中药注射剂的合理使用

关于中药注射剂的合理使用中药注射剂的定义《中华人民共和国药典》（2010年版）一部的定义是：“系指饮片经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。”制剂若为液体，则称为中药注射剂或中草药注射液；若为粉末则称为中药粉针剂或中草药粉针剂。《中药药剂学》的定义是：“以中医药理论为指导，采用现代科学技术与方法，从中药或复方中药中提取有效物质制成的注射剂成为中药注射剂。”《中药注射剂学》的定义是：“中药注射剂是指以中医药理论为指导，采用现代科学技术与方法，从中药或天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成溶液的灭菌粉末供注入体内的制剂。”第2页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂的定义著名学者周超凡研究员提出以下定义：“中药注射剂一般系指在中医药理论与经验的基础上，采用现代科学技术与方法，从中药或其他天然药物中提取有效物质制成，功能主治用中医药术语或相关的西医药术语联合表述的供注入体内的各种无菌制剂。”值得注意的是定义中最重要的部分—“功能主治用中医药术语或同时用中医药术语与相关西医药术语联合表述”。第3页,共59页，2024年2月25日，星期天近年来有关中药注射剂生产和临床使用管理的相关文件一、《中成药临床应用指导原则》（国家中医药管理局2010年6月）二、《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》（卫医政发〔2008〕71号）（附件：中药注射剂临床使用指导原则）三、国家药监局印发7个技术指导原则规范中药注射剂安全性再评价（2010年10月）第4页,共59页，2024年2月25日，星期天背景1999～2006年，全国中药注射剂市场年平均增长率超过30%，2008年销售排名前十位中成药品种中中药注射剂占了其中的六种。截止2009年，中药注射剂产业年销售额已经超过200亿元，每年有4亿人次使用中药注射液，在心脑血管疾病、抗肿瘤、抗病毒以及一些急症的治疗领域，正在发挥着重要的甚至是不可替代的作用。第5页,共59页，2024年2月25日，星期天背景2001～2006年《药品不良反应信息通报》频繁出现中药注射剂（8个品种）；2006年，鱼腥草注射剂因严重ADR被暂停使用。截止2009年，中药注射剂不良反应占整体中药病例报告的72.64%，其中严重不良反应占中药严重病例报告的76.57%。2009年，国家启动中药注射剂安全性再评价。第6页,共59页，2024年2月25日，星期天背景2010年药品不良反应报告数量达69万余份，中药占总报告的13.8%，其中中成药占99.7%，中药注射剂占50.9%，饮片不足0.4%。中成药报告数量排名前20位的品种中，中药注射剂有17个品种。中成药的严重报告中，中药注射剂占87.2%第7页,共59页，2024年2月25日，星期天背景2012年8月10日，由中国医药报社、国家食品药品监督管理局药品评价中心、中华中医药学会联合主办的“全国中药注射剂合理使用专家巡讲活动”启动，这是国内首次启动的中药注射剂合理使用大型活动。这项活动旨在有效提高中药注射剂风险控制水平，降低临床使用风险，发挥临床疗效。巡讲的主要内容是《中药注射剂临床使用基本原则》、《常用中药注射剂合理使用规范》等。第8页,共59页，2024年2月25日，星期天提纲中药注射剂使用沿革与现状中药注射剂不良反应中药注射剂临床应用要点第9页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状作为一种中西合璧的独特剂型，中药注射剂问世已70年。1940年，八路军一二九师卫生队在十分艰苦的条件下，研制成功了我国也是世界上第一个中药注射剂—柴胡注射液。第10页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状新中国成立后，医药卫生事业蓬勃发展。1954年12月，武汉制药厂对柴胡注射液进行了重新论证并批量生产，成为新中国大批量生产的第一个中药注射剂品种。50年代中期到60年代初，我国陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝根注射液等20余个品种，为中药注射剂的进一步发展开辟了道路。第11页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状70年代，全国研制成功并应用于临床的中药注射剂品种很多，仅当时《中国药典》收载的就有23个品种。此外，各地卫生部门制订的“中草药制剂规范”中也收载了大量的中药注射剂。据统计，当时有报道的中药注射剂达700余种，但绝大多数为医院自制制剂。第12页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状80年代中期至90年代，中药注射剂迎来又一轮开发热潮，1985年到1998年，共有11个中药注射剂作为中药新药批准上市。如香菇多糖注射液、双黄连粉针、康莱特注射液、神奇扶正注射液等。同期，还有8个植物药注射剂作为化学药品被批准上市。第13页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状国家药品标准中收载的中药注射剂达100余种。这尚不包括以化学药品获得批准文号的品种，如葛根素注射剂、穿琥宁注射剂、莪术油注射剂和川芎注射剂等。2012版药典收载5个品种（双黄连、清开灵、止喘灵、灯盏细辛、灯盏花素）第14页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

给药途径中药注射剂的给药途径主要可分为静脉注射、肌内注射、局部病灶注射和穴位注射四种。①、静脉注射：静脉注射主要有静脉推注与静脉滴注两种形式。静脉注射起效迅速，常用于急救。②、肌内注射：注射于肌肉组织中，注射部位一般在臀肌或上臂三角肌。肌内注射量一般为1-5ml。第15页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

给药途径③、局部病灶注射：将中药注射液直接注射于病变部位，如银黄注射液注射于眼部，治疗病毒性结膜炎。④、穴位注射：少数中药注射剂可以穴位注射，如复方当归注射液小剂量穴位注射，对各种急慢性劳损、关节疼痛等具有一定疗效。第16页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

临床分类①、清热类具有清热解毒功效的中药注射剂，数量多，多用于抗细菌和抗病毒感染，用于耐西药的细菌及病毒感染、不耐受抗生素的患者群体。如双黄连注射液、莲必治注射液、板蓝根注射液、穿心莲注射液、鱼腥草注射液等。第17页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

临床分类②、补益类具有补益作用的中药注射剂，主要用于虚证。如参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参芪扶正注射液、参附注射液、鹿茸精注射液、注射用脑心康、肾康注射液等。第18页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

临床分类③、活血类主要用于心脑血管疾病，如脑梗塞、心肌梗死、心律失常、冠心病、心绞痛等。如丹参注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、香丹注射液、灯盏花素注射液、脉络宁注射液、丹红注射液等。第19页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

临床分类④、抗肿瘤类对肿瘤的治疗侧重于抑制肿瘤生长和提高机体免疫力两方面，作为抗癌的辅助治疗药。如艾迪注射液、华蟾素注射液、康莱特注射液、消癌平注射液、得力生注射液、猪苓多糖注射液等。第20页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

临床分类⑤、祛风类主要用于风湿性关节炎。如穿山龙注射液、当归寄生注射液、丁公藤注射液、黄瑞香注射液、雪莲注射液、正清风痛宁注射液、祖师麻注射液等。第21页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

临床分类⑥、其他类如治疗皮肤病的补骨脂注射液等；治疗淋巴结核、肺结核的骨痨敌注射液；治疗痔疮的消痔灵注射液。第22页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

优势特点①药效迅速，作用可靠：药物成分以液体状态注入人体组织，血管或器官内，作用迅速，尤其是静脉注射，药液直接进入循环系统，适于危重病症抢救之用。②适用于不宜口服的药物：某些药物不易被胃肠道吸收，有的具有刺激性，有的易在消化道失活。如某些动物药成分以多肽为主，口服存在胃肠道失活和难以通过生物膜吸收等问题，如静脉注射，则具有可靠地药效。第23页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂使用沿革与现状

优势特点③适用于不宜口服给药的患者：患者处于神昏、惊厥等状态或存在消化系统障碍均不能口服给药。采用注射剂是有效的给药途径。④可以穴位注射：穴位注射体现了中医药的特点，应用中药注射剂进行穴位注射，有助于某些特定疾病的快速治疗。第24页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂不良反应与传统剂型相比，中药注射剂生物利用度高、起效快、作用强等特点在急重症的治疗中显示了独特的优势。随着中药注射剂的广泛使用，其不良反应及不良事件也频频发生，严重危害了广大患者的身体健康和生命安全。第25页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂不良反应的特点1、多发性和普遍性几乎所有的中药注射剂，肌内、静滴，均出现过不良反应。绝大多数由静脉给药引起。清热解毒和活血化瘀类多于扶正补益类，使用频率相关。注射剂发生ADR的例次比口服制剂、外用药多而且重。2、临床表现的多样性涉及多系统、多器官--报道较多：心血管系统、血液系统、呼吸系统、消化系统、皮肤黏膜和神经系统损害。第26页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂不良反应的特点变态反应多见：2/3以上变态反应，表现形式多样，可发生于任何系统和器官。多表现为典型的Ⅰ型变态反应，具有突发突止的特点。3、不良反应的不可预知性由于中药成分中过敏反应物质的不确定性及过敏种类众多无法通过预试验减少，因而中药注射剂的不良反应寻在不可预知性。第27页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂不良反应的特点4、批与批之间不良反应的差异性由于工艺技术条件和药材质量、制剂质量标准控制水平的制约，不同厂家、不同批次的中药注射液发生不良反应的类型可能不同，无法做出确切的结论。有的中药注射剂的不良反应的报道就与生产的批次有关第28页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂不良反应示例中药注射剂不良反应累及系统—器官及临床表现累及系统--器官主要临床表现例数构成比皮肤损害荨麻疹和大疱性表皮松懈型药疹等59821.06%重度全身性损害过敏性休克58020.43%消化系统损害恶心、呕吐、腹痛、腹泻29410.36%呼吸系统损害气促、呼吸困难、咳嗽、哮喘36212.75%神经系统损害头痛、头晕、发热34011.98%循环系统损害心悸、血压升高36512.86%视觉损害眼睑水肿、球结膜水肿812.85%血液系统损害溶血性贫血、血小板减少1123.95%泌尿系统损害血尿、尿频、肾损害672.36%生殖系统损害外阴水肿、龟头皲裂、阴囊湿疹100.35%其他肌肉疼痛等301.06%合计----2839100%第29页,共59页，2024年2月25日，星期天鱼腥草注射液ADR鱼腥草具有清热解毒、排毒消痈、利尿通淋作用1978年首次批准肌肉注射液；1994年初次批准静注剂型。剂型变化：2ml/支——10ml/支，50ml/瓶，100ml/瓶——20ml/支；发展到鱼腥草素钠、合成鱼腥草素钠、新鱼腥草素钠等多个制剂品种第30页,共59页，2024年2月25日，星期天鱼腥草注射液事件1988年—2006年5月31日，国家药品不良反应监测中心共收到鱼腥草注射液等7个注射剂严重不良反应258例。名称总例数严重病例死亡过敏性休克新鱼腥草素钠注射剂84836415鱼腥草注射液449721831114复方蒲公英4000炎毒清注射液0000鱼金注射液139403总计548825835132上表数据检索时间：1988年-2006年5月31日第31页,共59页，2024年2月25日，星期天典型案例患者，女，35岁，因急性上呼吸道感染予静脉滴注鱼腥草40ml，5%葡萄糖250ml，约15min后，患者出现胸闷、气促、恶心，全身湿汗，面色苍白。查体：面色发绀、呼吸急促、大汗淋漓、四肢湿冷、脉搏细速、血压测不到。心电图提示窦性心动过速。考虑为“过敏性休克”。经过3h抗休克、抗过敏治疗后，患者神志恢复清醒，呼吸平稳，面色红润，周身温暖。第32页,共59页，2024年2月25日，星期天中药注射剂不良反应原因分析中药注射剂ADR原材料成分大分子杂质辅料给药剂量和滴速过敏体质合并用药第33页,共59页，2024年2月25日，星期天临床合理用药◆皮肤试验◆谨慎用药◆审慎配伍◆辨证用药◆注意剂量◆注意疗程◆辨别溶媒◆规范操作◆输液器具第34页,共59页，2024年2月25日，星期天皮肤试验皮试是使用最广泛的筛查过敏体质的手段，使用其可以判断因潜在半抗原或完整蛋白质引起的过敏反应。如青霉素有很强的致敏性，采用皮试方法，阳性不用药，阴性可用药，使过敏反应减少。但影响皮试结果的因素很多。第35页,共59页，2024年2月25日，星期天皮肤试验药品皮试阳性率皮试阴性者致敏率人群中致敏率黄芪多糖粉针12.3%（55/448)2.1%（7/347）15.4%(62/402)清开灵粉针剂3.0%（4/132）0.4%(1/224)4.5%(6/132)清开灵注射液7.6%(10/132)0.4%(1/224)9.1%(12/132)双黄连注射液5%（8.3%）0.9%(2.6%)8.6%(31/360)第36页,共59页，2024年2月25日，星期天谨慎用药

一般情况下，不首选注射剂双黄连双花连翘黄芩双黄连注射液ADR静脉注射无毒第37页,共59页，2024年2月25日，星期天审慎配伍国家ADR监测中心调研显示：合并使用抗菌药物的高达82.79%；合并解热镇痛药的超过25%6种以下——58%6-10种——32%11-20种——9%20种以上——1%第38页,共59页，2024年2月25日，星期天审慎配伍TCMI合并用药的ADRAdversedrugreactionofTCMIbyusageofcombination

所用药品不良反应的表现（例数）柴胡+庆大霉素柴胡+安痛定丹参+低分子7D6代血浆丹参+低分子右旋糖酐复方丹参+多巴胺复方丹参+低分子右旋糖酐脉通液+丹参榄香烯乳+利多卡因清开灵+青霉素鱼腥草+普鲁卡因青霉素川芎嗪+低分子右旋糖酐过敏性休克（2），死亡（1）过敏反应（2），心律失常（1）溶血尿毒综合征（2）过敏性休克（3），药疹（1）静脉炎（1）过敏性休克（6），心跳停止（1）黄疸（1），死亡（2）过敏性休克（1）麻痹性肠梗阻（1）过敏反应（2）过敏性休克（1）过敏性休克（2）第39页,共59页，2024年2月25日，星期天审慎配伍中药注射剂宜单独使用，说明书上也要求避免与其他药物混合静滴，但两组或两组以上液体序贯静滴的情况还较普遍。确实需要两组或两组以上液体治疗的情况下，需要适当间隔一定时间，防止两种药物在血液中混合而引起不良反应。第40页,共59页，2024年2月25日，星期天辨证用药证：是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理本质的概括。如风寒表证、风热表证、肝阳上亢证等等。中医是辩证和辨病相结合。中药注射剂需要辩证吗？第41页,共59页，2024年2月25日，星期天辨证用药中药注射剂也是中药，也应辩证。临床中，辩证失误、用药不当，甚或不经辨证，随意滥用，是导致中药注射剂ADR原因之一。热证误用温热药物，易导致耗损阴津；寒证乱投寒凉药物，易导致损伤阳气。第42页,共59页，2024年2月25日，星期天注意剂量中药注射剂有其安全用量范围，随意加大剂量也会增加不良事件发生的风险。医务人员应对剂量给予足够重视，临床应严格按照说明书推荐或规定的剂量给药。中药注射剂的量效关系和最佳剂量的确定需要药效、药代研究的进一步深入。第43页,共59页，2024年2月25日，星期天注意疗程说明书上一般有给药的疗程，临床遵照执行时也要把握“中病即止”的原则。中药注射剂的优势在于快速取效，适用于急症处理，对于慢性病症，风险比口服用药大。因此，病情缓解后，可改用口服制剂，避免长期使用注射剂带来的不良事件或不良反应。第44页,共59页，2024年2月25日，星期天辨别溶媒常用溶媒的某些质量标准：微粒问题

《中国药典》（2010年版）规定：标示量为100ml或100ml以上的静脉注射液除别有规定外，每1ml中含10μm及10μm以上的微粒不得过12粒，含25μm及以上的微粒不得过2粒；100ml以下的静脉用注射液，每个供试品容器中含10μm及10μm以上的微粒不得过3000粒，含25μm及以上的微粒不得过300粒。人每千克体重每小时最大可接受的内毒素剂量：K=5EU/(kg·h)。有的静脉用注射剂，只规定作热源或细菌内毒素检查。pH值：《中国药典》（2010年版）规定：氯化钠注射液4.5～7.0；葡萄糖注射液3.2～6.5；葡萄糖氯化钠注射液3.5～5.5；灭菌注射用水5.0～7.0.第45页,共59页，2024年2月25日，星期天辨别溶媒溶媒是小容量中药注射剂输入静脉的载体，药液被溶媒溶解或稀释时，药液内微粒会剧增，而不溶性微粒可引起静脉炎、热原反应、过敏反应、局部组织坏死等。溶媒的选择对于保证药物成分的稳定性至关重要。参麦注射液、复方丹参注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、华蟾素注射液等宜选5%葡萄糖注射液（5%GS）复方苦参注射液、灯盏细辛注射液、灯盏花素注射液、双黄连注射液、清开灵注射液宜选用0.9%氯化钠（NS)第46页,共59页，2024年2月25日，星期天规范操作-配液、滴速配液时应注意药液配制顺序、加药方法，尤其是粉针剂，应注意先将药物充分溶解后，再加入常规注射溶媒中；如果直接用溶媒溶解，可能导致溶解不充分、微粒数增加。如双黄连粉针应先以注射用水充分溶解，再加入到溶媒中。第47页,共59页，2024年2月25日，星期天规范操作-配液、滴速配药后放置时间也会影响药液微粒和稳定性，放置时间越长越会增加污染的机会。有些药品对配药时间有明确规定。如灯盏花素注射液和清开灵注射液应在稀释后，4小时以内使用。因此，应尽可能缩短药物配液后搁置的时间，最好现配现用。第48页,共59页，2024年2月25日，星期天规范操作-配液、滴速静脉滴速过快（80-120滴/min)是诱发注射剂不良反应的因素之一。输液速度过快可使循环血量急剧增加，加重心脏负荷，引起心力衰竭和肺水肿，这种情况尤其多见于原有心肺疾患的病人或年老病人。第49页,共59页，2024年2月25日，星期天规范操作-配液、滴速部分中药注射剂的说明书中明确指出要控制滴速。如丹红注射液、康莱特注射液、清开灵注射液说明书中规定，注意滴速勿快，成年人以30-60滴/min为宜。艾迪注射液规定给药速度控制在每分钟50滴以内。第50页,共59页，2024年2月25日，星期天规范操作-配液、滴速有些中药注射剂的说明书并未说明，经过临床使用后证明要控制滴速。如：苦碟子注射液，葛根素、川芎嗪注射液静滴速度应控制在30滴/min为宜；脉络宁注射液静滴速度最好控制在40滴/min以内。第51页,共59页，2024年2月25日，星期天规范操作-配液、滴速一般而言，输液速度一般成人60滴/分，儿童20-40滴/分，老年体弱、婴幼儿、颅脑、心肺疾病患者输液均宜以缓慢的速度滴入。建议中药注射剂滴速要适当慢些，用药前10min内滴速控制在15-20滴/min并对患者进行密切观察，10min后若无不良反应情况发生再将滴速调至40滴/min.气温较低时，血管刺激明显，要适当采取保暖措施。第52页,共59页，2024年2月25日，星期天输液器具输液器与注射器热原不合格：一次性输液器及注射器被微生物污染的情况时有发生，且储存期愈长污染率愈高。通过实验检测证实不同厂家、不同规格的一次性注射器其不溶性微粒都有超标，加药