护理质控PDCA循环讲解

PDCA循环2019.5[计划][执行][检查][处理]CONTENTSPDCA是什么？PDCA循环的步骤和方法PDCA循环的特点010203PDCA是什么PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程。PDCA是英文单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

1PDCA的解释处理Action对检查的结果进行处理，对成功的经验加以肯定，并予以标准化;对于失败的教训也要总结，查明原因，提出解决办法，并实施改善，修订计划，完善标准；对于没有解决的问题，提交给下一个PDCA循环中去解决。检查

Check总结计划执行的结果，比较与目标的差距，明确效果，找出问题。计划Plan方针和目标的确定及活动计划的制定执行DO具体运作，实施计划中的内容ActionDoPlancheckPDCA的解释PDCA的基本解释

以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行，一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循环，这样阶梯式上升的。PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停地周而复始地运转的。PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一切循序渐进的管理工作。PDCA循环的步骤和方法

27PDCA循环的步骤和方法图表来源：山西省医疗机构管理研究所山西省医疗质控管理中心Action处理Do实施check检查PDCA循环的四个阶段八个步骤Plan计划Plan计划阶段12明确现状，找出问题：收集资料，分析现状（排列图、直方图、控制图）

3分析各种影响因素或原因：寻找原因（头脑风暴法），绘制特性要因图（鱼骨图）找出主要影响因素：排列图，相关图（区分主因和次因是有效解决问题的关键）分区分主因和次因是最有效解决问题的关键主因和次因是最有效解决问题的关键4针对主要原因，制定措施计划：回答“5W1H”：Why：为什么制定该措施What：达到什么目标Where：在何处执行Who：由谁负责完成When：什么时间完成How：如何完成1、明确现状、找出问题（需要收集大量资料，数据来分析）根据护理质量与安全管理指标汇总分析，依据同比结合环比，确定重点关注指标：核心制度方面或者患者安全方面的负向指标（下降明显），不达标（与标准差距显著）。在重点关注指标中，选出最主要的（最迫切需要解决的问题），确定为PDCA项目。例如：依据2016年四季度护理质量指标同比结果，结合环比结果，确定降低院内压疮发生率为PDCA目标项目。

例如：根据第一季度国家护理质量数据平台数据比较，我院2017年一季度导尿管相关尿路感染发生率高于全国2016年度均值水平及2017年一季度全省均值水平，经护理质量安全管理委员会讨论议定为降低导尿管相关尿路感染发生率为PDCA目标项目。

例如：

一季度静脉治疗工作横截面调查数据显示外周静脉留置针维护缺陷问题较为凸显，因此确定降低外周静脉留置针维护缺陷率为PDCA目标项目。

选题举例：2、分析各种影响因素或原因：

（1）寻找原因：使用头脑风暴法：主持人的要求✓会前准备：提前公布主题，列出几条问题点✓会议过程：鼓励畅所欲言✓掌控时间：1小时左右记录员注意要点✓记录✓分类整理✓完善参会人✓10-15人，✓真正参与工作的一线员工成功要点：自由畅谈延迟评判禁止批评追求数量（2）绘制特性要因图（鱼骨图）

院内压疮发生率增高①明确问题：画出主骨及主要问题鱼嘴为需要改进的问题,是负向指标②确定大原因，可用经典的4M1E(man,人;machine,机器;material物,;method,方法;environment,环境)，也可经讨论自行决定，必要可加入“其他”。大原因可以用方框框住，箭头方向大约60-80度。机人物法环③层层展开：找出中原因，箭头的直线与主骨平行。确定小原因，小原因时产生中原因的本质原因，一般与中原因呈45度角。

中原因小原因注意：特性要因图只能用于单一目标的分析，一个主要问题只能画一张特性要因图。

院内压疮发生人护士床边交接班不到位评估观察不足护患沟通不到位责任心不足人力资源短缺健康宣教不到位对高危患者防护措施不到位护士长日常监管不到位思想上不重视患者疾病因素营养缺乏家属不配合陪护人员不固定料压疮防护垫短缺预防材料使用不到位相关医疗器具使用不规范法上报制度落实不到位对高危患者监管不到位环特殊时段病人多治疗因素影响例如：3、找出主要影响因素

表2护士专业知识掌握欠缺问题量化降序排列

发生原因发生频次累计频次累计百分比监管不到位272724.32%护士思想不重视255246.85%学习方法机械，没有充分结合临床247668.47%培训不到位189484.68%护士学历低、经验少810291.89%护士少、工作量大410695.50%学习氛围差，传帮带不规范110796.40%激励机制不健全110897.30%病人文化程度低，要求低110998.20%后勤保障不到位，非护理时间多111099.10%信息系统不完善1111100.00%说明：累计频次：将各类别的发生频次累加起来，又称为累计频数。累计百分比=累计频次/发生总数x100%例如：影响因素引起缺陷问题量化排序（降序排列，柏拉图前奏）（1）方法一：用柏拉图找主要原因：n＝111根据柏拉图80/20法则：80%的问题由20%的原因引起。主要影响缺陷如下：监管不到位，护士思想不重视，学习方法机械、没有充分结合临床，培训不到位。确定主要影响因素，柏拉图表达如下：编号原因分数总分选定1大原因中原因小原因张张郭栾刘宋李

2人护士长未定期检查11113119

3未专人专管11111117

4不知道日常监管要点311331517

5对护士要求低133535323

6护士夜班用药补药不合格555555535

8未班班查对登记513355527

10护士工作懈怠151553323

11机抢救车清点时间长153333119

12标签不醒目311111312

13药品挪用，补药费力355555533

14药品摆放位置不一致315335323

15环

抢救频繁355333123

16

仔细清点机会少355331121

17法

未严格执行规范355555331

18

对制度规范理解差331111111

19

特殊科室监管不足113333519

20

登记繁琐151331115

21

双人清点未落实355353529

针对表中原因分别打分，重要的5分，一般的3分，不重要的1分，选定前4位为主要要因，分别为：夜班用药补药不合格、药品挪用，补药费力、未严格执行规范、双人清点未落实。（2）如果无法统计发生频次的，用打分法确定主要原因例如：三、主要影响因素，用评分法确定如下：4、针对主要原因，制定措施计划

WhatWhyHowWhoWhenWhere主题原因对策责任人时间地点

提高急救药品完好率

护士夜班补药不合格1、质控小组每月质控四次，追踪一次，月底汇总，全员讨论整改。2、护士长每周检查1次，责任到人，月底与考核挂钩。3、夜班补药后，与白班交接核对，补药不超过6小时。4、物品用完24小时及时补充，护士长发现不补充，直接考核。各护理单元质控小组，护士长，全体护士2019.3各护理单元药品挪用，补药费力1、严格执行非抢救状态下不得使用抢救车内药品，一经发现，直接考核。2、护士长加强科室日常监管。各护理单元护士长，全体护士2019.3各护理单元未严格执行规范1、科室集中学习抢救制度.2、修订抢救车药品物品管理制度.3、制作抢救车药品物品一览表，下发科室贴于抢救车上。4、与药学部核对，统一抢救车药品标签.5、护士长日常督导培训效果.6、护理部定期追踪督导.各单元护士长、全体护士、护理部2019.3各护理单元双人清点未落实科室严格落实双人清点，每周双人清点一次，使用后双人清点核查。各护理单元护士长，全体护士2019.3各护理单元例如：四、针对主要原因，制定主要措施及主要部门、责任人等（分层图-5W1H）Do执行阶段即按照预定的计划、标准，根据已知的内外部信息，设计出具体的行动方法、方案，进行布局。再根据设计方案和布局，进行具体操作，努力实现预期目标的过程。5执行实施计划，对过程进行测量，确保工作能够按计划进度实施。5、对策实施，甘特图表达如下：五、具体改进措施，以甘特图表达如下：对策时间2019.12019.22019.3负责人第一周第二周第三周第四周1、质控小组每月质控四次，追踪一次，月底汇总，全员讨论整改。

各护理单元质控小组，护士长，全体护士2、护士长每周检查1次，责任到人，月底与考核挂钩。

各护理单元护士长3、修订抢救车药品物品管理制度

护理部4、制作抢救车药品物品放置一览表，统一下发科室贴于抢救车上。

护理部5、统一抢救车药品物品种类、分层摆放位置

各护理单元护士，护理部6、与药学部核对，统一抢救车药品标签，

护理部7、护理部检查督导，抢救车规范化管理

护理部8、护理部检查科室抢救车双人清点落实情况

护理部例如：表5：提高急救药品的完好率PDCA项目进度表（2019年1月-6月)

时间分解

任务分解2019年1月2019年2月第四周第一周第二周第三周第四周提高急救药品的完好率2019.1.29

现状把握2019.1.30确立主题

2019.2.1召开护士长例会，组织会议，反馈问题，安排质控工作

2019.2.11头脑风暴法原因分析，绘制鱼骨图

2019.2.17用评分法确定主要原因

2019.2.25

制定对策（分层图5W1H）

时间分解任务分解2019年3月2019年4月2019年5月2019年6月第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周第一周第二周第三周第四周提高急救药品的完好率

2019.3.14对策实施

2019.3.29护理部到科室检查督导2019.4

效果确认

2019.5标准化总结

2019.6总结5、对策实施，甘特图表达如下：Check检查阶段确认实施方案是否达到了目标。6方案是否有效、目标是否完成，需要进行效果检查后才能得出结论。将采取的对策进行确认后，对采集到的证据进行总结分析，把完成情况同目标值进行比较，看是否达到了预定的目标。如果没有出现预期的结果时，应该确认是否严格按照计划实施对策，如果是，就意味着对策失败，那就要重新进行最佳方案的确定。检查计划执行结果（排列图、直方图、控制图）6、检查计划执行结果（效果确认）提高急救药品的完好率改进情况：经直方图分析，经过三个月PDCA改进，急救药品完好率由84.28%上升到100%，上升15.72%，成效显著。例如：Action处理阶段78问题总结，处理遗留问题。所有问题不可能在一个PDCA循环中全部解决，遗留的问题会自动转进下一个PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升。总结成功经验，制定相应标准（标准化）把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环1、标准化定义：指在经济、技术、科学和管理等社会实践中，对重复性的事物或概念，通过制订、发布和实施标准达到统一。2、实施方法：（1）建立标准操作流程：（2）标准化教育与落实：需将规范化的操作程序，通过持续的教育与训练的方式，使工作人员能了解、遵守进而加以落实。标准化的对策，需持续进行监控并转化成日常管理项目，以防同类事件再度发生。（3）统一标准文件式样：新制定的标准（规章制度、标准操作流程等）。7、总结成功经验，制定相应标准（标准化）8、把未解决或新出现的问题转入下一个PDCA循环问题总结，处理遗留问题。所有问题不可能在一个PDCA循环中全部解决，遗留的问题会自动转进下一个PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升。（1）护理文书合格率改进情况：经直方图分析，经过三个月PDCA改进，护理文书书写合格率改进情况由70%上升到87%，离达标（95%）还有8%，初见成效。（2）重新进入第4步：重新制定措施计划等，然后继续循环。

①制度补充，流程修订；②督导检查管理工作。③甘特图2.6、检查计划执行结果（效果确认）（1）护理文书合格率改进情况：经直方图分析，经过三个月PDCA改进，护理文书书写合格率改进情况由70%下降到60%，效果差。（2）重新进入计划Plan第2步：原