病案信息报告制度

第十章病案信息报告制度山西省长治医学院附属和平医院李韶霞国家卫生统计制度慢性非传染性疾病—恶性肿瘤传染病出生缺陷死因信息产妇分娩信息第一节概述第十九条获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，应当在２小时内以电话或传真等方式向属地卫生行政部门指定的专业机构报告，具备网络直报条件的要同时进行网络直报，直报的信息由指定的专业机构审核后进入国家数据库。不具备网络直报条件的责任报告单位和责任报告人，应采用最快的通讯方式将《突发公共卫生事件相关信息报告卡》报送属地卫生行政部门指定的专业机构，接到《突发公共卫生事件相关信息报告卡》的专业机构，应对信息进行审核，确定真实性，2小时内进行网络直报，同时以电话或传真等方式报告同级卫生行政部门。接到突发公共卫生事件相关信息报告的卫生行政部门应当尽快组织有关专家进行现场调查，如确认为实际发生突发公共卫生事件，应根据不同的级别，及时组织采取相应的措施，并在２小时内向本级人民政府报告，同时向上一级人民政府卫生行政部门报告。如尚未达到突发公共卫生事件标准的，由专业防治机构密切跟踪事态发展，随时报告事态变化情况。医疗机构县、区卫生局省级直报系统诊所医务室原则：依法报告、统一规范、属地管理、准确及时、分级分类流程第二节统计调查制度表号表名调查填报范围报送单位报告期别报送日期及方式省卫生厅负责部门卫统1-1表卫生机构年报表-医院类医院、妇幼保健机构、专科疾病防治机构、疗养院、护理院(站)、临床检验中心、门诊部同填报范围年报次年1月20日前网络直报卫生统计信息中心卫统1-2表卫生机构年报表-乡镇卫生院类乡镇/街道卫生院、社区卫生服务中心(站)同填报范围年报同上同上卫统1-3表卫生机构年报表-诊所类诊所、卫生所、医务室由县（市、区）卫生局代报年报同上同上卫统1-4表卫生机构年报表-村卫生室村卫生室由乡镇卫生院代报年报同上同上卫统1-5表卫生机构年报表-急救中心急救中心(站)同填报范围年报同上同上卫统1-6表卫生机构年报表-疾病预防控制中心疾病预防控制中心、卫生防疫站、预防保健中心同填报范围年报同上同上卫统1-7表卫生机构年报表-卫生监督机构卫生监督所/局、卫生监督中心同填报范围年报同上同上卫统2表卫生人力基本信息调查表除乡村医生及卫生员以外的各类卫生机构在岗职工实时人员调入调出1个月内网络直报同上卫统3表医用设备调查表医院、妇幼保健院、专科疾病防治院、乡镇(街道)卫生院、社区卫生服务中心和急救中心(站)实时设备购进1个月内网络直报同上卫统4表医院出院病人调查表二级及以上医院(含未定等级的政府办县及县以上医院)季报季后1个月内网络直报卫生统计信息中心、厅医政处卫统5表采供血情况调查表采供血机构季报季后第1个月15日前逐级上报同上第三节恶性肿瘤报告内容与管理病种C00—C97、D32.0—D33.9注意事项新发肿瘤报告一次，转移或复发不必再报；院外确诊并实施治疗后到本院需注明术后或放疗后，填写外院首次确诊日期和原发部位。同一患者先后出现两处原发肿瘤报两次。未确诊病例不报，但确诊后立即填报。报告错误时按目前诊断另行报告，在报告右上角“更正诊断报告栏”注明上次的诊断和日期。部位填写原发部位，不明确时需注明。目前，北京地区的三级医院不再单独填写恶性肿瘤登记卡，直接由北京市统计平台调取数据。信息报告质量要求：资料完整、信息准确、报告及时（月、季）第四节传染病报告内容与管理一、报告内容（一）报告病种。

1.法定传染病。

(1)甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。

(2)乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病（艾滋病病毒感染者）、病毒性肝炎、脊髓灰质炎……。

(3)丙类传染病（11种）：流行性感冒、手足口……。

(4)国家卫生计生委决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病和按照甲类管理开展应急监测报告的其他传染病。

2.其他传染病。

省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病。

3.不明原因肺炎病例和不明原因死亡病例等重点监测疾病。填报要求。

1.传染病报告卡填写。

《传染病报告卡》统一格式，可采用纸质或电子形式填报，内容完整、准确，填报人签名。纸质报告卡要求用A4纸印刷，使用钢笔或签字笔填写，字迹清楚。电子交换文档应当使用符合国家统一认证标准的电子签名和时间戳。

传染病报告卡中须填报患者有效证件或居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡等身份识别号码；患者为学生或幼托儿童须填报其所在学校/幼托机构全称及班级名称。

2.传染病专项调查、监测信息报告。

国家根据传染病预防控制工作需要开展的专项调查、报告和监测的传染病，应在本规范基础上按照有关要求执行。报告程序与方式

传染病报告实行属地化管理，首诊负责制。传染病报告卡由首诊医生或其他执行职务的人员负责填写。现场调查时发现的传染病病例，由属地医疗机构诊断并报告。采供血机构发现阳性病例也应填写报告卡。

1.传染病疫情信息实行网络直报或直接数据交换。不具备网络直报条件的医疗机构，在规定的时限内将传染病报告卡信息报告属地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或县级疾病预防控制机构进行网络报告，同时传真或寄送传染病报告卡至代报单位。

2.区域信息平台或医疗机构的电子健康档案、电子病历系统应当具备传染病信息报告管理功能，已具备传染病信息报告管理功能的要逐步实现与传染病报告信息管理系统的数据自动交换功能。

3.军队医疗卫生机构向社会公众提供医疗服务时，发现传染病疫情，应当按照本规定进行传染病网络报告或数据交换。报告时限

责任报告单位和责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内进行网络报告。

不具备网络直报条件的医疗机构及时向属地乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心或县级疾病预防控制机构报告，并于24小时内寄送出传染病报告卡至代报单位。报告数据管理

（一）审核。

医疗机构传染病报告管理人员须对收到的纸质传染病报告卡或电子病历、电子健康档案系统中抽取的电子传染病报告卡的信息进行错项、漏项、逻辑错误等检查，对有疑问的报告卡必须及时向填卡人核实。

县级疾病预防控制机构疫情管理人员每日对辖区内报告或数据交换的传染病信息进行审核，对有疑问的报告信息及时反馈报告单位或向报告人核实。对误报、重报信息应及时删除。

对甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的病人或疑似病人以及其他传染病和不明原因疾病暴发的报告信息，应立即调查核实，于2小时内通过网络完成报告信息的三级确认审核。

对于其他乙、丙类传染病报告卡，由县级疾病预防控制机构核对无误后，于24小时内通过网络完成确认审核。（二）订正。

医疗卫生机构发生报告病例诊断变更、已报告病例因该病死亡或填卡错误时，应由该医疗卫生机构及时进行订正报告，并重新填写传染病报告卡或抽取电子传染病报告卡，卡片类别选择订正项，并注明原报告病名。对报告的疑似病例，应及时进行排除或确诊。

实行专病报告管理的传染病，由相应的专病管理机构或部门对报告的病例进行追踪调查，发现传染病报告卡信息有误或排除病例时应当在24小时内订正。已具备电子病历、电子健康档案数据自动抽取交换功能时，以唯一身份标识实现传染病个案报告与专病的数据动态管理。暂不具备条件的，应及时在传染病报告信息管理系统中完成相关信息的动态订正，保证数据的一致性。

（三）补报。

责任报告单位发现本年度内漏报的传染病病例，应及时补报。

（四）查重。

县级疾病预防控制机构及具备网络直报条件的医疗机构每日对报告信息进行查重，对重复报告信息进行删除。五、资料保存

(一)各级各类医疗卫生机构的纸质《传染病报告卡》及传染病报告记录保存3年。不具备网络直报条件的医疗机构，其传染病报告卡由代报单位保存，原报告单位必须进行登记备案。

（二）符合《中华人民共和国电子签名法》的电子传染病报告卡视为与纸质文本具有同等法律效力，须做好备份工作，备份保存时间至少与纸质传染病报告卡一致；暂不符合的须打印成纸质卡片由首诊医生签名后进行保存备案。

（三）各级疾病预防控制机构应将传染病信息资料按照国家有关规定纳入档案管理。六、信息系统安全管理

（一）涉及对传染病信息报告管理系统发生需求变更和功能调整时，中国疾病预防控制中心应做好风险评估，报国家卫生计生委批准后实施。

（二）县级及以上疾病预防控制机构必须使用专网或虚拟专网进行网络报告，并逐步覆盖辖区内的各级各类医疗机构。

（三）各级疾病预防控制机构负责辖区内信息报告系统用户与权限的管理，应根据信息安全三级等级保护的要求，制定相应的制度，建立分级电子认证服务体系，加强对信息报告系统的账号安全管理。

（四）医疗机构的电子病历系统实施传染病报告功能时，应通过身份鉴别和授权控制加强用户管理，做到其行为可管理、可控制、可追溯。

（五）信息系统使用人员不得转让或泄露信息系统操作账号和密码。发现账号、密码已泄露或被盗用时，应立即采取措施，更改密码，同时向上级疾病预防控制机构报告。

（六）传染病信息报告、管理、使用部门和个人应建立传染病数据使用的登记和审核制度，不得利用传染病数据从事危害国家安全、社会公共利益和他人合法权益的活动，不得对外泄露传染病病人的个人隐私信息资料。传染病疫情分析与利用

（一）疫情分析所需的人口资料以国家统计部门数据为准。

（二）省级及以上卫生计生行政部门定期发布的本行政区域传染病疫情信息，对外公布的法定传染病发病、死亡数以传染病报告信息管理系统中按审核日期和现住址统计的数据为准。单病种疫情信息通报和对外发布时，报告发病数和死亡数应与传染病报告信息管理系统数据保持一致。

（三）各级疾病预防控制机构必须每日对通过网络报告的传染病疫情进行动态监控。省级及以上疾病预防控制机构须按周、月、年进行动态分析报告，市（地）和县级疾病预防控制机构须按月、年进行传染病疫情分析，二级及以上医疗机构按季、年进行传染病报告的汇总或分析。当有甲类或按照甲类管理及其他重大传染病疫情报告时，随时作出专题分析和报告。

（四）各级疾病预防控制机构要及时将疫情分析结果以信息、简报或报告等形式向上级疾病预防控制机构和同级卫生计生行政部门报告，并反馈到下一级疾病预防控制机构。

县级疾病预防控制机构应定期将辖区内疫情分析结果反馈到辖区内的医疗机构。（五）各级疾病预防控制机构发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎等按照甲类管理的传染病、以及其他传染病和不明原因疾病暴发等未治愈的传染病病人或疑似病人离开报告所在地时，应立即报告当地卫生计生行政部门，同时报告上级疾病预防控制机构，接到报告的卫生计生行政部门应当以最快的通讯方式向其到达地的卫生计生行政部门通报疫情。

（六）毗邻的以及相关地区的卫生计生行政部门，应当及时互相通报本行政区域的传染病疫情以及监测、预警的相关信息。

（七）信息利用实行分级分类管理。卫生计生行业内部实现互联共享,公民、法人或其他组织申请公开相关信息的，按照《政府信息公开条例》有关规定办理。第六节死亡报告内容与管理一、死亡报告内容1.报告对象发生在辖区内的所有死亡个案均为死因登记报告的对象，包括在辖区内死亡的户籍和非户籍中国居民，以及港、澳、台同胞和外籍公民。一、人口死亡医学证明的签发人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。（一）自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）。《死亡证》共四联（式样见附件1）。（二）《死亡证》签发对象为在中国大陆死亡的中国公民、台港澳居民和外国人（含死亡新生儿）。（三）《死亡证》签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构。（四）《死亡证》签章后生效。医疗卫生机构和公安部门必须准确、完整、及时地填写《死亡证》四联（后三联一致）及《死亡调查记录》，严禁任何单位和个人伪造、私自涂改。（五）死者家属遗失《死亡证》，可持有效身份证件向签发单位申请补发一次。补发办法如下：已办理户籍注销及殡葬手续的，仅补发第三联；未办理户籍注销及殡葬手续的，补发第二至第四联。（六）未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。二、人口死亡医学证明的使用《死亡证》是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证，由卫生计生、公安、民政部门共同管理。（一）死者家属持《死亡证》第二、三、四联向公安机关申报户籍注销及签章手续。公安机关凭第二联办理死者户籍注销手续，加盖第三、四联公章（在医疗卫生机构内死亡者，第四联无需公安机关签章）。死者家属持第四联《居民死亡殡葬证》到殡仪馆办理尸体火化手续，殡仪馆凭第四联办理殡葬手续。（二）《死亡证》第一联是原始凭证，由出具单位随病案保存或按档案管理永久保存，以备查询。第二联由死者户籍所在地公安部门永久保存。第三联由死者家属保存，第四联由民政部门收集保存。（三）纸质《死亡证》由卫生计生部门统一印制，发放范围为不具备打印条件的基层医疗卫生机构。三、人口死亡信息的报告（一）建立人口死亡信息库。卫生计生部门负责建立正常死亡人口信息库，医疗卫生机构在签发《死亡证》15日内网络报告第一联信息。民政部门负责建立死者火化信息库。（二）开展信息校核工作。各级卫生计生、公安、民政部门应当定期开展本辖区人口死亡信息比对和校核工作，补漏查错，确保人口死亡信息及时性、完整性、一致性。乡镇（街道）派出所民警、民政助理、计划生育专干和乡村医生等应当及时向乡镇卫生院或社区卫生服务中心提供在家死亡（含新生儿死亡）信息。医疗卫生机构应当及时报告在家死亡和新生儿死亡信息。（三）建立信息共享机制。县级卫生计生、公安、民政部门应当按月交换正常死亡、死亡销户及非正常死亡、死者火化信息（见附件2），建立本部门跨区域非户籍人口死亡信息交换机制。卫生计生部门应当及时商请公安部门提供上年末本地区性别及年龄别人口数等情况。（四）加强统计分析。各级卫生计生、公安、民政部门要加强对人口死亡数据的分析利用，为促进社会经济发展和制定人口健康政策提供信息支撑。在中国大陆死亡的台港澳居民和外国人不作为统计对象。居民死亡医学证明（推断）书

____省(自治区、直辖市)____市(地区、州、盟)___县(区、旗)

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□死者姓名性别

1男，0未知的性别

2女，9未说明的性别民族国家或

地区有效身份

证件类别

1身份证,2户口簿,3护照

4军官证,5驾驶证

6港澳通行证,7台湾通行证

9其他法定有效证件证件

号码年龄婚姻

状况

1未婚,2已婚,3丧偶

4离婚,9未说明出生

日期年月日文化

程度

1研究生,2大学,3大专

4中专,5技校,6高中

7初中及以下个人

身份

11公务员,13专业技术人员,17职员

21企业管理者,24工人,27农民,31学生

37现役军人,51自由职业者,54个体经营者

70无业人员,80离退休人员,90其他死亡

日期年月日

时分死亡

地点

1医疗卫生机构,2来院途中,3家中

4养老服务机构,9其他场所,0不详死亡时是否处于妊娠期

或妊娠终止后42天内

1是，2否生前

工作单位户籍

地址常住

地址可联系的

家属姓名联系

电话家属住址

或工作单位致死的主要疾病诊断疾病名称（勿填症状体征）发病至死亡大概间隔时间I.(a)直接死亡原因(b)引起(a)的疾病或情况

(c)引起(b)的疾病或情况

(d)引起(c)的疾病或情况

II.其他疾病诊断（促进死亡，但与

导致死亡无关的其他重要情况）生前主要疾病

最高诊断单位

1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,

4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊生前主要疾病

最高诊断依据

1尸检,2病理,3手术,4临床+理化

5临床,6死后推断,9不详医师签名医疗卫生

机构盖章填表日期：年月日

(以下由编码人员填写)根本死亡原因:ICD编码：

死亡调查记录死者生前病史及症状体症：

以上情况属实，被调查者签字：被调查者

姓名与死者

关系联系

电话联系地址

或工作单位死因推断调查者签名

调查日期年月日注：①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者；②被调查者应为死者近亲或知情人；③调查时应出具以下资料：

被调查者有效身份证件，居住地居委会或村委会证明，死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

二

联

公

安

部门

保

存死者

姓名性别民族国家或

地区年龄身份证件

类别证件

号码常住

地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地点死亡

原因家属

姓名联系

电话家属住址

或单位医师

签名民警

签名医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日注：①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------居民死亡医学证明（推断）书

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

三

联

死

者

家

属

保

存死者

姓名性别民族国家或

地区年龄身份证件

类别证件

号码常住

地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地点死亡

原因家属

姓名联系

电话家属住址

或单位医师

签名民警

签名医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日注：①死者家属持此联到公安机关签章；②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效；③死于救治机构以外的死亡原因系死后推断。-------------------------------------------------------------------------------居民死亡殡葬证

行政区划代码□□□□□□编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□第

四

联

殡

葬

管

理

部

门

保

存死者

姓名性别民族国家或

地区年龄身份证件

类别证件

号码常住

地址出生

日期年月日死亡

日期年月日死亡

地点死亡

原因家属

姓名联系

电话家属住址

或单位医师

签名民警

签名医疗卫生机构盖章

年月日派出所意见(盖章)

年月日注：①死者家属持此证到殡仪馆办理尸体火化手续；②死于救治机构，医师签字及医疗卫生机构盖章有效；死于非救治机构，医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章有效。填表说明《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明，是人口管理与生命统计的基本信息来源。因此，要求填写者及相关人员以严肃、认真、科学的态度对待此项工作。一、填写范围中国大陆境内正常死亡的中国公民、台港澳居民和外国人，包括未登记户籍的死亡新生儿。二、填写人（一）医疗卫生机构、来院途中死亡者：由负责救治的执业医师填写。（二）家中、养老服务机构、其他场所正常死亡者：由本辖区社区卫生服务机构或乡镇(街道)卫生院负责调查的执业（助理）医师根据死亡申报材料、调查询问结果并进行死因推断之后，填写《死亡调查记录》及《死亡证》。医疗卫生机构不能确定是否属于正常死亡者，需经公安司法部门判定死亡性质，公安司法部门判定为正常死亡者，由负责救治或调查的执业医师填写《死亡证》。未经救治的非正常死亡证明由公安司法部门按照现行规定及程序办理。非正常死亡是指由外部作用导致的死亡，包括火灾、溺水等自然灾难致死，或工伤、医疗事故、交通事故、自杀、他杀、受伤害等人为致死（含无名尸）。三、填表要求（一）《居民死亡医学证明（推断）书》要求四联填写齐全，字迹清楚，内容准确，不得勾画涂改。打印或用钢笔、碳素笔填写，签名并加盖公章后生效。如已注明分类项目，请打印应选项目或在应选项目上打“√”。（二）本表分类采用以下国家标准：《人的性别代码》(GB/T2261.1-2003)、《婚姻状况代码》（GB/T2261.2-2003）、《从业状况（个人身份）代码》（GB/T2261.4-2003）、《中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码》(GB/T3304-1991)、《世界各国和地区名称代码》（GB/T2659-2000）、《学历代码(文化程度代码)》（GB4658-2006）。如发布最新版本，则采用最新版本。请按国家标准填写，国家或地区填写中文简称。（三）省(自治区、直辖市)、市(地区、州、盟)、县(区、旗)：指出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的省、市、县名称，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。（四）行政区划代码：填写出具《死亡证》的医疗卫生机构所在的县（区、旗）6位行政区划代码，以民政部编制的上年末《县级以上区划简册》为准。（五）编号：填写17位代码（可由信息系统自动赋值）。编号规则为：《死亡证》出具单位的组织机构代码（9位）+年份（4位）+流水码（4位）。（六）有效身份证件类别及号码：证件类别及号码不得空缺。中国公民要求填写18位身份证号码。（七）年龄：按照周岁填写。婴儿填写实际存活的月、日、小时。（八）出生、死亡日期：填写死者的出生或死亡的年、月、日，婴儿死亡填写到时、分。（九）个人身份：按照死亡前的个人身份填写，离退休后死者的个人身份一律填“离退休人员”。（十）死亡地点：“医疗卫生机构”指死于各级各类医疗卫生机构住院部及急诊室；“不详”指未能确定的死亡地点（仅限非正常死亡者）。（十一）常住、户籍地址：常住地址填写死者居住半年以上的地址，详细到门牌号码；户籍地址填写户口簿上登记的地址，详细到门牌号码。（十二）第一联“致死的主要疾病诊断”第I部分中“(a)直接死亡原因”填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤。第二、三、四联“死亡原因”填写第一联“（a）直接死亡原因”，如果（a）行填写的为症状、体征、衰竭，则“死亡原因”填写（a）行之后的主要致死原因。填写举例：例一：如某人因肺癌导致死亡，第一联：(a)肺癌；根本死亡原因：肺癌；第二、三、四联“死亡原因”：肺癌。例二：如某人因早年的慢性支气管炎逐渐引起肺气肿，逐渐引起肺心病导致死亡，第一联：(a)肺心病，（b）肺气肿，（c）慢性支气管炎；根本死亡原因：慢性支气管炎；第二、三、四联“死亡原因”为“肺心病”。例三：如