营养评估和营养制剂的选择

营养评估和营养制剂的选择第一、评价患者的营养状态？

营养不良

营养风险筛查第2页,共41页，2024年2月25日，星期天

营养不良的诊断-中华外科学会-临床肠内及肠外营养操作指南(草案)参数正常范围营养不良轻度中度重度标准体重指数=[实测体重-（身高-105)]/（身高-105)*100%>9080～9060～79<60体重指数=体重/身高218.5～2317～18.416～16.9<16三头肌皮褶厚度（男12.5,女16.5mm)右上臂后面肩峰与鹰嘴连线的中点>9080～9060～80<60上臂肌围:男:25.3cm、女:23.2上臂围-3.14×三头肌皮褶厚度(cm)>9080～9060～79<60肌酐-身高指数=实际排泄量/[(身高105)*肌酐系数]×100.>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20转铁蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2总淋巴细胞计数(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)=[蛋白摄入量/0.65]-[尿素氮+3]±1-5～-10-10～-15<-15

中华外科学会临床肠内及肠外营养操作指南(草案)2004第3页,共41页，2024年2月25日，星期天营养不良→营养风险第4页,共41页，2024年2月25日，星期天

营养风险评估第5页,共41页，2024年2月25日，星期天营养风险评价第6页,共41页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查---NRS2002NutritionRiskScreening，NRS2002）第7页,共41页，2024年2月25日，星期天营养筛选初筛表(N-1)

问题是否体质指数（BMI）<20.5？体重

kg，身高

m，BMI＝______kg/m2白蛋白<30g/L2．最近3个月内患者的体重减少了吗？3．最近一个星期内患者的膳食摄入有减少吗？4．是否患有严重疾病？（如在重症监护中）[注]是：如果任何一个问题的答案为“是”，则按N-2进行复筛。否：如果所有的问题答案为“否”，每隔一周要重新进行筛查。如果患者被安排大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划，以避免大手术伴随的风险。第8页,共41页，2024年2月25日，星期天B.营养筛选复筛表(N-2)

营养受损状况

疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）

3个月体重丢失>5%

在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴随着急性的并发症

肝硬化COPD

长期血透

糖尿病

肿瘤中度（2分）

2个月体重丢失>5%

BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手术

中风应激状况

血液系统的恶性肿瘤重度（3分）

1个月体重丢失>5%（>15%3个月）

BMI<18.5及一般状况差

在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）

头部损伤

骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分第9页,共41页，2024年2月25日，星期天营养风险筛查--处理□≥3.0：患总分者有营养不良的风险，需营养支持治疗□如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持（≥3分）。□□总分＜3.0：每周重新评估。第10页,共41页，2024年2月25日，星期天已存在营养不良状态；或NRS2002评分≥3分者；由评分标准可见：ICU的患者评分至少为3分，所有ICU患者均应进行营养支持治疗第11页,共41页，2024年2月25日，星期天Ifthegutworks,useitfirst.

胃肠道有功能（不论完整与否）——选择肠内营养胃肠道无功能——选择肠外营养AugustD,etal.JPEN,2002,26(1Suppl):8SA第12页,共41页，2024年2月25日，星期天

肠内营养的四个“屏障”第13页,共41页，2024年2月25日，星期天

肠内营养优于肠外营养P=0.004早期肠内营养的住院时间比肠外营养显著减少1.2天PeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.第14页,共41页，2024年2月25日，星期天

肠道的完整性？

能不能给什么类型第15页,共41页，2024年2月25日，星期天评价胃肠功能完整性？一、急性胃肠损伤二、肠腔内高压三、腹腔间隔室综合征四、胃肠道症状1、返流、呕吐2、腹泻3、胃潴留4、胃肠道出血五、下消化道麻痹第16页,共41页，2024年2月25日，星期天胃肠道完整性--急性胃肠损伤AGIⅠ级：有明确的病因，胃肠道功能部分受损，具有暂时性和自限性特点。举例：腹部术后恶心呕吐及肠鸣音消失；休克早期肠动力减弱。AGIⅠ级的处理：1、建议损伤后24-48h给予肠内营养(EN)(1B)。2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物(如儿茶酚胺、阿片类药物的使用)(1C)。第17页,共41页，2024年2月25日，星期天胃肠道完整性--急性胃肠损伤AGIⅡ级：

胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。举例：胃轻瘫伴有大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（腹腔内压力IAP12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、食物不耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kgBW/day目标）。AGIⅡ级的处理：

1、治疗腹腔内高压(IAH)(1D)。2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药(1C)。3、开始或维持EN；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的EN(2D)。4、胃瘫者，促动力药无效时，考虑给予幽门后营养(2D)。第18页,共41页，2024年2月25日，星期天胃肠道完整性--急性胃肠损伤AGIⅢ级：

治疗后胃肠功能仍不能恢复，患者整体状况没有改善。举例：持续食物不耐受——大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠管扩张、腹腔内高压进展至Ⅱ级（腹腔内压15-20mmHg）、腹腔灌注压下降（APP）（＜60mmHg）。AGIⅢ级的处理：

1、监测和处理IAH(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。尽早停用导致胃肠道麻痹的药物(1C)。3、避免给予早期的肠外营养(PN)，(住ICU前7d)以降低院内感染发生率(2B)。4、需常规尝试给予少量的EN(2D)。第19页,共41页，2024年2月25日，星期天胃肠道完整性--急性胃肠损伤AGIⅣ级：

AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险。举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、Ogilvies综合征、需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。AGIⅣ级的处理：

保守治疗无效，需要急诊剖腹手术或其他急诊处理(如结肠镜减压)(1D)。第20页,共41页，2024年2月25日，星期天胃肠道完整性----处理以下不利影响肠腔内高压腹腔间隔室综合征胃肠道症状1、返流、呕吐2、腹泻3、胃潴留4、胃肠道出血下消化道麻痹第21页,共41页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂---分类2002年“国家基本药物目录”将EN制剂按氮源分为三大类1.氨基酸型肠内营养制剂2.短肽型肠内营养制剂3.整蛋白型肠内营养制剂

上述三类进一步可分为（1）平衡型肠内营养制剂

（2）疾病适用型肠内营养制剂

在营养密度、是否含纤维素以及各种营养素比例等方面仍有差异此外，尚有模块型（Moledu）制剂（营养组件）：氨基酸/短肽/整蛋白模块，糖类制剂模块、中/长链脂肪乳剂模块、膳食纤维模块、维生素模块第22页,共41页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂选择---评价参数主要参数次要参数能量密度渗透压蛋白质含量脂肪含量蛋白质来源脂肪来源投给途径膳食纤维含量糖类含量（特别是乳糖含量）电解质、矿物质及维生素含量剂型临床验证价格选择性质、价格适合患者实际需要的肠内营养制剂，以达到最佳支持效果第23页,共41页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂选择---考虑的因素（1）年龄婴幼儿选择母乳或接近母乳配方，且最好采用等渗配方胃肠道功能胃肠道功能正常者，采用整蛋白为氮源的制剂胃肠道功能低下者，可采用氨基酸或短肽型大分子物质刺激肠粘膜生长的作用大于小分子，更有利于避免肠粘膜萎缩，且价格便宜脂肪吸收状况脂肪吸收不良或乳糜胸腹水的患者，由于其消化吸收长链脂肪酸能力下降，以中链甘油三酯代替长链脂肪酸，同时间断补充长链甘油三酯第24页,共41页，2024年2月25日，星期天配方选择时应考虑的因素（2）糖耐受情况疾病情况对于不能耐受乳糖、蔗糖、或其他双糖的患者应避免选择含有上述物质的配方对于有肝肾肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷的患者，应选择相适应的配方，以避免出现代谢并发症常见的疾病特异性配方：糖尿病、肝病、免疫增强型、肺病和肾病型配方第25页,共41页，2024年2月25日，星期天患者评估配方评估现病史和既往病史糖、蛋白质和脂类的组成年龄热氮比热量和营养需要渗透压浓度胃肠道功能肾溶质负荷肝功能PH肾功能残留物/纤维素含量呼吸情况粘度能量密度应用便利性细菌学安全性费用配方选择时应考虑的因素（3）主要取决于蛋白质及钠、钾、氯等电解质第26页,共41页，2024年2月25日，星期天营养需求胃肠道功能

调整配方选择时应考虑的关键因素第27页,共41页，2024年2月25日，星期天“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。……根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”中华外科学会临床营养支持学组“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月第28页,共41页，2024年2月25日，星期天胃肠道功能与肠内营养配方的选择消化功能受损害或吸收功能障碍者，需要简单、易吸收的配方（如水解蛋白、多肽或氨基酸等）消化道功能完好，可选择完整蛋白质、复杂碳水化合物和较高脂肪的配方“临床肠内及肠外营养操作指南”.中华外科学会临床营养支持学组.2004年3月第29页,共41页，2024年2月25日，星期天序贯肠内营养治疗（SENT*）对于胃肠道功能不全的患者首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂）逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维(尤其是含可溶性膳食纤维)的整蛋白型肠内营养中国卒中患者营养管理的专家共识.

“中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组.2006第30页,共41页，2024年2月25日，星期天否危重病人肠内营养决策流程图病人能经口进食吗?胃肠是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的摄入？经口进食(能摄入80％以上的营养)标准配方整蛋白配方肠外营养短肽制剂高热卡配方否是是否否是是第31页,共41页，2024年2月25日，星期天

蛋白质的消化过程第32页,共41页，2024年2月25日，星期天蛋白质吸收形式主要为短肽

(67%)，次为游离氨基酸(33%)，ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-237.第33页,共41页，2024年2月25日，星期天常用的肠内营养制剂--氨基酸单体型制剂氮源为左旋氨基酸主要特点：无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，渗透压高,浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。常用产品：艾伦多、维沃第34页,共41页，2024年2月25日，星期天常用的肠内营养制剂--短肽类制剂氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。代表产品为百普素、百普力第35页,共41页，2024年2月25日，星期天常用的肠内营养制剂--整蛋白制剂氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。临床常用瑞素、瑞高和能全素、能全力等。第36页,共41页，2024年2月25日，星期天常用的肠内营养制剂--含膳食纤维制剂能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩增加粪便容积，预防便秘和腹泻，提供大约5％的热卡。膳食纤维能够增