医院培训课件：《中医护理书写规范》

中医护理书写规范内容content护理文书的概念护理文书的作用护理文书的原则护理文书的基本要求护理文书的书写0101护理文书的概念护理文书的概念01

护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及解决患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的记录。0202护理文书的作用02护理文书的作用1、患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.医疗文件的重要组成部分。3.护患纠纷判定法律责任的重要佐证。4.在医疗护理团队内部各成员之间传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。5.反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间、地点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。6.护理质量的重要内容。7.教学、科研的重要资料。0303护理文书的原则03护理文书的原则1、护理查体的客观性

5、病情观察的动态性2、书写内容的完整性

6、护理措施的专科性3、书写时间的及时性

7、护护、医护书写的一致性4、文字表述的准确性

8、专业术语的规范性0404护理文书的基本要求040102护理文书的基本要求书写内容应当客观、真实、准确，表述通顺、语句精炼、重点突出、层次分明；书写工整、清楚、不超过格线，错误处应用双红横线标识并红笔修改后注明修改日期及修改者签名（修改时一页不超过3处，一处不超过5个字）不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记;注明抢救完成时间和补记时间。记录及时书写规范040304护理文书的基本要求记录应用中文和医学术语；记录后记录者签全名；记录时间采用24小时制；每项记录字、行之间不得留有空格。实习生及试用期的护士书写的护理记录，需由带教老师审阅修改并以分子形式签名，如“老师名／学生名”。记录者的合法身份内容、格式正确040506护理文书的基本要求护理记录应用红色/黑色/蓝黑笔书写；凡住院期间发生药物过敏者，应在记录中用红色笔体现阳性体征；电子病例应当按照规定的内容录入并及时打印，手写签名。一律使用中华人民共和国法定的计量单位。文书中使用的剂量单位规定笔墨记录0505护理文书的书写（一）眉栏

1.用蓝黑或碳素钢笔填写。2.填写“日期”栏时，每页第一天应填写月、日其余6天只写日，如在6天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。3.填写“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。4.填写“手术（分娩）后日数”档时，用红钢笔填写，以手术分娩次日为第一天，依次填写至第14天为止。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。05护理文书的书写01体温单的要求（二）40—42℃横线之间1.用红钢笔填写入院、转入、皮试结果、手术、分娩、出院、死亡时间。2.填写与要求（1）手术不写具体手术名称。（2）转入时间由转入病室填写，如“转入于二十时三十分”。（3）皮试阳性者在相应的时间纵行填写，如"青霉素皮试阳性”。05护理文书的书写01体温单的要求除手术不写具体时间外，入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后写“于”其下均按24小时制用中文纵向书写时间，精确到分钟。如“入院于十时三十分”（三）体温曲线绘制1.新入院、转入、手术病人每天测体温、脉搏、呼吸3次，连续3天，正常后改为每天测量一次。特殊情况护士应根据病情或医嘱定时或及时测量。2.体温符号：口腔温度以蓝点表示；腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示；相邻两次体温用蓝线相连。3.

当脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再将脉搏符号画在体温符号外圈。患者体温突然上升或下降时应于复测后再记录。05护理文书的书写01体温单的要求（三）体温曲线绘制4.体温>37.5℃者或者体温<35℃者Q4H测量体温、脉搏、呼吸1次，连续3天正常后改为每天测量一次。5.一级护理、病重、心电监护患者，如无发热，每天只绘制一次体温；病危患者Q4h测量体温，脉搏、呼吸并绘制。6.发热患者行物理降温、药物降温30分钟后测量，按规定绘制。（以红“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连，下次测得体温用蓝线仍与降温前温度相连。）05护理文书的书写01体温单的要求体温低于35℃时，为体温不升，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者外出时，体温栏录入“外出”(四）脉搏、心率曲线的绘制1.脉搏以红点表示；心率以红圈表示。2.若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。(五)呼吸次数的记录1.每分钟呼吸次数用红色笔以阿拉伯数字记录在相应的时间格内。2.第1次呼吸记录应当记录在上方，相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。3.使用呼吸机患者的呼吸以®表示，在体温单相应表格中用黑笔画®。05护理文书的书写01体温单的要求（六）底栏：1.大便次数：每24小时记录一次，记录前一天14：00—当天14：00的大便次数。2.大便符号：未解以“0”表示；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门(入院当日，每周第一天记录)；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以E作分母，排便次数作分子表示，例如：“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。3.摄入液量:按医嘱将24小时总摄入液量填入体温单摄入液量相应栏内。4.排出量:按医嘱将24小时总出量填入体温单排出量相应栏内。05护理文书的书写01体温单的要求（六）底栏：5.体重：新入院病人当天应记录，以后每周测量一次，用阿拉伯数字记录。卧床暂不能测者在体重栏注明“卧床”。6.血压：每页体温单第一日血压由护士测量并填写;每天测量1次者记录在体温单上，特殊要求者记录在特护单上。7.身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。05护理文书的书写01体温单的要求临时医嘱长期医嘱05护理文书的书写02医嘱单记录要求

医嘱是医生在医疗活动中下达的医学指令。护士必须及时、正确的执行医嘱，对有疑问的医嘱，护士应与主管医生或值班医生沟通，确认无误后在执行。医嘱的内容主要包括：护理常规、护理级别、饮食、隔离种类、各种检查、治疗、以及药物的名称、剂量、用法等。医嘱内容及起始、停止应当由有资质的医生下达在电子医嘱单上，并由有资质的护士执行，医生、护士应及时签名。长期医嘱长期医嘱--医嘱有效时间在24小时以上，当医生下达停止时间后即失效.长期备用医嘱（PRN)--

医嘱有效期在24小时以上，必要时用。医生注明停止时间后失效。临时医嘱临时医嘱--医嘱有效时间在24小时以内、在短时间内或立即执行，限定执行时间的医嘱，应在限定时间内执行.临时备用医嘱（SOS)--医嘱在12小时内有效、必要使用、只执行一次，过期未执行则失效,并用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并签名。需要即刻执行的医嘱st,表示15分钟内执行。05护理文书的书写02医嘱单记录要求05护理文书的书写02医嘱单记录要求1、过敏试验阳性结果记入临时医嘱单，如“青霉素皮试（+）/（-）2、住院病人及门诊留观病人长期医嘱执行单（给药单、输液单、治疗单等）由所在科室保留至少1年，门诊2周。3、转科、手术、分娩患者或长期医嘱需整理者，需要停止以前的所有长期医嘱等情况时，应在长期医嘱单内写明“转科医嘱”、“术后医嘱”、“产后医嘱”、“重整医嘱”，整理后的医嘱应由第二人核对。长期医嘱单和临时医嘱单眉栏及项目应填写齐全，有执行时间及执行者签名。05护理文书的书写02医嘱单记录要求4、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救者需要执行口头医嘱时，执行护士应当复讲一遍，双方确认无误后方可执行，抢救结束后，医生应当即刻据实补开医嘱。补开时，“时间”、“日期”栏内要有补记的日期时间，“医嘱”栏内要有“补开医嘱”的字样。05护理文书的书写03护理记录单的要求护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者护理过程的客观记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。03护理记录单的要求1.危重（病重、病危、特别护理）患者（危重护理记单）2.非病危、病重的一级护理患者3.病情发生变化、有监护需求的患者；用药中、输血中发生严重反应的患者4.手术、介入检查、特殊治疗或特殊用药者5.医嘱需记录相应的客观指标者6.各专科有特殊要求者7.有自杀倾向的患者8.有行为异常、精神障碍者适用范围03护理记录单的要求1.危重患者、特别护理患者应当至少每班记录1次；一级护理患者入院当天要有护理评估记录，其余有病情变化才记录书写。2.手术当天要有术后护理情况的记录，一般情况下截止时间为次日7时。病情变化时随时记录。3.根据医嘱每班进行观察记录。4.根据专科特点和要求进行观察记录。5.患者发生病情变化时，应当及时客观记录。记录频次03护理记录单的要求1、特别（病危）护理记录应包括患者24小时内病情评估、护理措施和效果评价，体现相应专科护理特点2、病情评估记录客观、准确，书写内容应具有专科护理特点，入院护理首次记录应有主诉、入院时间、入院诊断、入院方式、生命体征、神志、舌苔、饮食、病情变化、治疗、护理措施、入院宣教、健康教育等内容。护理计划或措施相符合，包括病人情绪状况、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价，健康教育内容及效果评价，病情变化时的处理，是否及时向医生报告等。书写要求03护理记录单的要求3、手术日重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。4、需要记录用药医嘱执行情况时，所有用药医嘱均需分组注明给药途径。书写要求03护理记录单的要求5、根据医嘱记录出入量。白天小结书写为“日间小结”，全天总结书写为“24小时总结”。统计总量精确到每毫升，并在出入量数字下用红笔划双横线标识。统计不足24小时的，按实际时间数记录。非危重患者医嘱需记录尿量和24小时出入量时可直接将总量记在体温单上。要求有记录过程，数据要具体，包括量、色、性状等。每班记录，次日7时进行24小时总结并记录在体温单上。书写要求03护理记录单的要求6、出入量计算方法：入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算书写要求03护理记录单的要求7、护理记录应从护理观察的角度动态和连续的反映患者的客观情况，护理记录书写主要内容（生命体征、手术时间、死亡时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等描述）必须与医生病历记录相吻合。8、护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，不同专科的护理记录表格可以根据专科特点设计，以简化实用为原则。9、如患者死亡，护理记录最后只需写呼吸心跳仍未恢复，双侧瞳孔散大固定，心电图呈一直线（床旁心电图），患者死亡于几时几分。书写要求中医护理记录原则1、在中医理论指导下，对护理对象及相关因素进行全面、细致的评估。2、对收集到的临床资料、症状、体征应进行最基本的辨证分析，确立其病因、病性、病位的前提下才能提出更有针对性的护理措施。3、在制定护理措施及健康教育计划时，应充分发挥中医护理的优势，开展辨证施护，应用中医传统技术。才能使护理对象获得真正具有中医特色的优质护理。主要存在的问题1、收集病史不认真，不深入询问病史，有的照抄医生病历或凭想象书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。2、护理记录不全面、不连贯、不及时，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果，缺乏指导性和时效性。3、中医术语欠准确，不能熟练运用中医术语书写护理记录单。4、中医调护措施应用少。健康宣教内容无中医特色。5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼方法，以及饮食宜忌等。常用中医术语--面容表情形容消瘦：体貌肌肉消减瘦弱。阴虚面红：指阴虚火旺，面部升火而见面红。唇焦口燥：唇干燥星焦色，口中干燥。目睛斜视：指眼珠偏斜，视一为二的眼病。面赤潮热：面红发热如潮水般有定时，有虚实之别。身重蜷卧：指肢体沉重，活动不便，蜷缩而卧。倦怠乏力：精神疲倦，浑身无力，少气懒言。表情呆滞：表情呆板呆滞。表情淡漠：表情迟钝，少言懒语，星无欲貌。面色苍白：面色淡而带青，失去红活荣润之感。面色晦黯：面色晦黯而失去光泽，表现为容貌憔悴。常用中医术语--意识状态角弓反张：患者头项强直，腰背反折，向后弯曲如角弓状。循衣摸床：形容神志昏迷的患者用手摸弄衣服或抚摸床缘的症状。手足躁动（扰）：指手足扰动不宁。心中懊侬：胸膈间自觉有一种烧灼嘈杂的感觉。烦躁不安：胸中热而不安叫“烦”，手足扰动不宁叫“躁”。神昏谵语：患者在神志不清对妄言乱语。撮空理线：指患者意识不清，二手伸向空间，像要拿东西样的症状，称“撮空”。如二手向上，拇指和食指不断地捻动，称“撮空理线”。目睛上视：指患者在神志不清的情况下，二眼向上凝视，目睛无神之状。常用中医术语--意识状态意识模糊：指神志不清程度较浅，唤之能醒。具合口张：指两目闭合，口唇张开的现象，常见于昏迷脱证。牙关紧闭：指牙齿咬紧不张开的现象。嗜睡：指患者昏沉多睡，难以自制。精神恍惚：指神志似清非清，恍恍惚惚。狂躁怒骂：指患者狂言妄语，手足躁扰，动而易怒，善骂，终夜不休之神志逆乱状态。昏迷不醒：指患者在昏厥状态下意识不清，呼之不应。闭目呻吟：患者在高热或剧痛情况下，闭着双眼痛苦地低声哼叫。常用中医术语--意识状态精神萎靡：精神萎软，疲乏无力，懒于言行。喜笑不休：指癫狂患者精神失常的一种表现。手撒尿遗：指中风脱证患者四肢撒开，小便自遗。口吐涎沫：口中吐出白色黏涎与泡沫。辗转不安：患者卧床翻来覆去，烦躁不安的一种状态。谵妄：意识模糊、胡言乱语、有错觉幻觉、情绪失常，或有兴奋激动等症状。神不守舍：指思想分散、注意力不能集中或神志失常及精神错乱。表现为无神、失眠、惊悸、不安，甚至谵妄。常用中医术语--寒热发热恶寒：发热怕冷。寒热往来：发热与发冷交替。形寒肢冷：畏寒，手脚发冷。四肢厥冷：四肢冰冷。但热不寒：只发热不怕冷。热重寒轻：发热较发冷重。手足不温：手足扪之较凉。寒战鼓栗：冷得发抖。手足心热：指手心、足心热，多为阴虚生内热。恶寒潮热：发热、怕冷，如潮水般有定时。烦热：发热的同时又有心烦，或烦躁而有闷热的感觉。壮热：指实证出现的高热，一般属温病在气分的热型。身热不扬：体表初扪之不觉很热，但扪之稍久则觉灼手。常用中医术语--皮肤黏膜盗汗：人体睡眠时出汗，醒时即止，多为阴虚。自汗：人体不因劳动、厚衣或发热而白昼时出汗，动则更甚，常因气虚所致。汗出如油：疾病垂危时，汗出不止，且汗的性状如油样黏腻。冷汗淋漓：汗出身冷，淋漓而下，多为亡阳。动则汗出：稍活动后汗出较多。黄疸：以身黄、目黄、小便黄为主症的病证。斑疹：点大成片，不高于皮肤，扪之不碍手称斑，形如粟米，高出皮肤为疹。丘疹：色红，如米粒大小，高出皮肤，扪之碍手。疱疹：高出皮肤，水泡状，里有水液。常用中医术语--疼痛目赤肿痛：眼睛发红，眼睑肿胀疼痛。头项强痛：头部和颈项部疼痛、板滞而不灵活。头重如裹：头部自觉重坠，并觉头如被布带捆裹的感觉。头痛绵绵：痛势不剧，但持续疼痛。头昏目眩：头晕眼花。项背强硬：颈项连及背部强直不适。胸闷胸痛：胸部闷胀疼痛。胸胁胀痛：胸胁部胀满疼痛。胸脘痞闷：中上腹部胀满发闷。心痛彻背：胸部疼痛向背部放射。屈伸不利：关节屈伸受限、活动不便。常用中医术语--疼痛腹痛喜按：腹部疼痛，用力按之，感觉舒服。腹痛拒按：腹部疼痛因按、摸而疼痛加重或不舒而拒绝按之。痛无定处：疼痛无固定的位置。乍痛乍止：疼痛突然发作，突然停止。腹部板硬：腹部坚硬如板状。绕脐而痛：环绕脐周疼痛。嗳腐泛恶：消化不良，嗳出酸臭味或有恶心。腹痛肠鸣：腹部疼痛，肠道蠕动作。少腹急痛：下腹部疼痛较剧。腰酸背痛：腰及背脊部酸楚作痛。腰膝酸软：腰部酸楚，膝软无力。常用中医术语--咳嗽与痰痰多喘息：痰多同时出现张口抬肩，呼吸短促。咳嗽气促：咳嗽伴有呼吸急促。咳嗽痰多：咳嗽伴痰多。咳痰不利：痰不易咳出。久咳不愈：咳嗽时间很长，仍未痊愈。痰气壅塞：因痰多，咳出不爽而造成呼吸困难。痰黄黏稠：咳出的痰色黄、质黏、稠厚。喉中痰鸣：喉中有痰声鸣响。痰涎壅盛：痰液唾液甚多，向外涌出。咽燥声嘶：咽喉干燥，声音嘶哑。常用中医术语--呼吸动则喘甚：活动后气喘加剧。少气：即气虚不足。表现为气息低微，说话时感觉气不够用、懒言、倦怠、脉弱。短气：呼吸短促而不相接续之意。气急发喘：呼吸急促而张口抬肩。呼吸衰微：呼吸无力而微弱。点头呼吸：呼吸困难，吸气时头稍抬，呼气时头稍低，如点头样。张口抬肩：呼吸时口张开，两肩抬起，是气喘的表现。心悸：自觉心中急剧跳动、惊慌不安、不能自主。常用中医术语--夜寐卧不入寐：睡在床上而不能人睡。彻夜不寐：整夜睡不着。时寐时醒：一会儿睡着，一会儿醒着，形容睡得不熟。少寐梦多：睡着的时间少，而睡着时做梦较多。梦多易醒：睡觉时多梦而且容易醒。少睡即醒：睡着时间少，一会儿就醒来。躁扰不卧：烦躁不安，不能入睡。常用中医术语--二便便溏腐臭：大便溏薄有腐臭味。里急后重：未大便前腹痛，欲大便时迫不及待，叫“里急”。大便时窘迫，但排出不畅，肛门有重坠的感觉，叫“后重。虚坐努责：便意频繁，但却排不出大便。大便难行：有便意感但解不出。泻下清稀：大便泄泻如稀水。完谷不化：大便中夹有不消化食物，便冷不臭。下利清省：泻下的粪便如清水，伴有不消化的食物残渣，无粪臭味。大便脓血：大便中夹有脓血，多见于痢疾。常用中医术语--二便五更泄：每于清晨天未亮之前肠鸣腹泻。多由肾阳虚、脾阳不振所致。小便清长：小便色清而量多。小便短赤：小便短少，色偏深，或色红。尿频尿急：小便次数多，而且一有尿意，即急迫想解。癃闭：指排尿困难，甚至小便不通。遗溺：指小便不能随意控制而排出。常用中医术语--舌脉淡白舌：舌色较正常人的淡红色浅淡甚至全无血色者，称为淡白舌。主虚证、寒证或气血两亏。红舌：舌质较淡红色为深，甚至呈鲜红色者，称为红舌。主热证绛舌：舌质较红舌更深的红色，称为绛舌。主病有外感与内伤之分。在外感病若舌绛或有红点、芒刺，为温病热入营血；在内伤杂病，若舌绛少苔或无苔，或有裂纹，则是阴虚火旺。紫舌：舌质色紫，即为紫舌。主病有寒热之分。绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞；淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。木舌：由心脾积热上冲所致，多见于小儿。症见舌肿胀，木硬满口，不能转动，无疼痛。常用中医术语--舌脉黄苔：舌苔由于热邪熏灼，所以苔现黄色。一般主里证热证。淡黄热轻，深黄热重，焦黄为热结。灰苔：灰苔即浅黑色，常由白苔转化而来，也可与黄苔同时并见。主里证，常见于里热证，也见于寒湿证。黑苔：黑苔较灰苔色深，多由灰苔或焦黄苔发展而来，常见于疫病严重阶段。主里证，或为热极，或为寒盛。腐苔：苔质颗粒疏松，粗大而厚，形如豆腐渣堆积舌面，揩之可去，腐苔多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上升而成，多见于食积痰浊为患，也见于内痈和湿热口糜。常用中医术语--舌脉腻苔：苔质颗粒细腻致密，揩之不去，刮之不脱，上面罩一层油腻状黏液，称为“腻苔”。主病为湿浊、痰饮、食积、湿热、顽痰等。光剥舌：舌苔全部退去，以致舌面光洁如镜，称“光剥舌”。其主病为胃阴枯竭，胃气大伤。花剥苔：若舌苔剥落不全，剥脱处光滑无苔，余处斑斑驳驳地残存舌苔，界限明显，称为“花剥苔”。此苔是胃之气阴两伤所致。地图舌：舌苔不规则地大片脱落，边缘厚苔界限清楚，边缘厚苔界限清楚，形似地图，又称“游走性舌炎”。常用中医术语--舌脉平脉：指正常人的脉象。平脉形态是三部有脉，一息四至（相当于72~80次／分）。不浮不沉，不大不小，从容和缓，柔和有力，节律一致。浮脉：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛有余。主表证，亦主虚证。沉脉：轻取不应，重按始得。主里证，有力为里实，无力为里虚。迟脉：脉来迟缓，一息不足四至（相当于每分钟脉搏60次以下）。主寒证，有力为寒积，无力为虚寒。数脉：一息脉来五至以上（相当于每分钟脉搏在90次以上）。主热证，有力为实热，无力为虚热。常用中医术语--舌脉虚脉：三部脉举之无力，按之空虚。主虚证。实脉：三部脉举按均有力。主实证。弦脉：端直而长，如按琴弦，挺然指下。主肝胆病、诸痛、痰饮、疟疾。促脉：脉来数而时一止，止无定数。主阳盛实热、气血痰饮、宿食停滞，亦主肿痛。结脉：脉来缓而时一止，止无定数，主阴盛气结、寒痰血瘀、瘕瘕积聚。代脉：脉来一止，止有定数，良久方来。主脏气衰微、风证、痛证、七情惊恐、跌打损伤。常用中医术语--饮食食已即吐：进食后片刻即呕吐。泛恶吞酸：恶心吐酸水。胃纳呆滞：胃口不好，常有饱滞之感。渴不欲饮：口渴却不想饮水。烦渴不止：心中烦热，口渴不止。漾漾作恶：胃中常常泛泛恶心样。朝食暮吐：指早晨吃的东西，黄昏时吐出。纳后痞闷：进食后胃中感到胀闷。消谷善饥：食欲过于旺盛，食后不久即感饥饿，进食量多。饥不欲食：患者虽有饥饿感，但不欲食或进食不多。食欲不振：胃口不好，吃食物没有味道。嘈杂干呕：胃脘部感到嘈杂不适并有干呕。呃逆：喉间呃呃有声、声短而频令人不能自制的症状。食后昏困：又称饭醉。进食后困倦，神昏欲睡。因脾气虚弱不胜食气所致。举例1护理诊断：体温升高（恶寒发热）与外感风寒有关护理措施：①卧床休息，限制活动。②遵医嘱给予辛温解表中药，服药后喝热牛奶一杯或热稀粥一小碗，盖衣被，静卧休息2h.③观察汗出、脉象及体温情况，微汗出，脉静热退为顺，若大汗淋漓或汗不出，热不退，病人烦躁不安，应及时报告医生。④汗出后及时用温热毛巾擦干，必要时更换衣被。举例1⑤给以清淡半流食，可进葱姜热汤面、香菜肉末粥等具发散解表作用的食品，忌油腻煎炸食物。⑥保持室内空气新鲜，温湿度适宜，防止病人直接吹风。健康教育：①向病人讲解外感病须卧床休息的意义。②向病人及家属宣教解表药的服法及服药后的注意事项，以取得最佳药效。③向病人及家属宣讲热退汗出后应及时擦干汗液或更换汗湿衣被，防止受风的方法和意义，以免重感。④指导病人及家属调配饮食的方法，并讲解其必要性。举例2诊断：胃脘痛，便血主诉：胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血现病史：因劳累，思绪过度，自觉贫乏无力，食少，昨晚饭后半小时左右，突然胃痛加剧，恶心欲便，排柏油样便约350ml,当即晕倒在厕所。现患者神志清楚、面色苍白、乏力、语言低微、四肢不温、胃痛不止。既往史：胃脘痛2年，时好时坏个人史：无家族史：无过敏史：无嗜好：喜食辛辣、酒饮食：纳少

睡眠：差

排泄：柏油样便，小便正常精神状态：倦怠对疾病、健康认识和理解：无心理状态：焦虑主要治疗：止痛，止血患者XX，男，60岁，“因胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血”由门诊拟“中医：胃痛，西医：消化道出血”于2020年12月01日9:00收住入院。举例2护理诊断：1、舒适的改变与疼痛，进食有关2、焦虑与对疾病知识缺乏有关3、四肢不温与脾阳虚气血两亏有关4、潜在的血脱和为穿孔的可能与便血，剧烈疼痛有关5、健脾益气饮食的需要与纳少，脾失健运有关举例2患者，男，60岁，“因胃脘痛2年近2天疼痛不止，伴便血”于2020年12月01日9:00由门诊拟“中医：胃痛，西医：消化道出血”收住入院。步入病房。生命征平稳。精神倦怠，舌淡苔白，纳少眠差。观察记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数，评分8分。加强观察大便的色质量，及时留取标本送检。遵医嘱予以禁食，止痛止血治疗，予以银花甘草水漱口每日3次。已将患者安置舒适的体位，室内保持温暖，足部放热水袋，加盖衣被，耐心向患者介绍疾病原因及预后，讲解用药知识及注意事项。请继观病情变化。主诉、入院时间、入院诊断神志、舌苔、饮食入院方式生命体征病情变化、治疗护理措施入院宣教、健康教育举例212-02患者口腔清洁，四肢已转温，已留正确取标本送检12-05患者诉胃灼痛难忍，遵医嘱予以耳穴贴压治疗：选穴神门、交感、胃、大肠、内分泌。已教会按压方法。12-07患者自诉疼痛减轻，评分4分。患者及家属能采取措施缓解疼痛。12-10患者未再诉胃痛，排便色黄软，今遵医嘱停禁食改流食。嘱少食多餐，凉服，忌食生冷、油腻，辛辣刺激之食物。12-12患