宫腔镜手术器械

PAGEPAGE5第一章宫腔镜手术的设备和器械现代电视宫腔镜系统基本上由宫腔镜及器械（包括诊断用、治疗用和宫腔电切镜）、照明系统、膨宫及灌流系统、电视成像系统和动力系统（高频电烧、激光等）等几部分组成。第1节宫腔镜的设备一、动力系统又称能源系统，最常用的能源有高频电和激光两种，与宫腔镜下通过手控器械操作相比，其应用更拓宽了宫腔内手术的种类和范围。1.高频电流发生器提供切割组织和（或）电凝血管的电流。切割切割组织的高频电流只对组织起切割作用，对深部组织不产生任何影响，而电凝电流则可使电凝的组织枯焦，并可作用数毫米的深度。2.Nd-YAG激光用于宫腔内治疗的激光为铷铱石榴石（Nd-YAG）激光，这种激光具有被紫色组织吸引的特性，比CO2激光具有更大的功率更强的穿透性和组织破坏能力，接触组织时可产生凝固效应，使其下方及周围组织蛋白质变性、失活。这种效应非常适用于破坏子宫内膜，因而特别适合实施子宫内膜去除术。二﹑照明系统由于宫腔内手术使用的光学视管外径较小，需要极强的光照才能使视野清晰。因此，光源系统是必不可少的，氙气是理想的光源。1.冷光源冷光源一般用金属卤素灯或氙灯，其中氙灯照明度最亮，色彩最接近于自然。光源来自冷光源箱，箱内主要装有溴钨灯或氙灯的的灯泡和镀有冷光膜的反光罩。经反光凹面镜精确聚集汇成强光束后，通过光导纤维组成的光缆和固定于镜鞘内的导光束传到镜体前方。将一块隔热玻璃插在光源和这束无需调整的光缆之间，进入光缆的光就会有强度很高的照明度，而又不含有热的成分，故习惯上称之为“冷光”。冷光源的使用避免了因高温而引起的局部组织损伤。2.导光束由光导纤维组成，导光性能极好，光源强度不受限制，照明可达到极为清晰的程度。因其对光的传导几乎无强度的衰减，且柔软易弯曲便于手术操作，为内镜的使用提供了很大的方便。在使用及保存时应避免将光导纤维呈锐角性弯曲。三、膨宫及灌流系统OLYMPUS液体膨宫机为全自动高精度控制的液体膨宫机。可预设宫腔内压力，流量，液面落差，多种预设值存储，自动监测液体流失量，超过预设值报警，确保安全。在进行子宫内膜切除术时尤为重要。一般入水压力设定80～100mmHg，流速200～400ml／min。四、电视成像系统1、成像系统包括16mm或35mm的照相机、CCD（电荷耦合器）摄像机、录像机及监视器等部件。手术宫腔镜通过录像监视器实施，高清晰度的摄像机可将宫腔内的图像还原在监视器上，助手及手术室其它工作人员都可通过监视器了解手术经过以便配合手术，而且也非常便于全体医生探讨和总结手术技巧。新型的宫腔内摄像系统能够使视野更为广泛，图像更加清晰，对病变组织的观察和辨认更为详细，术者也不必通过细小的光学视管观察宫腔，缓解了术者进行操作时颈背部的疲劳感，明显地降低了医生的劳动强度。2、OTV-SC数字电视系统高分辨率摄像头，确保画面清晰、自然。宽视野，满屏显示，接腹腔镜时体积小，重量轻，可随身携带。应用范围广，可接各种带有硬性接口的光学视管（腹腔镜、宫腔镜、电切镜等）。第2节宫腔镜检查、治疗的器械诊断性宫腔镜由其构造上可分以下的纤维宫腔镜及硬性宫腔镜2种。（一）纤维宫腔镜显微镜的镜体是软性、影像及光源全由玻璃纤维束来传导，因此影像扩大时呈现网状的图像，与硬性镜相比，此点是纤维镜的不足。但显微镜比起硬性镜更容易插入子宫腔内，观察两侧输卵管口较容易，此乃纤维宫腔镜优于硬性宫腔镜之处。纤维性宫腔镜从功能上可分为诊断性纤维宫腔镜和治疗性纤维宫腔镜两种。诊断性纤维宫腔镜⑴全软性纤维宫腔镜：插入部外径有3.6mm，早期的纤维宫腔镜都是利用纤维气管镜或纤维膀胱镜等来完成子宫腔的检查。因为镜体为全软性，常会遇到镜体无法插入的问题。⑵软硬性诊断性纤维宫腔镜：镜体的前段是软性，中段是硬性，后段也是软性。因为设有硬性中段的关系，在宫腔内的操作或作宫腔内强制插入时，较全软性纤维宫腔镜容易。⑶便携式诊断性显微镜：是全软性诊断用纤维宫腔镜的一种，特征是宫腔镜同光源一体化，在宫腔镜本体上装有小电灯泡光源及一次可使用一小时的干电池。因无冗长的导光束沉重冷光源，宫腔镜整套变得很轻便，易于携带。⑷新型诊断性纤维宫腔镜：为全软性诊断用纤维宫腔镜，尖端外径3.1mm，镜体硬度更加增强，装上林氏持续灌流外套管时，能经常保持清澈明亮的视野，功能上更超过前述的软硬性宫腔镜。2.治疗用纤维宫腔镜镜体上设有操作孔道，可插入活检钳做直视下活检，或以异物钳取出子宫腔内异物或节育器等。治疗用纤维宫腔镜有以下两种：⑴软性治疗性纤维宫腔镜：前端外径4.9mm，视野角120°，尖端可上下弯曲100°，操作孔道直径2.2mm。⑵软硬性治疗性纤维宫腔镜：镜体的前段是软性，中段是硬性，后段是半硬性。除拥有上述全软性镜的功能之外，中段的硬性部可用来把持镜子，并能作左右180°的镜轴回旋。后段的半硬性部能作45°范围内的各方向弯曲及自由固定。操作者可利用这些功能，在轻松的姿势下，将微型器械插入操作孔道进行治疗。通常用于治疗性宫腔镜的软性钳的直径为1.8mm，常用的有两种。1）活检钳：在宫腔镜直视下采取子宫腔内组织作病理学检查。因为钳口小，所采取的标本非常小，常不能作满意的病理检查。2）异物钳：用来取出子宫腔内的异物或取出困难的宫内节育器，因为钳子太小，只能挟持节育器的尾丝，而难以挟节育器。（二）硬性宫腔镜宫腔镜的外观是硬性，由外鞘、内鞘及镜体本身构成。镜体则由传导影像的镜片及传送光源的光导纤维系统组成。硬性镜的使用比较容易，适于初学者操作，但是必须随时小心子宫穿孔的可能性。硬性宫腔镜从功能上分为以下3种：1.诊断性硬性宫腔镜镜体的外径有2～4mm的数种，其配合使用的外鞘直径在3～5mm左右，专用于宫腔镜检查。在门诊使用时，不需要麻醉，不必扩张宫颈管，不用把持钳挟持宫颈。视野方向有30°斜面的宫腔镜最适合观察子宫最后用注射器空推或用橡皮球向孔道内吹气，以保持孔道内干燥。3.各种宫腔镜手术器械，如剪刀、活检钳、异物钳、抓钳等，使用完毕后都必须清洁干净，每个关节均需展开，用棉签或宫腔镜专用清洁剂清洗套管的内部，用长细刷子或棉签清洗器械上的小孔、凹槽，钳子的开合部分需用专用软质小刷清洗。器械清洗后应进行常规仔细检查，如镜片有无裂开、密封端有无水滴渗入造成镜片模糊、钳齿是否咬合不佳、绝缘部分有无磨损、光镜有无断裂、橡皮垫圈有无断裂破损等。器械检查完毕后将其擦干，并置于专用盒内备用。二、宫腔镜器械的消毒宫腔镜器械系精密和昂贵的光学仪器，包括镜体系统、光导纤维照明系统。禁用有机溶液擦洗。目前推荐用以下消毒法，根据情况可任选其中的一种。器械消毒前先将镜鞘各阀门打开，导光束盘好，上、下水管盘好，不要打折，保持官腔通畅。软镜浸泡消毒时，注水孔接口连接注射器，抽出5ml消毒液，使注水孔内充满消毒液。㈠浸泡法有轴节的器械应当充分打开轴节，带官腔的器械腔内应充分注入消毒液。⑴2﹪戊二醛浸泡较常用，杀灭微生物谱广，可杀灭肝炎病毒、芽孢、大肠杆菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌等多种微生物，具有穿透力强、消毒时间短等优点。消毒时间一般为30min,连续手术时消毒时间为20min。其缺点是对皮肤粘膜有刺激性，故从消毒液中取出器械在使用前应里外均用无菌生理盐水彻底冲洗，以免药液进入宫腔，伤及组织或脏器。⑵灭菌王浸泡为1份灭菌王加2份蒸馏水，消毒15min，使用前用灭菌生理盐水冲净消毒液。消毒液一般可连续使用2周，若遇肝炎或癌症患者，应随时更换药液。⑶5﹪戊二醛（Cidex）浸泡在两台手术间消毒10～15min，目前国外普遍使用此法，检查前必须用无菌生理盐水将Cidex冲净。㈡熏蒸法对于不能进行高压灭菌、浸泡的器械，可在特制的消毒柜内，置2﹪碱性戊二醛原液，持续温度43℃㈢表面擦拭消毒对各种导光束、电切镜、附件、摄像头等不直接进入宫腔的部件，可采用75﹪酒精纱布擦拭消毒两遍，或采用一次性无菌塑料套达到隔离消毒目的，但接触处仍应擦拭消毒。此外，摄像头不能浸泡，可用酒精擦拭或用一次性无菌塑料套套装。㈣高温高压灭菌法是最可靠的消毒灭菌法，建议使用2.3bar、134℃消毒5分钟，(1bar=105Pa=101.325kPa,1kPa=7.5mmHg)三、宫腔镜设备的保养由于宫腔镜的品种较多，本节归纳其共性加以叙述，以使使用者掌握保养原则。1．光学镜片类在宫腔镜手术系统中有许多属于光学系统制品，例如内镜镜片、摄像系统、以及冷光源内装死亡聚光镜、滤色镜等。对这些制品表面绝对不要用手指去触摸或揩拭，而应用脱脂棉蘸上酒精与乙醚混合液轻拭，忌用硬质布料揩拭，防止划痕损伤镜片。更不应用水冲洗。2.电子设备类在内镜手术系统中的电子设备，包括冷光源、摄像成像系统、膨宫机、高频电流发生器等，由于各种设备的性能用途各异，因此不需按照说明书中所列的要求进行维护保养，以下选择这些设备的共性加以叙述。⑴设备使用的电源必须与说明书中规定的电源220V、50Hz相一致，并要求电源插座接地可靠。⑵宫腔电切镜属高频电器，应每年定期检查，由专业人员监测其性能，以及电极板、踏脚开关功能是否正常。⑶设备在运行中不允许搬移，更不允许在脱卸外罩的情况下运行。⑷设备在停用后必须关掉总电源。第2节宫腔镜的配合与护理宫腔镜的仪器、设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提。正确的消毒方法是病人不被手术感染、安全度过手术期的保障。护士对宫腔镜仪器、设备和器械的保养以及护士与大夫密切配合工作室宫腔镜手术成功的关键。宫腔镜的保养1.拿取光学视管时要轻拿轻放，手持物镜处，防止光学视管弯曲、落地。2.精细的光学视管不能与其它器械放在一起，更不能在光学视管上摆放任何物品，以防光学视管被压弯、硌窝、扭曲而不能插入鞘内造成损坏。3．使用托盘存放光学视管，由专人保管，存放于专用变得器械柜内。存放之前应仔细观察物镜和目镜的清晰度，保证下次使用。4．光学视管不慎摔地后，应立即连接光缆，并通过目镜观察物体，检查是否造成损坏，如果出现损坏，应立即送有关部门检修。二、术前设备的处置1.宫腔镜的设备与配件宫腔镜的设备包括：电视监视系统、录像机、摄像机、冷光源、膨宫机、膨宫液管、高频电流发生器、摄像头、光缆线、膨宫液、电刀负极板、电刀电缆线等。宫腔镜的器械包括：光学视管、操作手架、外鞘、内鞘、闭孔器、作用电极等。2.宫腔镜的消毒因宫腔镜接台手术多，一般可采用2﹪戊二醛浸泡消毒，浸泡时间为20～30min，摄像头、电缆线用75﹪酒精擦拭两遍后，安装在电刀手柄上。膨宫液需放在40﹪甲醛气体熏箱内熏蒸12小时。3.手术包的组成及消毒宫腔镜的手术包包括器械和敷料两类。⑴器械包：窥器1个、单叶拉钩1个、小平镊子1把、18cm弯钳1把、大小海绵钳各1把、宫颈把持钳1把、子宫探针1个、扩宫器1套（4＃～12＃，间隔1∕2＃）、鼠齿钳1把、肾形弯盘2个、小治疗碗1个。⑵敷料包：大开腹单1个、治疗巾4块、裤套1副、小纱布20块、长棉签2根、12＃导尿管1根、手术衣3件、手套3付。以上器械包、敷料包均采用高压消毒灭菌。4.其它物品的准备⑴0.25﹪～0.5﹪碘伏、生理盐水10瓶，用于彻底清洗宫腔镜。⑵吸引器及吸引器用硅胶管。⑶存储病理标本瓶以及急救药品。5.病人的准备术前一日探视病人，了解病人的基本情况，向病人做好解释工作，争取病人的合作。三、术中配合1.电视监视系统、膨宫机、灌流液均摆放在合适的位置，B超机摆放在同侧。接通电源后，机器处在正常状态，连接好摄像头、电源线、膨宫液管、电刀电缆线、负极板。加入灌流液，通常使用5﹪葡萄糖或5﹪甘露醇，我院常用0.9﹪生理盐水。第一次使用镜子时，应将镜子与摄像头相接后，调节白平衡，以保证镜子的清晰度处在最佳状态。电刀贴好负极板后，打开开关，将电切电流功率调至URO80W，电凝电流功率调至60W。2.经过浸泡后的光学视管、电切环、滚球、电切手柄、闭孔器，经过无菌生理盐水冲洗后，平摆在器械台上，安装好后，与摄像头、光缆线仔细连接，光学视管用无菌纱布自物镜向目镜方向擦拭，擦掉残存在镜体上的生理盐水及消毒液，根据手术所需的前后顺序，摆放器械台。3.患者取截石位，用0.25﹪～0.5﹪的碘伏消毒外阴阴道后，铺无菌裤套、大开腹单，臀部铺一块治疗巾。手术开始后，注意容器内应有足够的灌流液，不能使灌流液走空，防止空气栓塞。同时记出入量，入量超过出量的数值，应随时报告医生，预防TURP综合征。四、术后收藏1.各部件拆卸后，用流动水冲洗电镜5min，充分冲洗掉残存在镜体上的膨宫液，冲净污渍物、血迹，用纱布擦干，注意保护物镜及目镜，避免摩擦和碰撞。光学视管的物镜和光导纤维的两侧端面均用75﹪酒精棉棒擦拭，防止镜面损坏。2.用小毛刷刷洗外鞘、内鞘、操作手件、闭孔器腔内的血块及残留组织碎屑，用注射器反复冲洗每个关节。切割环、滚球上如有烧焦的组织，可用纱布蘸1‰的新洁尔灭擦洗，经过用1‰的新洁尔灭擦拭的电切环、滚球光亮如初。通常清洗电切镜的用物有：小铁毛刷、小尖镊子、鞘内小圆毛刷、细金属导丝、注射器、纱布、75﹪酒精、95﹪酒精等。经过刷洗后的电切镜用纱布擦干，外鞘用气球吹干，并吹干残存在鞘内及关节内的水分。各关节上甘油，分别存放在托盆内，光学视管需放入镜体保护壳内，再放置在器械柜内，由专人负责保管。3.乙肝表面抗原阳性的患者需安排在一天中的最后一台手术，手术结束后，拆卸电切镜，用2﹪的戊二醛浸泡1小时，再放回40﹪的甲醛熏箱内熏蒸消毒24小时，然后再按上述要求收藏。其它器械、敷料按乙肝表面抗原阳性常规消毒处理。五、宫腔镜手术的护理1.护士的任务做好宫腔镜的准备工作；全面负责患者在手术室的安全；了解患者病情及宫腔镜的手术过程，做到心中有数，有计划、有步骤地主动配合；熟悉设备的性能，熟练连接各种仪器，由于仪器精密昂贵，使