心力衰竭病人的护理查房()

心力衰竭病人的护理2021/3/29星期一1基本病因与机制健康教育治疗措施分级与检查

临床表现定义护理措施2021/3/29星期一2心力衰竭定义：各种心脏病心肌收缩力下降心排血量减少

肺循环淤血体循环淤血是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础2021/3/29星期一32021/3/29星期一4心功能不全分类：急性心衰慢性心衰：最终归宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按发生部位按起病急缓2021/3/29星期一5慢性心力衰竭基本病因：原发心肌损害心脏负荷过重缺血性心肌损害心肌炎和心肌病心肌代谢障碍性疾病容量负荷（前负荷）过重压力负荷（后负荷）过重2021/3/29星期一6各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式基本病因：2021/3/29星期一7

感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因心律失常：主要为快速室率的房颤过度劳累、情绪激动饮食未控制血容量增加：量和速度和基础水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不当：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等

慢性心力衰竭(一)、诱因：感染紊乱心失常，过劳剧变重负担，甲亢贫血肺栓塞，治疗不当也心衰。

2021/3/29星期一8慢性心力衰竭（二）、身体状况：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：体循环静脉淤血＋压力增高全心衰：左＋右2021/3/29星期一9左心衰发病机理

左心压力增高肺循环瘀血心排血量减少2021/3/29星期一10心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿2021/3/29星期一11症状：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困难

2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多为白色浆液性泡沫状、偶见痰中带血丝；扩张的血管破裂大咯血。3.心排量不足：

乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。2021/3/29星期一12呼吸困难：（典型的三步曲：开始为劳力性呼吸困难或高枕卧位→端坐呼吸→夜间阵发性呼吸困难）

▲劳力性呼吸困难----早期症状

▲夜间阵发性呼吸困难----典型表现

▲端坐呼吸----反映心衰程度2021/3/29星期一13体征：心脏体征：基础心脏病体征、心脏扩大＋HR↑、奔马律、P2亢进分裂、交替脉肺部体征：两肺底湿啰音→中下肺底湿啰音→两肺满布干湿啰音或哮鸣音2021/3/29星期一14右心衰发病机理右心压力增高体循环瘀血2021/3/29星期一15症状：右心衰：体循环静脉淤血（脏器淤血）胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血：尿少、夜尿增多2021/3/29星期一16体征：

1.

颈静脉征：颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征、肝－颈静脉返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和压痛：

3.水肿：右心衰典型体征

4.心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音2021/3/29星期一17肝颈静脉怒张肝肿大2021/3/29星期一18全心衰竭

同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。2021/3/29星期一19右心衰竭消化道症状水肿心衰静脉系统淤血胃肠道淤血左心衰竭呼吸困难咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，气体交换受损支气管粘膜水肿心输出量减少左心衰竭—肺淤血、组织灌注不足以“喘”为主右心衰竭—体循环淤血以“肿”为主

（三）症状：2021/3/29星期一20级别体力活动静息状态症状（疲劳、心悸、气喘或心绞痛等）Ⅰ级不受限无症状一般体力活动不引起心功能代偿期Ⅱ级轻度受限无症状日常体力活动引起Ⅰ度或轻度心衰Ⅲ级明显受限无症状低于日常体力活动引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ级丧失有症状任何体力活动均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-纽约心脏病协会心功能分级按病人主观症状将心功能分为I～IV级：I级活动不喘。II级剧动才喘。III级稍动则喘。IV级不动也喘。2021/3/29星期一21

六分钟步行试验

要求患者在平直走廊里尽可能快的行走，测定6min的步行距离。距离<150m为重度心功能不全；

150-425m为中度心功能不全；

426-550m为轻度心功能不全。本试验用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。2021/3/29星期一22心电图X线检查：心影大小、肺淤血程度等。超声心动图：了解心脏结构等，其中最重要的参数是射血分数（EF）。有创性血流动力学检查：通过漂浮导管测定肺毛细血管楔嵌压、心排出量、心脏指数及中心静脉压。脑钠肽（BNP）冠脉造影（CAG）（四）实验室检查：2021/3/29星期一23治疗目标：缓解症状；提高生活质量；阻断神经内分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命。治疗原则：积极治疗原发病，控制诱因；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。（五）治疗要点：2021/3/29星期一24强心利尿扩血管休息限钠防感染治疗原则2021/3/29星期一25常用药物1、利尿剂2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)3、洋地黄类药物4、磷酸二酯酶抑制剂5、β受体阻滞剂2021/3/29星期一26气体交换受损与左心衰竭致肺淤血有关体液过多与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关活动无耐力与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒护理诊断：2021/3/29星期一27气体交换受损措施：（1）休息与体位（2）给氧:2–4L/min

（3）使用血管扩张剂（4）减少机体耗氧（5）呼吸状况监测护理措施：2021/3/29星期一28

ACEI：治疗心衰的基石和首选药物

作用机制：抑制心肌重塑，改善预后

代表药物：卡托普利、贝那普利、培哚普利等适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）应无限期、终生应用禁忌症：双侧肾动脉狭窄；Scr＞3mg/dl

高血钾；低血压

不良反应：咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦、颉沙坦等。2021/3/29星期一29体液过多措施：（1）水肿的评估（2）饮食护理：低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化饮食，少量多餐，不宜过饱。钠盐应低于5g。（3）使用利尿剂的护理（4）输液护理:15-30gtt/min为宜（5）皮肤护理2021/3/29星期一30利尿剂：治疗心衰最常用药物机制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水钠潴留↓→静脉回流、肺淤血↓→前负荷↓适应症：所有心衰伴液体潴留者常用制剂：类别名称作用部位每天剂量不良反应排钾类噻嗪类

速尿远曲小管近端25-100mg低血钾高血糖Henle袢升支20-100mg低血钾保钾类螺内酯远曲小管远端20-100mg高血钾2021/3/29星期一31应用利尿剂时应注意：1、记录24h出入量，定期测量体重和腹围；2、监测电解质变化；3、联合应用排钾和保钾利尿剂，进食含钾丰富的食物，或静脉补钾，防止低血钾；4、痛风及糖尿病患者不宜适用HCT，肾功能不全患者禁用保钾利尿剂；5、尽量避免夜间适用利尿剂。2021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一34活动无耐力措施：（1）评估心功能状态（2）制定活动目标计划Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈活动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动。

2021/3/29星期一35措施：（1）预防洋地黄中毒（2）观察洋地黄中毒表现（3）洋地黄中毒的处理

潜在并发症：洋地黄中毒2021/3/29星期一36

具有增强心肌收缩力和减慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，为最常用的强心药物。适应症：中、重度以收缩性功能不全为主的病人。禁忌症：洋地黄中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室传导阻滞等病人。洋地黄类药物应用适用于中重度收缩性心力衰竭,对伴有房颤心室率快者更佳

肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，预激病窦不应该。

2021/3/29星期一37洋地黄制剂的选择药物用药剂量及方式特点地高辛维持量0.25mgqd（＞70y或肾功能受损者0.125mgqd/qod）中度心衰的维持治疗毛花苷丙0.2～0.4mg稀释后缓慢静注适用于AHF或CHF加重（尤伴快速房颤者）毒毛花苷K0.25mg稀释后缓慢静注适用于急性心力衰竭2021/3/29星期一38用药注意事项：①严格遵医嘱用药；②老年人、低血钾、高血钙、肝肾功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并严密观察；③禁与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等联合应用，增加毒性；④静脉给药时，用葡萄糖稀释后注射15min，注意观察心率和心律变化；⑤心率低于60次/分应暂停给药，并报告医生。2021/3/29星期一39中毒反应：①心律失常：最常见为早搏，多为二、三联律。②胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐及腹胀等。③神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）2021/3/29星期一401、立即停用洋地黄；2、停排钾利尿剂；3、补充钾盐；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英钠；5、缓慢性心律失常者：阿托品，临时起搏器。中毒的处理：2021/3/29星期一41米力农用药的护理1．心衰症状及体征的观察2．米力农具有抑制心肌细胞内磷酸二脂酶Ⅲ的作用，静脉滴注过快可引起窦性心动过速和室性心律失常。为减少米力农的副作用，建议采用静脉泵持续滴注方式。同时，应监测心电图、心率和心律变化。3.米力农有血管扩张作用，在用药前、中、后分别监测血压。2021/3/29星期一424．血小板变化：虽然米力农使血小板减少的发生率很低，但是，建议对患者使用米力农时注意检查血小板，如血小板低于150×109/L则应减低剂量或停用。

5．米力农与强利尿剂合用时：应注意纠正血容量不足以及电解质失衡，严密观察血压、脉搏、体温、尿量、皮肤色泽和皮肤弹性等变化。发现异常及时处理。米力农用药的护理2021/3/29星期一43

保健指导1．疾病知识指导：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ级可妊娠。2．饮食指导：低盐、少食多餐、预防便秘。3．生活指导4．用药指导：洋地黄漏服，不应补服，以免中毒。5．自我监护指导6．定期门诊随访2021/3/29星期一44病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。

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急性左心衰竭发病急骤，主要表现为急性肺水肿，发展极为迅速，且十分危险。病人突然出现严重的呼吸困难伴有窒息感，端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、大汗淋漓及皮肤湿冷，并频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰。呼吸频率常达每分钟30～40次，心尖区可闻及舒张期奔马律，双肺满布湿啰音及哮鸣音。严重者出现心源性休克甚至死亡。

左心衰竭身体状况2021/3/29星期一46一般护理

1．体位立即协助病人取坐位，双腿下垂。

2．氧疗

给予高流量（6～8L/min）鼻导管吸氧，经50%乙醇湿化吸入。如果病人不能耐受，可降低乙醇浓度至30%或给予间歇吸入。病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。抢救措施2021/3/29星期一47抢救配合

迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。

1．吗啡遵医嘱缓慢静脉注射吗啡，可镇静、减慢心率，扩张小血管而减轻心脏负荷，必要时可重复应用1次。观察用药后病人有无呼吸抑制、心动过缓或血压下降等不良反应。

2．利尿剂遵医嘱静脉注射呋塞米，4h后可重复