转移性肝癌外科治疗现状

转移性肝癌外科治疗现状概述

第2页,共41页，2024年2月25日，星期天发病率总发病率:40％~50%西方国家,为HCC的20～60.5倍在我国,约为1.2倍国内恶性肿瘤肝转移的发生率消化>造血>呼吸>泌尿系统胃肠道系统癌肝转移率:50％～70％第3页,共41页，2024年2月25日，星期天转移途径门静脉途径:门脉汇流的器官，胃肠道肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤淋巴路途径：多见于胆囊癌直接浸润：临近脏器肿瘤第4页,共41页，2024年2月25日，星期天诊断

第5页,共41页，2024年2月25日，星期天影像学诊断

超声：术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％，术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶CT敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％，CT动脉－门脉成像（CT－AP）磁共振（MRI）敏感性约为84％。第6页,共41页，2024年2月25日，星期天正电子发射断层成像术(PET)诊断准确率＞1cm病灶的为97％≤1cm为43％总的敏感率为95％假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿第7页,共41页，2024年2月25日，星期天血液学检查肝脏酶谱：AKP、LDH、γ-GT肿瘤标志物（TM）的检测胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153前列腺癌：PSA等血清原癌基因c-erbB2的检测

第8页,共41页，2024年2月25日，星期天治疗第9页,共41页，2024年2月25日，星期天概况自然病程为3.7～24个月，罕见能超过3年手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施手术切除率仅为20％～25％术后5年生存率约40%治愈性切除术后，60％的病例复发再次手术率仅为5％～10％第10页,共41页，2024年2月25日，星期天手术切除

第11页,共41页，2024年2月25日，星期天病例选择标准全身情况良好心肺肝肾功能在正常范围内转移灶为单发或虽为多发范围局限无肝外病灶原发灶能够切除或已切除且无再发迹象第12页,共41页，2024年2月25日，星期天手术禁忌症多发转移，包括肝脏的双侧转移临近主要的血管、胆管结构肝脏转移灶＞4伴肝外病灶第13页,共41页，2024年2月25日，星期天新的观点和策略转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为阴性对切缘的要求应距离瘤体≥1cm肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌以下情况仍可行手术切除伴有局部浸润性侵犯且可以同时整块切除的病灶（多数为膈肌侵犯）伴有可以切除的肺转移灶第14页,共41页，2024年2月25日，星期天新的禁忌症仅限于伴有不能切除的肝外病灶肝功能储备不足，不能完全切除所有的转移灶

第15页,共41页，2024年2月25日，星期天手术时机的探讨同时转移8.5％～26%异时转移分期切除是否延长切除时间1～4个月第16页,共41页，2024年2月25日，星期天手术切除技术的改进全肝血流阻断术中灌注技术重建肝段流入和流出血管移植自体静脉或人造血管第17页,共41页，2024年2月25日，星期天术中B超（IOUS）的应用增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率IOUS的敏感率达93.3％，而术前超声为47％，术中探查为66.7％明确病灶数目及部位，发现<1cm的病灶IOUS可以发现32％术前未发现的<1cm的病灶。评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作第18页,共41页，2024年2月25日，星期天转移性肝癌切除术后复发肝转移癌切除后复发率：60％～85％

复发时间：多数发生在术后2年内

复发部位：40％～50％的病例仍在肝脏

第19页,共41页，2024年2月25日，星期天复发的再手术治疗（RHR）病例选择的标准5％～10％符合RHR指征术后生存率：与第一次术后相似手术并发症率和死亡率：40％和9％3次肝切除以上者，也能改善预后

第20页,共41页，2024年2月25日，星期天围手术期治疗

新辅助化疗

（NeoadjuvantChemotherapy）术前辅助化疗有益于降低肝转移的分期增加手术切除的可能术后辅助治疗可延长生存期自8.7-31.8月降低复发率第21页,共41页，2024年2月25日，星期天术后预后不良的因素原发癌临床分期为晚期肝转移灶>4个肿瘤超过肝脏大体的25％切缘距瘤体<1cm原发癌切除术后不足1年第22页,共41页，2024年2月25日，星期天其他局部治疗

瘤内局部注射治疗注射无水酒精、热盐水、冰醋酸等注射香菇多糖、白介素-2、干扰素、胸腺素等高温或低温治疗射频治疗激光凝固治疗微波治疗冷冻治疗

第23页,共41页，2024年2月25日，星期天无水酒精注射治疗治疗数量有限且瘤体＜3cm的转移瘤合用化疗栓塞等方法治疗多发性或病灶大的肝转移癌术中治疗部分难以切除处理的小病灶优点是耐受性好，可反复实施，费用低

第24页,共41页，2024年2月25日，星期天冷冻治疗单独实施时，1年存活率可达53％，作为手术切除中的辅助方法，可以扩大手术治疗范围治疗手术难以到达或者切除对正常肝组织损伤太大的部位的转移灶，作为手术后切缘阳性患者的辅助治疗第25页,共41页，2024年2月25日，星期天

区域性化疗

第26页,共41页，2024年2月25日，星期天区域性化疗的理论依据解剖学上大多数肝转移癌由肝动脉供血局部药物浓度高，杀伤选择性强毒副作用相对低，病人易耐受

第27页,共41页，2024年2月25日，星期天肝动脉灌注化疗

来源中位生存（月）1年生存率3年生存率5年生存率缓解率Kemeny24.486％31％7％56％Taniguchi18.661％27％0％第28页,共41页，2024年2月25日，星期天药物选择常用药物5-氟脲嘧啶（5-FU）氟脲嘧啶脱氧核苷（FUDR）结直肠癌多选用5-FU或FUDR胃癌、乳腺癌可加用丝裂霉素、阿霉素等胰腺癌运用健择等第29页,共41页，2024年2月25日，星期天作为术后辅助化疗Asahara38例结肠癌肝转移

项目术后肝动脉化疗组

对照组3年生存率100％60％4年生存率100％47％复发率30％67％第30页,共41页，2024年2月25日，星期天

肝动脉栓塞化疗无法切除的肝脏恶性肿瘤能至少在一半患者延长生存期术前辅助治疗Ceelen

平均随访生存率复发率术前栓塞化疗组15.5个月93%8%

未行栓塞化疗组17.5个月67％66.7%

第31页,共41页，2024年2月25日，星期天

近距放疗术前放疗副作用大，导致“放射性肝切除”现采用钇微球或碘-125籽近距照射Armstrong12例肝转移切缘阳性或不能切除者的剖腹术中置入碘125籽，总中位生存期为18.2月，4例生存2年以上

第32页,共41页，2024年2月25日，星期天

肝移植神经内分泌系统来源的转移性肝癌非神经内分泌系统来源的转移性肝癌肿瘤复发率达70％～100％生存期<3年第33页,共41页，2024年2月25日，星期天小结手术切除是转移性肝癌唯一治愈性治疗5年生存率可达40%手术治疗的适应证正在放宽期待可靠评价有效的非手术治疗第34页,共41页，2024年2月25日，星期天分子式(C6H10O5)n，分子量约40～80万,日本学者已于80年代开始将其作为生物反应调节剂应用于临床。香菇多糖(lentinan,LNT)为增强机体免疫，用于癌症辅助治疗和慢性病毒性肝炎的冶疗，国内也于90年代起开始在临床上大量应用香菇多糖治疗恶性肿瘤及病毒性肝炎等疾病，显示了较好的疗效。以β－（1-3）为主链，β－（1-6）为侧链的葡聚糖天地欣第35页,共41页，2024年2月25日，星期天平均分子量越大，免疫活性越强；大分子比例越大，免疫活性越强；分子量分布均匀，效期内越稳定；

※分子量40～80万的香菇多糖对人体的免疫增强效果最佳，而分子量小于2万的基本无效。KimF.,sakagamiH.,AnticancerResearch10(1990)55-58决定香菇多糖生物活性的要素第36页,共41页，2024年2月25日，星期天品名检测时间分子量分布检测结果分子量>2万分子量>50万天地欣初测(生产后第一天)99.18%57.2%阴凉库放置2年98.94%55.6%香菇多糖水针剂初测(生产后第一天)98.65%35.56%阴凉库放置2个月38.90%10.20%水针剂放置2个月检测，有效成份降解明显；冻干粉针剂放置24个月后含量基本没有变化。这也是日本能治难、国产天地欣所选用冻干粉针剂型的主要原因之一。香菇多糖分子量分布稳定性比较第37页,共41页，2024年2月25日，星期天香菇多糖联合化疗能延长总生存期香菇多糖免疫化疗组的中位生存率为139天，而单纯化疗组为114天。以氟尿嘧啶和香菇多糖为基础的免疫化疗能明显的延长总生存期（分层logrankp=0.011）。总风险比为0.80（95%可信区间0.68-0.95）。ANTICANCERRESEARCH29:2739-2746(2009)第38页,共41页，2024年2月25日，星期天LNT和S-1、紫杉醇改善患者生活质量香菇多糖有选择性诱导巨噬细胞，长期使用，可降低血液中SIL-2（可溶性白介素2受体），提高Th1/Th2（辅助型T淋巴细胞），改善癌症患者恶病质的趋势。香菇多糖显著提高香菇多糖12周组QOL评分，而香菇多糖6周组则变化不明显。第39页,共41页，2024年2月25日，星期天天地欣可有效治疗恶性胸腹水腔内注射天地欣治疗恶性胸