3、灌流器肝素化操作（1）动态肝素化、（2）静态肝素化静态肝素化动态肝素化准备室严格无菌操作，具体操作方法如下：①使用一次性注射器（规格2～5ml），抽取肝素注射液12500U（100mg）。②打开灌流器一侧保护帽，将保护帽置于无菌治疗巾内。③将抽取的肝素注射液，去除针头，直接注入灌流器内保存液中。④取出治疗巾中的保护帽，覆盖拧紧。⑤将灌流器上下180°反转摇匀（约10次）。⑥再将灌流器放置于无菌治疗巾内，静置20～30min待用。按照产品说明书7、灌流器肝素化操作方式（新增)8、预冲方向及灌流器放置未对灌流器放置方向做明确要求仅对灌流器与管路连接顺序及连接部位进行了规定，对于预冲流量及预冲液量建议参照产品说明书9、流量规定预冲200-300ml/min上机50-100ml/min治疗100-200ml/min回血50-100ml/min10、治疗时间与次数

灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。

常用树脂、活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附一般在2h内达到饱和。如果临床需要，可每间隔2h更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6h.11、预冲盐水量不变2000ml-5000ml0.9%氯化钠注射液。组合式人工肾操作及注意事项12、回血注意事项

组合型人工肾要求使用生理盐水回血，

空气回血（用于急性药物中毒抢救），利用空气替代生理盐水，尽量减少所吸附药物与吸附剂洗脱解离、再次入血，但应注意空气栓塞的风险。实验证实：使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后，其吸附的毒素可被洗脱极其微量，其中PTH的解吸附率为≤0.26%，β2-MG的解吸附率为≤0.51%

13、抗凝方案（完善）普通肝素首剂0.5-1mg/kg，追加10-20mg/h低分子肝素60-80U/kg，推荐在治疗前20～30min静脉注射阿加曲班适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生肝素诱导血小板减少症的患者，一般首剂250μg/kg、追加2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆APTT的监测，调整剂量14、监测出凝血功能监测对于存在出凝血紊乱者，建议治疗中监测出凝血指标，并借此调整抗凝方案体外循环系统监测

动脉管端出现低压报警时，修改为“常见于各种原因导致的血流量不足现象”

动脉管端出现高压报警，修改为“常见于灌流器内血液阻力增加，多见于患者合并高凝状态，应追加肝素剂量生命体征监测治疗毒物中毒时反跳现象监测15、疗效影响因素1.药物/毒物的剂量、毒性强弱及个体差异。2.治疗时机判断药物/毒物已入血，应尽早进行血液灌流治疗。要根据病情判断治疗时机。存在下列情况者应立即进行灌流治疗：（1）毒物中毒剂量过大或已达致死剂量（浓度）者。（2）病情严重伴脑功能障碍或昏迷者。（3）伴有肝肾功能障碍者。（4）老年患者或药物有延迟毒性者。3.回血方式药物/毒物中毒患者血液灌流结束回血时应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能增加毒物与吸附剂解离而再次进入血液的风险。4.各种原发疾病的病情严重性、复杂性及顽固性。16、并发症及处理-1——《血液净化标准操作规程（2021年版）》吸附剂生物不相容的主要临床表现为灌流治疗开始后0.5～1.0h患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难、白细胞或血小板一过性下降（可低至灌流前的30%～40%）。一般不需要中止灌流治疗，可静脉推注地塞米松、吸氧等处理；如果经过上述处理症状不缓解并严重影响生命体征者，应及时中止灌流治疗。生物不相容性及其处理治疗开始后患者出现进行性呼吸困难、胸闷、血压下降等，应考虑是否存在吸附剂颗粒栓塞现象。一旦出现必须停止治疗，予吸氧或高压氧治疗，同时配合相应的对症处理。吸附剂颗粒栓塞17、并发症及处理-2——《血液净化标准操作规程（2021年版）》活性炭进行灌流吸附治疗时很可能会吸附较多的凝血因子，如纤维蛋白原等，特别是进行肝性脑病灌流治疗时易导致血小板的聚集而发生严重的凝血现象，而血小板大量聚集并活化后可以释放出大量的活性物质，进而诱发血压下降。治疗中应注意观察与处理。

出凝血功能紊乱主要源于灌流治疗前体外循环体系中气体未完全排除干净、进行空气回血、治疗过程中血路连接处不牢固或出现破损而导致气体进入到体内。患者可表现为突发呼吸困难、胸闷气短、咳嗽，严重者表现为发绀、血压下降、甚至昏迷。一旦空气栓塞诊断成立，必须立即停止灌流治疗，吸入高浓度氧气，按空气栓塞抢救的诊治规