糖尿病诊疗专项方案修订稿

福建中医学院隶属人民医院

糖尿病诊疗方案（修订稿）

糖尿病是以人体内胰岛素

渴病本症基础临床表现，而易发生很多并发症为本病另一个特点。本症和并发症关系，通常以本症为主，并发症为次。多数患者，先见本症，伴随病情发展而出现并发症。但亦有少数患者和此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦本症不显著，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最终确诊本病。

三、中医诊疗方案

（一）糖尿病本证中医辨证分型及诊疗

1．津亏燥热

证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿多而频，舌尖红，苔微黄，脉洪而数。

治法：润燥生津

代表方剂：消渴方加减。

常见药品：天花粉、葛根、石斛、知母、玉竹、桑白皮、地骨皮、五味子等。

2．气阴两虚

证候：口干或渴，乏力，或神疲，舌质淡，苔白而干，脉弱。

治法：益气养阴。

代表方：生脉散加减。

3．肾阴亏虚

证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多饮，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数。

治法：滋补肾阴。

代表方剂：六味地黄丸/汤加味。

4.

肾阴阳两虚

证候：畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，男子阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细。

治法：滋阴温阳。

代表方剂：右归丸加味或肾气丸加减。

5．血瘀气滞型

证候：消渴患者出现部位固定刺痛，或疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。

治法：活血化瘀，和营通脉。

代表方剂：血府逐瘀汤加减。

6．痰瘀互结型

证候：胸闷脘痞、纳呆呕恶、形体肥胖、全身困倦、头胀肢沉，舌苔或厚腻，六症者二症为痰证，定位刺痛或伴夜间加重，唇舌紫绀或有瘀点或舌下脉络怒张，肌肤甲错，肢体麻木，四症中任一症为瘀证，同时含有为痰证和瘀证。

治法：活血化瘀，化痰通络

代表方剂：丹瓜汤加减。

7．湿热内蕴型

证候：形体肥胖、胸闷脘痞、纳呆呕恶、口干口苦、全身困倦、头胀肢沉，尿黄，舌白或红苔黄腻脉濡或滑或弦滑。

治法：清热化湿

代表方剂：四妙汤加减。

8.脾虚湿盛型

证候：食少纳呆、全身困倦、头胀肢沉，或胸闷脘痞，舌质淡或淡胖，苔白腻，脉濡。

治法：健脾化湿

代表方剂：参苓白术散加减

9.瘀阻血脉、水饮泛溢型

证候：浮肿或/和气喘，唇舌紫绀或四肢皮肤暗淡，或大便干燥，舌质暗，苔薄脉涩。

治法：活血通脉、利水降浊

代表方剂：自拟祛瘀化饮方（泽兰、川牛膝、益母草等）加减

（二）穴位注射

穴位选择：足三里定位：外膝眼下三寸，胫骨旁开一横指

方法：用2ml针管抽取甲钴胺1ml足三里穴位注射。

（三）本证中成药及中药静脉制剂

1、改善循环诊疗（具体用药通常在下列药品中选择，通常情况糖尿病患者选择最少一个改善循环静脉制剂，口服药品依据病情需要选择）

（1）口服中成药

①活血通脉胶囊

2-4片

tid

②灯盏细辛胶囊

2-4片

tid

（2）静脉制剂中成药

①生理盐水250ml加入丹参川芎嗪10ml，静脉点滴，每日1次。

②生理盐水250ml加入丹参酮20-40mg，静脉点滴，每日1次。

③生理盐水100-250mL加入金纳多10-20mg静脉点滴，每日1次

④红花黄色素钠注射液100mL静脉点滴，每日1次。

⑤生理盐水250ml加入舒血宁10-20mL静脉点滴，每日1次。

⑥生理盐水250ml加入灯盏细辛20-40ml静脉点滴，每日1次

⑦生理盐水250ml加入红花黄素钠150mg静脉点滴，每日1次

2．其它中成药诊疗

①玉泉丸或十味玉泉胶囊：每日3次，适适用于燥热阴虚证

②参芪降糖颗粒：每次1-2包，每日3次，适适用于气阴两虚证。

③参芪降糖片：每次4-6片，每日3次，适适用于气阴两虚，热燥结证。

④糖脉康颗粒：每次1包，每日3次，适适用于气虚兼血瘀证。

⑤消渴康颗粒：每次1-2包，每日3次，适适用于气阴两虚证。

⑥六味地黄丸：每次6克，每日3次，适适用于肾阴亏虚证。

⑦糖络通胶囊：每次服2-4粒，每日服3次。适适用于络闭兼微热者。

⑧丹瓜方胶囊：每次服2-4粒，每日服3次。适适用于高糖性血管损伤保护。

四、西药诊疗

1．诊疗标准

糖尿病诊疗是长久而细致工作，必需具体了解病情及患者生活条件、工作情况等，落实标准性和个体化相结合诊疗标准，制订切实可行而且有效诊疗方案。如非肥胖型糖尿病患者经饮食诊疗后，血糖控制良好时，应继续诊疗和观察；如经饮食诊疗后，血糖控制不好时，应增加：单用或适用磺脲类、双胍类和/α-糖苷酶抑制剂，血脂高者则同时予降脂药品，假如血糖控制良好，继续诊疗观察，定时调整用药量。如经饮食疗法及加口服降糖药品诊疗后，血糖控制仍不理想时，则尽早采取胰岛素诊疗，并定时观察和调整胰岛素剂量。对于肥胖型糖尿病患者经低热能饮食加运动疗法后血糖制不良时，可加用：双胍类和或α—糖苷酶抑制剂、磺脲类降糖药品，血脂高者应同时服降脂药品。血糖控制良好，可继续诊疗下去，假如血糖仍控制不理想，应使用胰岛素诊疗，并定时观察和调整胰岛素用量。对于成人缓慢性进行型本身免疫性糖尿病（LADA）患者，则应尽早使用以胰岛素诊疗为主诊疗方案。

2．具体方法及药品

（1）临床常见口服降血糖药品

①磺脲类：磺脲类降糖药品适适用于胰岛β细胞有一定功效2型糖尿病患者。对于磺脲类降糖药失效2型糖尿病患者，可改善用药方法，或联合其它中西药品及使用胰岛素诊疗。

临床应用磺脲类制剂

药名

mg/片

半衰期（h）

每日剂量范围（mg）

每日服药次数

格列苯脲

2.5,5

10～16

2.5～20

1～2

格列吡嗪

5

2～4

5～30

2～3

格列齐特

80

10～12

40～320

2～3

格列喹酮

30

1.5

30～320

3

格列美脲

1.2,4

5

1～8

1～2

②双胍类：适适用于症状轻及体型肥胖2型糖尿病患者。常见有二甲双胍250~500mg，每日3次口服，肠溶制剂餐前口服，胃溶制剂餐中或餐后口服。关键副作用为消化道症状和乳酸性酸中毒，肺功效不全和低氧血症者应忌用。

③α-糖苷酶抑制剂：常见药有阿卡波糖、倍欣。临床应用时宜从小剂量拜糖平25~50mg开始，每日2~3次口服，以后渐增至100mg，每日3次口服，倍欣0.1~0.2mg开始，每日2~3次，以后增至0.3mg，每日3次。服药时需和第1口饭同时服，才能发挥愈加好效果。关键副作用为腹胀。

④胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类，常见药有曲格列酮、罗格列酮、吡格列酮等。罗格列酮剂量为每日4～8mg，分1次或2次口服，进餐时同时服用，吡格列酮用量为每日15~45mg。该药适适用于2型糖尿病患者，尤其是对有胰岛素抵御患者。该类药常见副作用为上呼吸道感染，还可有消化道症状、头痛头晕等，单独使用不会引发低血糖反应。

⑤餐时胰岛素促分泌剂：常见药有瑞格列奈（诺和龙）及孚来迪关键作用于胰岛β细胞膜，促进胰岛素快速分泌和释放。剂量为每片0.5mg或lmg，用药特点为进餐就服药，不进餐不服药。副作用极少，偶有胃肠道反应。

（2）胰岛素诊疗

①适应证：1）全部1型糖尿病患者；2）2型糖尿病经饮食疗法及口服降糖药未获良好控制（或降糖药失效）患者；3）糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷及乳酸性酸中毒患者；4）合并重症感染、心脑血管急危重症、外科病围手术期、妊娠期糖尿或糖尿病人妊娠及围分娩期患者；5）糖尿病患者伴严重肝、肾等疾病，急性应激状态，继发性糖尿病，尤其是垂体性及胰源性糖尿病等。

②制剂类型：按种类分为生物提取胰岛素，中国关键为猪胰岛素和生物基因工程合成人胰岛素（诺和灵和优泌林），人胰岛素产生抗体较少。按作用快慢不一样，胰岛素制剂可分为速效、中效、长久有效和不一样百分比混合胰岛素和新一代速效胰岛素诺和锐TM（胰岛素类似物或称门冬胰岛素）。

③应用方法：胰岛素使用剂量受多个原因影响，应在通常诊疗和饮食疗法基础上进行，须注意应用剂量个体化。

胰岛素剂量和调整：通常开始剂量可按每日每千克体重0.2~1.0U计算1日总量，然后依据诊疗反应每3~4天调整一次剂量，每次可增加或降低2~4U。

④注意事项：1）胰岛素用量过大可出现心悸、大汗、乏力等低血糖反应，严重低血糖可使病人反应迟钝、头痛及昏迷等，甚至死亡。若低血糖后出现高血糖反应，称苏木杰反应，此时应降低胰岛素用量，不然会再加重低血糖症状。2）胰岛素抗药性是指成人每日胰岛素用量超出200U并连续2日以上者，或称为胰岛素抵御。此时应更换高纯度或人胰岛素和加用口服降血糖药联合诊疗。3）胰岛素过敏反应有注射部位红肿和痒痛，全身反应可有恶心、呕吐、腹泻及荨麻。4）副作用还有胰岛素性水肿（面部及四肢），晶体屈光改变，注射部位皮下脂肪萎缩、结节，要注意立即更换注射部位及使用高纯度胰岛素。

五、疗效评定

1.糖尿病控制目标：

理想

尚可

差

血浆葡萄糖

mmol/L

空腹

4.4-6.1

≤7.0

>7.0

非空腹

4.4-8.0

≤10.0

>10.0

HbA1c

%

<6.5

6.5-7.5

>7.5

注：1.表中标准存在不一样版本，可依据临床实际情况决定。

2.上述血糖控制目标要依据病人年纪、并发症、合并症、既往控制情况等进行个体化管理。特定病人上述目标值临床需要依据具体情况个体化确定。

3.其它参考指标期望目标值：

理想

尚可

差

血压

mmHg

<130/80

>130/80-<140/90

>140/90

体重指数（BMI）

kg/m2男<25

男<27男≥27

女<24

女<26

女≥26

胆固醇

mmol/L

<4.5

≥4.5

≥6.0

HDL-C

mmol/L

>1.1

1.1-0.9

<0.9

甘油三酯

mmol/L

<1.5

<2.2

≥2.2

LDL-C

mmol/L

<2.6

2.6-4.4

>4.0

（1）临床症状和体征好转或消失；

（2）血糖控制达标，尿蛋白降低或消失，血脂、血压、尿酸等达标。

（3）没有需要住院处理并发症和/或合并症。

糖尿病周围神经病变诊疗方案

一、诊疗依据

（一）西医诊疗依据：

采取1980-1985年世界卫生组织糖尿病周围神经病变国际协作研究（WHOPNTF）标准（金标准）进行：

①符合糖尿病诊疗标准。

②有周围神经病变症状和体征：a.有中等严重程度四肢（最少双下肢）连续性疼痛和/

或感觉障碍。B.双下肢拇趾（或最少有一拇趾）有振动觉异常--用WHOPNTF分度音叉在拇趾处测3处，振动觉平均值

≤7.0。c.腓总神经感觉传导速度（SCV）值低于同十二个月纪平均值1标准差（1SD）以上。

③临床能除外其它原因所引发周围神经损害。

（二）中医消渴痹证诊疗标准

消渴痹证诊疗：1.临床有显著口干、多饮、多食、多尿、体重减轻等表现；2.有四肢远端麻木、感觉减退或皮肤刺痛。

二、辨病关键点：

本病在消渴基础上发生，其辨证首先基于消渴虚实情况。而本痹证是在消渴进行过程中渐生邪气而致，其发病本质是邪气阻痹经脉。所以，不管患者消渴辨虚辨实，只要进展成为消渴痹证就属于邪实为病。在邪实前提下，有以瘀阻血脉为主者，但大多数属于痰瘀互结为患。诊疗也常从活血化瘀通脉，或痰瘀同治出发，据情而定。其中均宜活血化瘀，辛通开痹。

三、中医诊疗方案

（一）糖尿病周围神经病变中医辨证分型及诊疗

1．瘀阻血脉：四肢麻木疼痛、感觉减退或感觉异常，或疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。

治法：活血化瘀，通脉开痹

方用桃红四物汤加减：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地等。

2．痰瘀互结型：四肢麻木疼痛、感觉减退或感觉异常。舌质瘀暗，苔腻，脉滑或涩。

治法：活血祛痰，通络开痹

方用桃红四物汤加祛痰之品：桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、僵蚕、皂角刺、石菖蒲、茯苓。

（二）本证中成药及中药静脉制剂

（1）口服中成药诊疗

①糖络通胶囊

2-4粒

tid

功效活血化瘀，祛痰通络兼以补肾，以痰瘀互结兼肾精亏虚者更为适用。制成胶囊,更为方便，病人依从性好。现在观察安全有效。

②活血通脉胶囊

4粒

tid

（2）静滴中成药诊疗

①生理盐水250ml加入丹参川芎嗪10ml，静脉点滴，每日1次。

②生理盐水250ml加入丹参酮20-40mg，静脉点滴，每日1次。

③生理盐水100-250mL加入金纳多10-20mg静脉点滴，每日1次

④红花黄色素钠注射液100mL静脉点滴，每日1次。

⑤生理盐水250ml加入舒血宁10-20mL静脉点滴，每日1次。

⑥生理盐水250ml加入灯盏细辛20-40ml静脉点滴，每日1次

⑦生理盐水250ml加入红花黄色素钠150mg静脉点滴，每日1次

⑧血塞通合654-2或灯盏细辛合654-2或丹参酮等稀释后静滴取得很好疗效。

四、西药诊疗

1．具体方法及药品

（1）卡马西平

0.1

qd-tid；

（2）非甾体类止痛药：吲哚美辛

25mg

tid或扶她林缓释片

75-150mg

qd或复方布洛芬

1-2粒

qd；

（3）抗焦虑、抑郁药品：黛力新

1-2粒/天或万拉法新

10-20mg

qd或曲唑酮

25-50m/天或地西泮

1.25-2.5mg

bid-tid或阿普唑仑

0.2-0.4mg

bid-tid；拉莫三嗪

25-100mg

tid。

五、疗效评定

（1）治愈：①疼痛、感觉障碍症状完全消失；②振动觉达成8度；③RSCV达成正常范围。含有①②③为综合疗效治愈。

（2）显效：①疼痛或（和）感觉障碍恢复最少2个度阶，如由"2"度转变为"0"度；②振动觉最少上升1度，如由7度上升为8度；③RSCV增加最少1SD。含有①②或①③者定为综合疗效显效。

（3）有效：①疼痛或（和）感觉障碍恢复最少1个度阶，如由"2"转变为"1"。②振动觉最少上升0.5度。③RSCV增加最少0.5SD。含有①②或①③者定为综合疗效有效。

（4）无效：达不到以上标准者。

糖尿病肾病诊疗方案

一、诊疗依据

（一）西医诊疗依据：

1.早期糖尿病肾病（糖尿病肾病Ⅲ期）：微量白蛋白尿30～300mg/24h，或20～200μg/min。包含Mogensen分期1、2、3期。作为临床处理，微量白蛋白尿达成上述标准，排除其它可能引发UAE增加原因，如酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、心力衰竭、尿酸性肾病等，即可诊疗早期糖尿病肾病。

2.临床肾病（糖尿病肾病Ⅳ期）：微量白蛋白尿>300mg/24h，或>200μg/min。尿蛋白总量＞0.5/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功效显著减退。

3.另一个情况是：明确糖尿病史5-以上，尿蛋白阴性，但血肌酐升高，能临床排除其它原因者，能够临床拟诊糖尿病肾病。

（二）中医诊疗标准

消渴尿浊诊疗：1.临床有显著口干、多饮、多食、多尿、体重减轻、小便浑浊等表现；2.

或伴腰膝酸软者、下肢浮肿、乏力易困，小便量多或清长，夜尿多或无症可辨者。

二、辨病关键点

糖尿病并发肾损伤者，通常从虚论治。其中以肾虚精亏为基础证型，对于表现为蛋白尿，或伴腰膝酸软者或无症可辨者，均首先考虑本症。伴乏力易困，小便量多或清长，夜尿多等者，考虑精不化气，为肾气肾阳不足。如出现下肢浮肿，肢端厥冷，喜多衣被者，则当属阳气温化无力，为肾阳受损之证。临床可依据患者具体情况灵活辨证，不拘于此。

三、中医诊疗方案

（一）糖尿病肾病中医辨证分型及诊疗

（1）肾气/阳不足

证候：小便浑浊，夜尿显著增多，小便清长，排尿乏力，平时易于困倦疲惫，精神欠佳为主症，可伴腰膝酸软，衣着增多，男性或有轻重不等阳痿，女性性欲缺乏，排大便时间延长。舌质淡或显胖嫩，舌苔薄白，脉多沉细而弱。

治法：补肾化气，振奋真阳。

代表方剂：右归丸加减。

（2）肾精亏损

证候：小便浑浊，腰酸膝软，筋骨不坚，易于闪挫骨折，发落齿摇，下肢无力，疲乏易困，精力不一样程度下降为关键表现，可见夜尿增多，不喜阳事，口干，消瘦等。舌质淡，苔薄。

治法：补肾填精，强筋健骨。

代表方剂：六味地黄丸加减。

（3）脾肾阳虚

证候：小便浑浊，尿量不多，四肢欠温，喜多衣被，暑天不觉热，喜热食而恶冷饮，舌质淡，苔薄白，脉沉细为主症。可伴下肢轻度水肿，小便清冷，大便溏泻，神情消沉，食少纳差，面色白光

白。

治法：补肾健脾，温补阳气。

代表方剂：桂附理中丸加减。

（二）本证中成药及中药静脉制