临床流行病学概论

关于临床流行病学概论一.基本概念

轻性精神病心理障碍

第2页,共54页，2024年2月25日，星期天一.基本概念（分类）1.国际分类：92年第10版（ICD－10）

F40-49神经症性、应激相关的及躯体形式障碍2.美国分类：94年第4版（DSM-IV)F40-43焦虑障碍3.我国分类：01年第3版（CCMD-3)4癔症、应激相关障碍、神经症

第3页,共54页，2024年2月25日，星期天性病神经症旧称性病神经官能症，是指与性病相关、缺乏器质性病理基础的一组心理障碍。

表现为心理反应的强度、形式和内容均缺乏客观依据，但基本上与性病的发生、发展有较为逻辑的联系，多有自知力，人格无损害；虽语言和行为有些异常，但保持在社会所能接受的限度之内。第4页,共54页，2024年2月25日，星期天性病神经症

既往学者们习用的“性病恐怖症”，只是这组疾病的表现之一，不能反映性病临床所见的多种心理障碍。

第5页,共54页，2024年2月25日，星期天性病神经症

近年来，Holmes等在总结有关研究报告的基础上，提出了性病神经症的概念，并将其概括为三类：

(1)性病过度反应和疑病症(Venerealoverreactionandhypochondriasis)；

(2)性病恐怖症(Venereophobias)；

(3)虚拟疾病(factitiousillness)，又称人为疾病。

该三种临床表现基本上涵盖了与性病有关的多种心理障碍，并为学者们所接受。

第6页,共54页，2024年2月25日，星期天社会对STD感染的反应人们对感染STD的看法，至少有以下几种不同情况：

1．STD是不加选择的性行为的应有结果，是对性犯罪的惩处。

2．STD是处事失当导致任意性交的结果。

3．STD是传统社会价值观的崩溃、社会迅速改变的结果。

4．STD只是个体与某种毒性病原体亲密接触的结果。

第7页,共54页，2024年2月25日，星期天

以上4种对待STD的态度，都能引起STD感染的异常心理反应。这些反应还可进一步分为异常疾病行为和性病神经症两类。第8页,共54页，2024年2月25日，星期天STD感染的异常疾病行为

1.病人深信他自己“该有”感染。

2.不把STD看做一种病，而认为只是特定生活方式的一种不起眼的小风险。

3.在症状消失但尚未完全清除前又继续从事性行为，或不再复查以证实确已治愈。因此出现极端疾病行为和毫无疾病行为都不正常，都会影响到STD的治疗。

第9页,共54页，2024年2月25日，星期天

STD感染的异常疾病行为

对有异常疾病行为的就诊者，应对其STD感染或所告感染持高度怀疑态度，以争取在治疗、性伴通知和预防教育上取得最大程度的合作，同时也不能过低估计心理因素在复发或复感上的作用。第10页,共54页，2024年2月25日，星期天二、流行病学1957年Mcalpine最先报告了梅毒恐怖症1988年Ross首先报告了艾滋病恐怖症Schwartz等报告,在一组诊断为NGU的男性病人中,20%-50%查不到病原体,而是心理障碍所致.在美国,恐艾症病人占艾滋病咨询门诊的80%以上印度报道性病神经症占性病门诊病人10%-20%,男女之比为5:1第11页,共54页，2024年2月25日，星期天二、流行病学

我国文献报道性病神经症病人占性病门诊病人的20-70%,男女之比为6-9:1,多见于以下三种人群:1.未婚青少年,从无非婚性接触史

2.有过偶然的非婚性接触史,无客观体征和实验室阳性发现

3.曾患过性病,虽经检查确实已经治愈,但仍坚持未治愈或自疑为复发

第12页,共54页，2024年2月25日，星期天三.病因

1.生物因素

2.心理因素

3.社会因素

4.医源因素第13页,共54页，2024年2月25日，星期天1.生物因素

1.遗传背景:神经质特征突出的人常有遗传背景,易于患各种神经症.疑病症病人与遗传易感性素质有关

2.神经生化的平衡失调:某些中枢神经递质的功能,对情绪和行为具有重要影响,如去甲肾上腺素、下丘脑肽、乙酰胆碱、多巴胺、神经肽等的释放持续失衡

3.其它:内分泌功能失调、免疫功能紊乱等第14页,共54页，2024年2月25日，星期天2.心理因素

1.病人既往患过性病或遭受过其它重大不幸和挫折

2.长期处于精神紧张状态

3.过多关注别人患性病、艾滋病的经验和结局

第15页,共54页，2024年2月25日，星期天3.社会因素

1.对性病及性病患者的盲目恐惧、歧视、和排斥

2.性病防治知识匮乏

第16页,共54页，2024年2月25日，星期天4.医源因素

1.医务人员对性病就诊者的人格和隐私不尊重2.误诊、误治、漏诊3.缺少心理学知识第17页,共54页，2024年2月25日，星期天四.临床表现

1.疑病症

2.恐怖症

3.焦虑症

4.虚拟疾病第18页,共54页，2024年2月25日，星期天1.疑病症又称性病过度反应,即对性病过于敏感,临床上最常见.高度怀疑自己染上性病或愈后复发,心神不定,顾虑重重,心烦意乱.

患者尤其淋病、NGU、尖锐湿疣治愈者特别关注自己的生殖器及其分泌物，甚至对原本存在的色素痣、珍珠状丘疹、皮脂腺囊肿等认为是复发。第19页,共54页，2024年2月25日，星期天1.疑病症

艾滋病疑病症者特别关注与HIV感染有关的一些非特异症状，如把轻微皮肤色素沉着疑为Kaposi内瘤，呼吸道轻微症状则疑为肺部条件性感染，经常触摸颈部和腋窝淋巴结以致导致局部刺激，认为是HIV引起的淋巴结肿大。一个门诊病例：第20页,共54页，2024年2月25日，星期天1.疑病症

第21页,共54页，2024年2月25日，星期天2.恐怖症人们普遍对性病尤其艾滋病有恐惧感，但恐惧程度、持续时间均在正常范围内（一般在10天以内），不能诊断为恐怖症。如果患者对性病强烈而持久地恐惧，明知不必如此，但不能自制，极力回避与性病有关的事物和环境。如未能回避则极度恐慌，其恐惧和回避行为使之苦恼不堪，以致影响了正常社交和工作、生活，则构成了性病恐怖症。第22页,共54页，2024年2月25日，星期天2.恐怖症恐怖症常伴有疑病、焦虑、抑郁和植物神经功能紊乱表现。

对性病患者的居室、器物避而远之，不敢使用宾馆卫生间，甚至不敢游泳，偶然地与患者一次握手，则洗手数遍，后悔不已。案例2第23页,共54页，2024年2月25日，星期天2.恐怖症案例2

男性患者，不洁性交后83天就诊，要求查HIV抗体，此前已查过7次。第24页,共54页，2024年2月25日，星期天3.焦虑症

常见的是慢性焦虑症，是指持续性的显著紧张不安，伴有植物神经功能兴奋和过分警觉，病程在6个月以上。病人为自己或家人未来有可能感染性病或为自己的性病难以治愈（实则已治愈）而焦虑和烦恼，注意力难以集中，对日常生活中的事物失去兴趣，以致严重影响工作和学习。

第25页,共54页，2024年2月25日，星期天3.焦虑症

常出现运动性不安，如来回走动、搓手顿足、眼睑或手指震颤。易疲乏，易受惊吓，易激动，入睡困难。植物神经功能紊乱和症状明显，如心悸、头晕、多汗、恶心、厌食等。焦虑症常同时合并抑郁症和疑病症等。案例3第26页,共54页，2024年2月25日，星期天3.焦虑症

案例3：女性患者，曾有支原体感染史，在一次妇科检查中，怀疑又被感染上性病，且担心传染给女儿。第27页,共54页，2024年2月25日，星期天4.虚拟疾病虚拟疾病又称人为疾病，相对少见。是患者自己虚构的莫须有的性病。患者煞有介事地叙述自己被某医院确诊为性病或艾滋病，其描述的症状、体征及检查结果常使经验不足的医生信以为真。

第28页,共54页，2024年2月25日，星期天4.虚拟疾病但如果核查某医院的病历及诊断结果，则与患者所述大相径庭，重做检查也无阳性发现。近年来西方报道艾滋病/HIV感染虚拟症有增多趋势。第29页,共54页，2024年2月25日，星期天五.实验室检查对无非婚性接触史又无任何体征者，不主张进行实验检查，过多的检查会增加病人的经济和心理负担。

对强烈怀疑患了性病或怀疑性病尚未治愈者（实则已经治愈），可有针对性的进行实验检查，而且对阴性结果的意义，详细向病人解释，以释所疑。第30页,共54页，2024年2月25日，星期天五.实验室检查不可轻信病人口述的在其他医院的检查结果。一些神经递质的检查，如5-羟色胺、去甲肾上腺素、乙酰胆碱、多巴胺等，除非开展研究工作，一般不作为常规检查，以及内分泌和免疫功能检查，也不作为性病神经症的实验室常规检查。第31页,共54页，2024年2月25日，星期天六.诊断

1.病史

2.查体和化验

3.临床心理测试第32页,共54页，2024年2月25日，星期天1.病史详细询问有无非婚性接触史，性病史及家庭史，既往检查及诊断和治疗史，特别认真分析和判断病史的可靠性和逻辑性。耐心倾听病人诉述，充分尊重病人的人格和隐私，以取得他们的信任与合作。第33页,共54页，2024年2月25日，星期天

2.查体和化验注意患者有无焦虑、紧张、疑病、恐惧及抑郁等表现。查体要认真仔细，表现得一丝不苟，以强化患者对医生的信任感。化验要有针对性，不可过多过全，对结果作出正确、详细解释。

第34页,共54页，2024年2月25日，星期天

2.查体和化验如查体和化验结果与主诉不符，即无阳性发现，即可确诊为神经症。如病程少于3个月，症状轻微，只能诊断为神经症性反应（neuroticreaction），休息数日可自动消失。第35页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试临床心理测试工具包括了若干用于不同目的的量表，其中常用的是诊断性评定量表和精神症状评定量表。量表举例：复合性国际诊断检查表(CIDI)

焦虑自评量表（SAS）第36页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试-量表(CIDI)(节选)D节:惊恐发作

D4.惊恐发作时

1)气短2)心悸3)头晕4)腹部不适5)手脚麻木6)噎食7)昏倒8)出汗9)发抖10)冷热感11)不真实感12)怕死13)担心发疯14)恶心15)腹痛16)窒息感17)口干

D6.首次/最近发作

D7.每周发作4次>1个月

D8.4周发作4次

D9.担心发作>1个月第37页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试-量表(CIDI)(节选)

D10.突然发作伴抑郁、广泛性焦虑

D11.焦虑>1个月

D12.焦虑数月

D13.过分担心

D14.担心琐事

D15.多种担心

D16.为别人担心

D17.担心类别

第38页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试-量表(CIDI)(节选)

D18.焦虑伴随症状

1)易疲劳2)易受惊3)发抖4)坐立不安

5)肌紧张6)注意涣散7)易怒8)易激惹

9)大汗10)心悸11)双手发凉12)头晕

13)口干14)恶心15)尿频16)发冷、发热

17)气短18)噎食19)入睡难20)胃难受

21)晕倒感22)不能自控23)烦恼、注意涣散

D19.首次/最近焦虑恐怖症

第39页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试-焦虑自评量表（SAS）

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间1。有我觉得比平常容易紧张和着急2。我会无缘无故地感到害怕3。我容易心里烦乱或觉得惊恐4。我觉得我可能将要发疯5。我觉得一切都好，也不发生什么不幸6。我手脚发抖打颤7。我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼8。我感觉容易衰弱和疲乏9。我觉得心平气和，并且容易安静坐着第40页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试-焦虑自评量表（SAS）10。我觉得心跳得很快11。我因为一阵阵头晕而苦恼12。我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的13。我吸气呼气都感到很容易14。我的手脚麻木和刺痛15。我因为胃痛和消化不良而苦恼16。我常常小便17。我的手常常是干燥温暖的18。我脸红发热19。我容易入睡并且一夜睡得很好20。我做恶梦第41页,共54页，2024年2月25日，星期天3.临床心理测试我国目前对于性病神经症的诊断，多数是依靠临床症状来确定，造成诊断的不一致性颇高，彼此之间的可比性差，不利于科研工作和学术交流。因此，对于性病神经症病人的诊断、病情估测、治疗反应等，采用心理测试法是非常必要的，也是性病临床医生应该掌握的基本知识。第42页,共54页，2024年2月25日，星期天七.鉴别诊断

1.与尚未治愈的性病患者的精神症状相鉴别，因为此类患者的精神症状主要与其器质损伤相关。

2.与性病引起的中枢神经系统的损伤相鉴别，如梅毒引起的麻痹性痴呆，艾滋病病人由HIV直接引起的脑病。

3.与器质性疾病如急性传染病、中毒、脑血管疾病、高血压、肿瘤等所致的精神障碍鉴别第43页,共54页，2024年2月25日，星期天七.鉴别诊断

4.与发病无关的精神障碍及躯体症状相鉴别，如性变态、性欲减退、阳萎、失眠等。

5.虚拟疾病应与诈病(malingering)相鉴别：前者的目的是为了引起医生的高度注意，不要漏诊他自认为存在的某种性病，其目的公开而明确。后者是故意模拟精神和躯体症状，常见于监狱犯人，目的是逃脱不利的困境或推卸责任，常隐其真实目的。第44页,共54页，2024年2月25日，星期天八.治疗关键是要让病人相信他有心理障碍，需要接受治疗第45页,共54页，2024年2月25日，星期天

1.治疗原则首先是强调心理治疗其次是心理治疗与药物治疗相结合，切忌滥用抗菌药物第46页,共54页，2024年2月25日，星期天

2.治疗方案-心理治疗

1.在取得患者充分信任和合作的前提下，针对其恐惧或疑虑的问题，进行科学的、合理的、易被病人接受的解释。

2.支持性心理治疗

3.暗示疗法：包括语言暗示和药物暗示，多在正面解释、心理疏导未奏效时采用。

4.行为治疗：适用于严重恐怖症，如逐步暴露法。第47页,共54页，2024年2月25日，星期天

2.治疗方案-药物治疗

1.药物或其他治疗，仅适于心理治疗无效或症状较重者。

2.对疑病、恐惧、失眠、焦虑者，可酌情服用舒乐安定

3.焦虑、抑郁较重者服用丙咪嗪

4.症状特别严重者可内服苯乙肼第48页,共54页，2024年2月25日，星期天

2.治疗方案-药物治疗

5.对自主神经功能亢进者如心悸、多汗、头晕者，除应用上述某些药物外可配合服用心得安

6.对失眠者，可服多虑平

7.中药安神汤、归脾汤、逍遥散可配合服用。

第49页,共54页，2024年2月25日，星期天3.随访在接受治疗症状消失或基本消失后，每月随访一次，连