腰椎内固定术后合并急性精神障碍的护理查房

腰椎内固定术后合并急性精神障碍的护理查房学习目的熟悉腰椎间盘突出、腰椎管狭窄的定义、临床表现及处理原则掌握腰椎内固定术后护理、并发症的预防及护理了解椎管内血肿及术后急性精神障碍的定义、预防及护理第2页,共26页，2024年2月25日，星期天主要内容病例介绍常见护理诊断/问题护理措施出院指导并发症的相关知识第3页,共26页，2024年2月25日，星期天病人资料患者：李秀英、女76岁住院号：87796，于2015年11月27日入院主诉：腰及右下肢疼痛2个月，加重1天入院诊断：1、腰椎间盘突出症2、腰椎管狭窄症3、高血压病4、2型糖尿病5、冠心病6、高脂血症7、慢性胃炎8、脑梗塞第4页,共26页，2024年2月25日，星期天身体评估

T36.5℃，P72次／分R20次／分BP180／80mmhg，神清，痛苦面容。患者自诉2个月前无明显诱因下出现腰部疼痛，呈胀痛，并沿右大腿后侧放射至右下腿外侧，伴麻木，行走约500米后右下肢疼痛、麻木明显，需蹲下及坐下休息后才能继续行走，严重影响日常生活。专科情况：腰部无畸形，活动痛性受限，L4/5棘间及右侧棘旁压痛，右直腿抬高实验40度阳性，加强实验阳性，双股神经牵拉实验阴性，双“4”征阴性，骨盆回旋试验阴性，右拇趾背伸肌力Ⅳ级，四肢肌张力、感觉正常。第5页,共26页，2024年2月25日，星期天辅助检查

辅查：腰椎磁共振（本院2015-11-17检查号：135797）：1、L3/4、L5/S1椎间盘膨出2、L4/5椎间盘向右后方突出，椎管狭窄。第6页,共26页，2024年2月25日，星期天诊疗计划

1、完善相关检查：如血常规、血生化、心电图检查，了解患者情况。2、排除手术禁忌症3、术后消肿、护胃、抗感染、改善循环、降压、控制血糖等治疗。第7页,共26页，2024年2月25日，星期天

治疗过程患者于2015年12月01日08时30分送手术室在全麻下行L4/5、L5/S1椎管减压、成形、神经根管减压、椎间盘摘除、椎间融合器植骨融合、椎弓根内固定术，术毕于14时10分安返病房。患者于2015年12月4日15时15分送手术室在插管全麻下行腰椎内固定术后血肿清除术，术毕于17时15分安返病房。患者于12月5日至6日出现乱语，对答不切题，烦躁、冲动，劝说无效遵医嘱予对症处理患者于2015年12月17日出院第8页,共26页，2024年2月25日，星期天定义腰椎间盘突出症：是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合症；是腰腿痛病最常见的原因之一。腰椎管狭窄症：指腰椎管因某种因素产生骨性或纤维性结构异常，发生1处或多处管腔狭窄，致马尾神经或神经根受压所引起的一种综合症。第9页,共26页，2024年2月25日，星期天临床表现1、腰椎间盘突出症的症状（1）腰痛：最先出现的症状常以腰部急性剧痛或慢性隐痛。（2）坐骨神经痛：绝大部分病人是L4~5、L5~S1椎间盘突出，故会发生坐骨神经痛。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射，并可伴麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时因腹压增高，疼痛加剧。（3）马尾神经受压综合症：中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大、小便和性功能障碍。第10页,共26页，2024年2月25日，星期天临床表现2、腰椎管狭窄症的症状：（1）神经源性马尾间歇性跛行：多数病人在行走数百米或更短的距离后，出现下肢疼痛、麻木和无力，需蹲下，弯腰或休息数分钟后，方可行走，但继续行走后又复现上诉症状。（2）腰腿痛：可有腰背痛、腰骶部痛和（或）下肢痛。下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重；前屈位、蹲位及骑自行车时疼痛减轻或消失。（3）马尾神经受压症状：表现为双侧大小腿、足跟后侧及会阴部感觉迟钝，大、小便功能障碍。第11页,共26页，2024年2月25日，星期天处理原则1、非手术治疗：急性期让病人绝对卧硬板床休息，一般2~6周症状缓解。2、手术治疗：对诊断明确、症状严重、经严格非手术治疗无效者应考虑手术治疗。第12页,共26页，2024年2月25日，星期天常见护理诊断/问题1、疼痛与椎间盘突出、髓核受压水肿、神经根受压及肌痉挛有关。2、便秘与马尾神经受压或长期卧床有关3、躯体活动障碍与椎间盘突出、手术有关4、潜在并发症：脑脊液漏、尿潴留或感染第13页,共26页，2024年2月25日，星期天护理目标1、患者疼痛减轻或缓解。2、病人能维持正常的排便，无尿潴留和便秘发生。3、病人活动能力和舒适度改善。4、病人未发生并发症或发生后得到及时处理和护理。第14页,共26页，2024年2月25日，星期天护理措施疼痛护理：①保持病室环境安静舒适。②嘱患者绝对卧硬板床休息。③遵医嘱给予患者止痛药物，注意药物的不良反应的观察和药物效果的观察。④保持大便通畅，注意保暖防止受凉，预防感冒。⑤协助患者采取舒适的卧位，保持床单位清洁干燥，注意更换体位防止压疮。⑥建议患者采取聊天，按摩、深呼吸、听音乐广播等分散注意力的方法。第15页,共26页，2024年2月25日，星期天

术后的护理

1、病情观察与护理（1）生命体征观察：全麻术后监测生命体征血压、心率、氧饱和度至平稳。（2）切口引流管的观察和护理：保持引流管的通畅，密切观察引流液的颜色、性质和量，如引流液为淡血性液或清亮的液体，并伴有头痛、恶心等症状，可考虑为脑脊液漏，应及时报告医生，给予相应的处理。（3）脊髓神经功能观察：观察术后双下肢的活动情况，双下肢有无肿胀、皮肤温度是否一致，双足背动脉搏动是否能触及吧，术前症状有无改善后加重，如症状加重提示神经根水肿，应通知医生对症处理。第16页,共26页，2024年2月25日，星期天（4）饮食：术后禁食水6h，肠功能恢复后可进食，多吃高蛋白、高纤维的低糖低脂饮食，忌食生、冷、豆类、奶类不易消化的食品，以免引起腹胀。（5）腹胀：手术会影响胃肠功能，卧床期间指导患者做深呼吸，腹部按摩，床上功能锻炼，必要时遵医嘱给予灌肠、肛门排气或服用药物促进肠蠕动。第17页,共26页，2024年2月25日，星期天2、并发症的观察与护理（1）泌尿系感染：每日擦洗尿道口，保持会阴部清洁，定时夹闭尿管，锻炼膀胱功能，嘱患者多饮水，预防泌尿系感染。（2）预防下肢静脉血栓：指导患者在床上屈腿练习循序浅进行踝泵、股四头肌收缩、直腿抬高等功能锻炼。（3）切口出血及裂开：观察切口敷料情况，嘱患者活动时动作不要过大，不要碰触切口。（4）切口感染：密切观察体温情况，保持切口敷料干燥，如有渗血及时报告医生予更换。第18页,共26页，2024年2月25日，星期天出院指导1、出院带药：根据医嘱服药，阿托伐他汀钙片10mg每晚一次，酒石酸美托洛尔片25mg每天两次，厄贝沙坦片150mg每天一次，阿卡波糖片50mg每天三次，塞来昔布胶囊200mg每天一次2、注意休息，坚持佩戴腰封3个月。3、预防感冒：因发热导致症状加重。4、复查：术后1、3、6、1年门诊复查。5、如有不是，及时就诊。第19页,共26页，2024年2月25日，星期天并发症的相关知识椎管内血肿术后急性精神障碍第20页,共26页，2024年2月25日，星期天椎管内血肿概述：椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。临床表现为在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。椎管内血肿出血原因：（1）止血不彻底或止血虽完善但因渗血而发生；（2）局麻药中加入肾上腺素或其他血管活性药物、功能消失后因扩张作用而导致再出血；（3）翻身频繁，脊柱扭曲，导致血管栓子脱落出血；（4）伤口引流不畅积血；（5）患者本身凝血机制异常。第21页,共26页，2024年2月25日，星期天

术后血肿处理的关键是发现要尽早、治疗要及时果断预防措施一般主张：（1）术中操作细致止血；（2）术前训练病人床上大小便，以免术后长时间用力导致腹内压升高，引起椎管内出血；（3）防脱管、防压迫、防逆流、防扭曲、防堵塞、术后早期每1h离心方向挤压引流管一次。（4）对于凝血功能异常者，应及时输新鲜冰冻血浆支持，并可与氨甲环酸加强止血，保持引流管通畅，加强换药。第22页,共26页，2024年2月25日，星期天手术麻醉后患者出现神经精神障碍（ND)定义表现形式临床表现防治第23页,共26页，2024年2月25日，星期天术后急性精神障碍定义术后急性精神混乱状态（postoperativeacuteconfusionalstate）术后谵妄（postoperativedelirium)术后认知障碍(postoperativecognitivedysfunction)术后急性脑衰竭(postoperativeacutebrainfailure)术后器质性脑综合症(postoperativeorganicbrainsyndrome)术后毒性精神病等(postoperativetoxicpsychosis)等术后精神障碍(postoperativementalstatechanges)是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合症，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。第24页,共26页，2024年2月25日，星期天表现形式（1）烦躁：手术麻醉后早期（麻醉清醒至数小时）患者出现的嗜睡、躁动、激越、定向障碍，可能主要与麻醉药、肌松药的残留作用以及术后疼痛、尿潴留、胃膨胀、引流管、体位、缺氧、低血压及麻醉药或其他药物引起的瘙痒等有害刺激有关（2）谵妄：多发生在术后2~7d（3）认知功能障碍：属麻醉完全清醒后所出现的神经精神障碍，可发生在麻醉后3d~1周或3~6个月（4）反应性精神病：发生在麻醉后数分钟至1周发病。第25页,共26页，2024年2月25日，星期天