止血和抗凝药

关于止血和抗凝药教学目标掌握维生素K、氨甲苯酸、肝素、华法林、蝮蛇抗栓酶作用、用途及不良反应。熟悉垂体后叶素、链激酶、枸橼酸钠作用、用途。了解其他药物作用、用途。第2页,共36页，2024年2月25日，星期天止血药是使出血停止的药物。抗凝血药是能阻止血液凝固和血栓形成的药物。正常人血液在血管里流动，既不凝血，也不出血，取决于血管组织、血小板、凝血因子的功能与凝血系统和抗凝血系统所保持的动态平衡。第3页,共36页，2024年2月25日，星期天部分常见血液造血系统疾病第4页,共36页，2024年2月25日，星期天部分常见血液造血系统疾病第5页,共36页，2024年2月25日，星期天凝血过程凝血酶原激活物的形成；凝血酶的形成；纤维蛋白的形成。第6页,共36页，2024年2月25日，星期天纤溶过程是纤维蛋白被分解和液化的过程。血浆中存在大量无活性的纤溶酶原，在各种激活物的作用下，转变为有活性的纤溶酶，溶解纤维蛋白，发挥抗凝血作用。止血药和抗凝血药主要是通过影响凝血过程和纤溶过程发挥作用。第7页,共36页，2024年2月25日，星期天一、止血药第8页,共36页，2024年2月25日，星期天（一）促进凝血因子生成药：维生素K；（二）促进血小板生成药：酚磺乙胺；（三）抗纤维蛋白溶解药：氨甲苯酸、氨甲环酸；（四）收缩血管药：垂体后叶素。第9页,共36页，2024年2月25日，星期天维生素K包括K1、K2、K3和K4。维生素K1和K2来源于天然，为脂溶性，口服需胆汁协助才能被吸收。人工合成品K3和K4，为水溶性，不需要胆汁协助即可吸收。【作用及用途】维生素K主要生理功能是作为辅酶在肝内参与凝血因子的合成。当维生素K缺乏时，上述凝血因子合成减少，造成凝血障碍而引起出血。第10页,共36页，2024年2月25日，星期天人类一般不会发生维生素K缺乏症。但在胆汁缺乏、新生儿、长期服用广谱抗生素，长期或大量服用水杨酸类药物、香豆素类或杀鼠药敌鼠钠中毒等，都会发生维生素K缺乏。维生素K主要用于梗阻性黄疸、胆瘘、肝病及慢性腹泻患者由于维生素K吸收障碍引起的出血；早产儿、新生儿出血症；长期大量应用广谱抗生素或用磺胺类药物、香豆素类和水杨酸类药物导致的维生素K缺乏出血。第11页,共36页，2024年2月25日，星期天维生素K1发挥作用快，维持时间长，常用作肌内注射，紧急情况下可作静脉注射。一般病例可口服K4，吸收不良时可用K3肌内注射。【不良反应及用药注意】毒性较低，K1静脉注射过快可出现面部潮红、出汗、胸闷、血压下降、甚至虚脱。新生儿、早产儿大量应用K3和K4可诱发溶血性贫血、高胆红素血症及核黄疸。G6PD缺乏症病人也可引起溶血性贫血。第12页,共36页，2024年2月25日，星期天【制剂与用法】维生素K1：注射剂：肌内注射，静注时要缓慢注射，每分钟不超过5mg。维生素K3：注射剂，肌内注射。维生素K4：片剂。第13页,共36页，2024年2月25日，星期天酚磺乙胺（止血敏、止血定）能促进血小板生成并增强血小板的止血功能，降低毛细血管通透性，促进血管破损处的血液凝固。作用迅速，维持时间长，毒性低。临床用于手术前后防治手术出血、消化道、肺、脑、眼底出血、鼻出血及血小板减少性紫癜及过敏性紫癜等。本药毒性低，无严重不良反应，偶见过敏反应。【制剂与用法】酚磺乙胺：注射剂：肌内注射或静脉注射。第14页,共36页，2024年2月25日，星期天氨甲苯酸（止血芳酸、对羟基苄胺、抗血纤溶芳酸）【作用及用途】能竞争性抑制纤溶酶原激活物的作用，大剂量则直接抑制纤溶酶的活性，使纤维蛋白的溶解减少，增强血液的凝固能力而止血。氨甲苯酸主要用于纤溶酶活性亢进引起的出血，如产后出血、前列腺、肝、脾、肺、甲状腺、肾上腺等手术时的出血等。在DIC后期，出现继发性纤溶酶活性亢进，也可应用本药，早期禁用。在凝血和出血并存时，氨甲苯酸可与抗凝血药（如肝素）配合应用。第15页,共36页，2024年2月25日，星期天氨甲苯酸是链激酶和尿激酶的拮抗药，用于链激酶和尿激酶过量所致的出血，对其他原因引起的出血无效。【不良反应及用药注意】毒性低，副作用少。用量大则可引起血栓形成，并可诱发心肌梗死，不可滥用。有血栓形成倾向或有血管栓塞性疾病的患者禁用或慎用。【制剂与用法】氨甲苯酸：注射剂，静脉注射或静脉滴注。第16页,共36页，2024年2月25日，星期天氨甲环酸（止血环酸、凝血酸）作用及用途同氨甲苯酸。本药排泄缓慢，止血效果较氨甲苯酸显著。不良反应较多，可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、食欲不振、嗜睡等。【制剂与用法】氨甲环酸：片剂；注射剂：稀释后静脉注射或静脉滴注。第17页,共36页，2024年2月25日，星期天垂体后叶素有效成分为缩宫素（催产素）和血管加压素（抗利尿素）。垂体后叶素口服易破坏，只能注射给药。【作用及用途】所含的加压素能直接使小动脉、小静脉及毛细血管收缩，尤其对肺血管及肠系膜血管作用更明显。临床主要用于咯血及肝门静脉高压引起的上消化道出血。还能使尿量减少，具有抗利尿作用，故可治疗尿崩症。第18页,共36页，2024年2月25日，星期天【不良反应及用药注意】静注过快可出现面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛及过敏反应等，故要缓慢静注。加压素可使血压升高和诱发心绞痛，对高血压、冠心病、动脉硬化、心功能不全及肺源性心脏病患者禁用。本药有快速耐受性。【制剂与用法】垂体后叶素：注射剂，溶于25％葡萄糖溶液20ml中缓慢注射，或静滴，也可皮下或肌内注射。第19页,共36页，2024年2月25日，星期天二、抗凝血药第20页,共36页，2024年2月25日，星期天（一）抑制凝血过程药：肝素、低分子量肝素、华法林、枸橼酸钠；（二）促进纤维蛋白溶解药：链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶；（三）抗血小板药：双嘧达莫。第21页,共36页，2024年2月25日，星期天肝素【药理作用】肝素在体内或体外都有迅速而强大的抗凝血作用。静脉注射后立即出现抗凝作用，血液凝固时间、凝血酶时间及凝血酶原时间都被延长。但肝素对已形成的血栓无溶解作用。第22页,共36页，2024年2月25日，星期天【临床应用】1、血栓栓塞性疾病：如心肌梗死、脑血管栓塞、肺栓塞、血栓性静脉炎等，防止血栓的形成和扩大。2、DIC：早期应用肝素以防发生继发性出血。3、用于心血管手术、体外循环、心脏导管检查、器官移植、血液透析等的抗凝。第23页,共36页，2024年2月25日，星期天【不良反应及用药注意】过量可引起自发性出血，表现为粘膜出血、关节积血和伤口出血等。应用时，一般把凝血时间维持在正常值的1.5～2.5倍为宜。长期应用肝素可致骨质疏松及自发性骨折，偶见过敏反应，如哮喘、荨麻疹、鼻炎和发热等。有血液凝固延缓的各种疾病、严重高血压、溃疡病、脑出血、孕妇及分娩不久的妇女禁用。第24页,共36页，2024年2月25日，星期天肝素轻度过量，停药即可，不需特殊处理。若过量引起严重出血，除停用肝素外，还需注射鱼精蛋白进行抢救。水杨酸类、口服抗凝药、利尿酸、右旋糖酐等可增强肝素的抗凝作用，甚至引起出血，肝素不宜和上述药物合用。【制剂与用法】肝素钠：以5％葡萄糖或生理盐水稀释后静脉滴注。过敏体质患者先试用1000U，如无反应可用至足量。硫酸鱼精蛋白：注射剂，静脉注射或静脉滴注。第25页,共36页，2024年2月25日，星期天低分子量肝素一种新型抗凝血药物，是肝素经解聚后而得到。其作用与肝素相似。生物利用度高，半衰期长；较少发生自发性出血。临床常用药物有：替地肝素、依诺肝素等。第26页,共36页，2024年2月25日，星期天华法林（苄丙酮香豆素）为人工合成的口服抗凝血药。【作用及用途】为维生素K的竞争性拮抗药，抑制维生素K的转化，阻止其反复利用，阻碍凝血因子的合成，从而发挥抗凝作用。对血浆中已形成的凝血酶原和凝血因子无拮抗作用，体外无抗凝作用。作用缓慢，口服12～24小时发挥作用，1～3天达到高峰；停药后作用可维持数日。第27页,共36页，2024年2月25日，星期天用于防治血栓栓塞性疾病，可防止血栓的形成与发展，也可作为心肌梗死辅助用药。治疗开始时与肝素同时应用，经1～3天华法林充分发挥作用后停用肝素。用药期间应将凝血酶原时间维持在25～30秒。【不良反应及用药注意】过量易引起自发性出血，应立即停药，并用大剂量维生素K对抗，大出血时，应立即输新鲜血浆或全血以补充凝血因子进行控制。有血液凝固延缓的各种疾病、严重高血压、溃疡病、脑出血、孕妇及分娩不久的妇女禁用。第28页,共36页，2024年2月25日，星期天注意华法林与其他药物之间的相互作用。【制剂与用法】华法林钠：片剂。第29页,共36页，2024年2月25日，星期天枸橼酸钠（柠檬酸钠）【作用及用途】枸橼酸钠的枸橼酸根离子能与血浆中钙离子结合，形成一种不易解离的可溶性络合物，发挥抗凝作用。仅作为体外抗凝剂，用于体外血液的保存。本药不能用于体内抗凝。若大量输血或输血速度过快时，会引起血钙下降，导致心功能不全，血压骤降。新生儿及幼儿更易出现此种现象，应立即静注钙盐解救。【制剂与用法】枸橼酸钠：注射剂，100ml血加本药2.5％溶液10ml。第30页,共36页，2024年2月25日，星期天链激酶（溶栓酶）目前能用DNA重组技术生产的一种蛋白质。【作用及用途】活化纤溶酶原激活物，加速纤溶酶的生成，水解刚形成的纤维蛋白，对于形成已久并已经机化的血栓则无溶解作用。临床用于治疗急性血栓栓塞性疾病如急性肺栓塞、深部静脉栓塞、脑栓塞等，以不超过6小时内应用为好；用于治疗急性心肌梗死，以症状出现3～6小时内应用效果更佳；对陈旧性血栓栓塞疾病效果疗效差。第31页,共36页，2024年2月25日，星期天【不良反应及用药注意】可引起皮疹、畏寒、发热甚至严重过敏反应如过敏性休克。过量可引起出血，严重出血可注射氨甲苯酸对抗。出血性疾病、严重高血压、糖尿病以及最近用过肝素或华法林等抗凝药的患者禁用。【制剂与用法】链激酶：粉针剂，溶于生理盐水或5％葡萄糖溶液中静脉滴注，30分钟左右滴完。疗程一般24～72小时。为防止过敏反应可给糖皮质激素。第32页,共36页，2024年2月25日，星期天尿激酶药用品是从尿中提取的一种活性蛋白质冰冻干燥制剂。直接激活纤溶酶原，使已形成的纤维蛋白溶解。用途与链激酶相同，尿激酶无抗原性，不发生过敏反应。不良反应为出血，较链激酶轻，偶有发热反应。禁忌证同链激酶。【制剂与用法】尿激酶：注射剂，稀释后缓慢静脉滴注。第33页,共36页，2024年2月25日，星期天蝮蛇抗栓酶是从蝮蛇毒中分离的一种酶制剂。有明显的抗凝血、抑制血栓形成和溶解血栓的作用。治疗脑血栓形成的效果较好，对静脉系统血栓形成、血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、高凝血症也有效。可引起出血，偶见过敏反应，一旦发生应立即停药，或用抗蝮蛇血清进行治疗。【制剂与用法】