单个手指断指再植全套病历模板手足外科骨科

入院记录姓名：张义义 籍贯：成都双流性 别： 男 职业：农民工年 龄： 43岁 单位：某某机械厂民 族： 汉族 病史采集日期：2019年3月27日婚 否： 已婚 病史陈述者：本人现住址：四川成都双流某某小区主诉：外伤致左中指出血、疼痛、完全离断2小时现病史：患者缘于2019年3月23日18时左右，患者自诉在工厂工作时被机器绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、左中指指体完全离断，受伤后患者自诉无恶心、呕吐、头晕、大汗淋漓等不良反应，被家属急送到当地医院治疗，当地医院给予简单包扎止血后，为求进一步治疗遂来我院，急诊医师检查伤情后以“左中指创伤性截断”收入我科。受伤以来精神状态一般，睡眠、食欲正常，大、小便正常。既往史：患者否认外伤史、手术史以及输血史；否认肝炎、结核病等传染病史；否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；无药物过敏史。个人史：生于原籍，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有20年吸烟史，平均每日20支。婚育史：已婚，育有一子一女，均体健，妻子体健。家族史：父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向疾病病史。体格检查T：36.4℃ P：70次/分R：20次/分BP：120/74mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行步入病房，步态正常，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部：头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。眼：左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。耳：耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。鼻：外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。口腔：唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。肺部：视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。触诊：两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。叩诊：心界不大，心脏相对浊音界如下表：左侧肋间右侧2.5II2.52.5III3.53.0IV5.0V8.0（左锁骨中线距前正中线8.5cm）听诊：心率70次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。周围血管杂音：无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。腹部：视诊：腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。触诊：腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy's征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。叩诊：呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。肛门及外生殖器：患者拒查。脊柱及四肢：脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，四肢除患肢外关节活动不受限，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。辅助检查DR片（2019年3月23日）示：左中指中节平面完全离断。心电图示：窦性心律，心率70次/分，大致正常心电图。实验室检查：无明显异常。最后诊断： 初步诊断：1、左中指创伤性截断 1、左中指创伤性截断医师签名：医师签名：医师签名：首次病程记录2019-3-2320:44:48患者张X,男性，42岁，汉族，农民工，因“外伤致左中指出血、疼痛、完全离断2小时”于2019-3-2320:30入院。病例特点：1、患者中年男性，病情急。2、缘于2019年3月23日18时左右，患者自诉在工厂工作时被机器绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、左中指指体完全离断，受伤后患者自诉无恶心、呕吐、头晕、大汗淋漓等不良反应，被家属急送到当地医院治疗，当地医院给予简单包扎止血后，为求进一步治疗遂来我院，门诊医师检查伤情后以“左中指创伤性截断”收入我科。受伤以来精神状态一般，睡眠、食欲正常，大、小便正常。3、入院体检：T：36.8℃,P：70次/分，R：20次/分，Bp：112/70mmHg。神志清晰，发育正常，营养良好，痛苦面容。走入病房，自主体位，检查合作。专科情况见左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。4、辅助检查:DR片（2019年3月23日）示：左中指中节中段平面完全离断。初步诊断：左中指创伤性截断诊断依据：1、中年男性，病情急；2、以“外伤致左中指出血、疼痛、完全离断2小时”为主诉入院；3、左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。鉴别诊断：患者具有明确外伤病史，典型外伤症状和体征，专科情况以及辅助检查可明确诊断。诊疗计划：1、完善相关术前检查、积极术前准备；2、告知患者及家属患者病情以及相关治疗方案，患方了解病情并同意院方治疗方案，签署相关知情同意书，安排急诊行手术治疗。医师签字：2019-3-2321:20:50 XX主治医师查房记录义义主治医师术前查看病人，患者自诉伤口疼痛，未诉其他不适，查体见左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。XX主治医师查看病人后指示：患者左中指创伤性截断，中节中段平面完全离断，离断指体保存较好，需行急诊手术给予断指再植。将病情给予患者本人以及陪同人员讲明，患者本人有强烈保指意愿，患者本人以及陪同人员了解病情，于术前签订手术同意书等医疗文书，安排患者于急诊行手术治疗，术后给予抗炎、抗凝、抗痉挛“三抗”治疗及对症治疗，遵嘱执行，立即安排急诊手术治疗。上级医师签字： 医师签字：2019-3-2321:27:12 术前小结简要病情：缘于2019年3月23日18时左右，患者自诉在工厂工作时被机器绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、左中指指体完全离断。专科情况见左中指自中节中段平面完全离断，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，离断指体保存较好，指体色泽苍白，张力无，毛细血管反应无，末节指腹掌侧见少许皮下瘀斑。术前诊断：左中指创伤性截断手术指征：患者左中指创伤性截断，中节平面完全离断，离断指体保存较好，需行急诊手术给予断指再植。拟施手术名称和方式：左中指离断指体清创再植术拟施麻醉方式：臂丛麻醉注意事项：1.无菌操作，清创彻底，清创时动作轻柔，注意保护软组织；2.骨折复位对线对位良好，固定牢靠；3.吻合血管神经时张力适中，避免张力过高引起血管痉挛。义义主治医师查看相关情况：患者一般情况可，生命体征平稳，手术指证明确，无手术禁忌，准备手术。医师签字：2019-3-2323:38手术记录2019-3-2323:38手术记录姓名：张XX,年龄：42岁，性别：男性，床号：35床，住院号：10000001手术日期：2019年3月23日开始时间：20:30结束时间：23:30手术前诊断：左中指创伤性截断手术后诊断：左中指创伤性截断手术方式：左中指离断指体清创再植术手术者：XX主治医师助手：XX医师XX助理医师麻醉医师：A器械护士：B巡回护士：C麻醉方式：臂丛麻醉手术过程：1、患者取平卧位，麻醉生效后，患肢上臂中上三分之一处安装气性止血带，给予充气止血，充气压力为40kPa并记录时间，生理盐水、双氧水反复清洗创面，常规术野刷洗，碘伏消毒，常规铺巾。2、对患指创面以及离断指体进行清创，清除创面损伤严重组织及污染物，修剪皮缘，再次用双氧水及生理盐水反复冲洗；术始在显微镜下对离断指体进行探查：先对指背清创分离出较粗大静脉3根并做好标记，再对掌侧指固有动脉及神经进行清创并做好标记。探查清楚后，在直视下对指骨骨折进行复位，复位后见对线对位较好后，用两枚1.0mm克氏针对骨折处进行交叉贯穿内固定，使其紧密对合并固定牢靠；取4/0可吸收肌腱线对断裂屈指深浅肌腱用改良“Kessler”缝合法进行吻合修复，并用“8”字缝合法对断裂伸指肌腱进行吻合修复。再次于显微镜下探查：找出已标记的血管、神经断端，仔细分离血管、神经断端周围组织，切除血管挫灭管腔，肝素盐水冲洗，见血管内膜光滑，无纤维素沉着，血管、神经两端张力适中，取10/0无损伤显微缝合线依次按先血管后神经顺序吻合，共吻合指固有动脉2根，指固有神经2根，为改善静脉回流吻合掌侧静脉2根；放松止血带，见血管一次通血成功，逐层缝合至皮肤；观患指远端指体血运良好，无菌敷料包裹，绷带及石膏托外固定。术毕，术中每1小时松1次止血带。3、麻醉满意，手术顺利，术中出血约20ml,术后病人返回病房。主刀医师签字： 医师签字：

2019-3-2615:25:32术后首次病程记录2019-3-2615:25:32术后首次病程记录患者张义义，男性，42岁，汉族，农民工，因“外伤致左中指出血、疼痛、完全离断2小时”入院。入院诊断：左中指创伤性截断。经充分术前准备，排除手术禁忌，于急诊在臂丛麻醉下行“左中指离断指体清创再植术”，手术顺利，术中对骨折指骨进行复位后克氏针贯穿内固定，吻合修复屈伸指肌腱，并在镜下吻合血管神经，术中出血较少。术后将病情、注意事项以及术后并发症等给予患者以及陪同家属交待清楚，术后治疗以及注意事项：给予静脉滴注药物预防感染、改善微循环、活血抗痉挛、消炎止痛等对症治疗；患者平卧，抬高患肢制动，可见光持续照射保温等对症治疗；密切观察患指远端血运，及时处理动静脉危象；根据病情变化定下一步诊疗计划。医师签字：2019-3-2615:09:34义义主治医师查房记录术后第1天，义义主治医师带领查房，患者一般情况较好，生命体征平稳，自诉术区较疼痛，饮食睡眠较差，未见其他不适。查体见患指远端指体色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，克氏针以及石膏固定牢靠，术区较多渗血。义义主治医师查房后指示：1.患者系左中指完全离断伤，已于昨日在急诊下行修复手术，现观患指远端指体血运良好，应密切观察患指血运情况；2.继续给予抗炎、抗凝、抗痉挛等三抗对症治疗；3.加强换药处理，保持术区敷料干燥；4.嘱患者术区疼痛系术后正常疼痛，若能忍受，无需特殊处理；5.嘱患者绝对卧床休息，避免坐位或站立行走等体位改变致血管痉挛，禁烟酒，合理膳食。遵嘱执行，给予伤处换药处理。上级医师签字： 医师签字：2019-3-2615:22:08义义副主任医师查房记录术后第2天，义义副主任医师今日带领查房，患者一般情况可，生命体征平稳，术区疼痛较昨日略有好转，术区渗出明显减少。查体见患指远端指体血运良好，术区少许血性渗出物，未见明显脓性分泌物，克氏针及石膏固定牢靠。义义副主任医师查房后指示：1.患指离断指体清创再植术后第2天，密切观察患指血运情况，术后48小时为血管痉挛发生率较高，出现血管痉挛，应及时解痉处理；2.患指稳定后及时复查DR片以了解骨折对线对位情况;3.将术后注意事项以及术后可能发生并发症详细给予患方交待清楚；4.患肢以及患指术后早期介入康复治疗，指导患者进行功能锻炼；5.创伤患者生理治疗与心理治疗同时进行，必要时给予患者心理疏导。遵嘱执行。上级医师签字： 医师签字：2019-3-2615:22:49术后第3天，今日查房见患者一般情况良好，生命体征平稳，饮食睡眠较好，术区疼痛明显好转，术区渗出明显减少，患指远端指体色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，克氏针以及石膏固定牢靠，继续给予换药处理。医师签字：2019-3-2615:23:33义义主治医师查房记录义义主治医师今日带领查房，患者一般情况较好，生命体征平稳，自诉饮食睡眠正常，未诉其他特殊不适。查体见患指远端指体血运良好，色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，术区干燥无渗出，克氏针以及石膏固定良好。义义主治医师查房后指示：患者系左中指清创再植术后6日，远端指体血运良好，术区干燥无渗出，患指仍会血管痉挛致血管危象，应继续密切观察血运和对症治疗。2、待术后十日，患指度过坏死风险期，病情稳定后，安排复查DR片，了解骨折对线对位情况。3、嘱患者继续卧床，可见光持续照射患肢保温。遵嘱执行。上级医师签字： 医师签字：2019-3-2615:24:18术后9天，今日查房见患者一般情况良好，生命体征平稳，饮食睡眠较好，未诉特殊不适。查体见术区干燥无渗出，远端指体色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，克氏针固定良好，已基本度过坏死风险期，安排复查DR片，了解骨折对线对位情况以及克氏针固定情况，停用液体，继续观察治疗。医师签字：2019-3-2615:23:33义义主治医师查房记录义义主治医师今日带领查房，患者一般情况较好，生命体征平稳，自诉饮食睡眠正常，未诉其他特殊不适。查体见患指远端指体血运良好，色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，术区干燥无渗出，克氏针固定良好。义义主治医师查房后指示：患者系左中指外伤术后12日，远端指体血运良好，术区干燥无渗出，病情稳定，恢复良好，复查DR片见骨折处对线对位良好，未见明显畸形、错位。将病情给予患者讲明，患者了解病情后要求出院，上级医师同意后，安排患者于明日出院。上级医师签字： 医师签字：义义骨科医院

出院记录====================================================================姓名：张义义性别：男年龄：42岁科室：骨二科床号：35床入院时间：2019年3月27日出院时间：2019年3月27日共12天入院情况：患者因“外伤致左中指出血、疼痛、活动障碍2小时”入院。缘于2019年3月23日18时左右，患者自诉在工厂工作时被机器绞伤左中指，伤致左中指出血较多、疼痛剧烈、屈伸指活动障碍。专科情况见左中指自中节中段平面由背侧向掌侧断裂，仅掌侧少许皮肤相连，近端创面活动性出血呈喷射状，断端创缘不整齐，创周组织挫伤较重，污染较重，创面内附着较多黑色泥沙，指骨骨折断端外露，血管、神经、肌腱断端外露，远端指体色泽苍白，张力低，毛细血管反应缓慢，感觉麻木，主被动屈伸指活动受限。辅助检查：DR片（2019年3月23日）示：左中指中节指骨骨折。入院诊断：1、左中指创伤性截断诊疗经过：患者急诊入院后完善相关检查于急诊在臂丛麻醉下行“左中指离断指体清创再植术”，术后给予预防感染、改善微循环、活血止痛、可见光持续照射保温等对症治疗。出院诊断：1、左中指创伤性截断出院情况：患者一般情况良好，生命体征平稳，专科查体见患指远端色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，术区干燥无渗出，局部皮肤未见明显红肿热痛症状，局部缝合线未拆除，克氏针固定良好，患手其余各指屈伸指主被动功能活动较好。出院医嘱：1、清淡饮食，加强营养，禁烟酒；2、术后两周，根据伤口愈合情况给予拆除局部缝合线；3、术后4-6周来院复查DR片，根据复查情况拔除克氏针；4、在医生指导下，加强患肢患指主被动功能锻炼；5、建议休息两月。6、如有不适，及时来院复查就诊。上级医师签字： 医师签字:出院证明书病案号：=====================================================================姓名：张三性别：男年龄：42岁科室：骨二科床号：35床入院时间：2019年3月27日出院时间：2019年3月27日共住院12天出院诊断：1、左中指创伤性截断治疗经过：患者急诊入院后完善相关检查于急诊在臂丛麻醉下行“左中指离断指体清创再植术”，术后给予预防感染、改善微循环、活血止痛、可见光持续照射保温等对症治疗，术后复查DR片见骨折处对线对位良好，现观患指远端色泽红润，张力适中，毛细血管反应迅速，术区干燥无渗出，局部皮肤未见明显红肿热痛症状，局部缝合线未拆除，克氏针固定良好。出院医嘱及注意事项：1、清淡饮食，加强营养，禁烟酒；2、术后两周，根据伤口愈合情况给予拆除局部缝合线；3、术后4-6周来院复查DR片，根据复查情况拔除克氏针；4、在医生指导下，加强患肢患指主被动功能锻炼；5、建议休息两月。6、如有不适，及时来院复查就诊。科主任审签： 主管医生审签：日期：2019年3月27日备注：1.本证明无院方签字或未盖印章无效；2.本证明一式两份，一份留存病历，一份出院后给予患方保管，遗失不补；3.如有涂改无效；4.复印病历需提供本证明原件；5.如有疑问，请联系院方及主管医生。手术知情同意书住院号科室：骨二科姓名：张XX性别：男年龄：42岁床号：35床住院号疾病介绍和治疗建议:医生已告知我患有左中指完全离断伤疾病，需要急诊在臂丛麻醉下进行左中指离断指体清创再植术。手指完全离断伤会有指骨骨折，血管断裂损伤影响手指存活，神经断裂损伤影响感觉，屈伸指肌腱断裂损伤影响活动功能，需进行手术对指骨骨折进行克氏针内固定，显微镜下对血管、神经进行吻合，用肌腱线修复断裂损伤屈伸指肌腱，手术目的是让患指存活，并能够最大程度上保留患指及患手功能和外观。手术存在潜在风险以及不良后果:医生告知我手术可能发生的风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2、根据术中情况变更手术术式的可能；3、术后发生血管危象，需进行再次手术探查吻合；4、离断指体再植后未度过坏死风险期，指体坏死，需行二期手术去除坏死指体可能；5、伤口感染，手术术区创面延迟愈合或者不愈合；6、指骨骨折断端较锋利，需用咬骨钳咬平整并短缩部分指骨；7、内固定物克氏针断裂、脱落、弯曲等可能；8、肌腱粘连导致患手功能差，瘢痕形成导致患手外观差，神经损伤导致患手感觉差；9、术后止血带并发症出现；10、其他不可预计的意外发生可能。患者知情选择:.我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。.我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。.我理解我的手术需要多位医生共同进行。.我并未得到手术百分之百成功的许诺。5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查细胞学检查和医疗废物处理等。患者本人签字: 患者家属及关系签字:签字日期：上级医师签字： 主管医师签字：签字日期：术后医患沟通记录单住院号科室：骨二科住院号姓名：张XX 性别：男 年龄：42岁床号：35床手术情况以及术后治疗:医生已告知我，我急诊在臂丛麻醉下