脊柱疾病的影像学诊断(3学时)

脊柱疾病影像学诊断2021/3/29星期一1

脊髓spinalcord脊髓位置

椎管内

枕骨大孔-第一腰椎体中枢神经系统2021/3/29星期一2

脊髓外形前后稍扁圆柱形

两个膨大一个圆锥六条沟裂中枢神经系统2021/3/29星期一3马尾后正中沟脊髓圆锥终丝马尾中枢神经系统2021/3/29星期一4检查技术平片脊髓碘油或碘水造影CTMRI中枢神经系统2021/3/29星期一5脊柱解剖：C1、C22021/3/29星期一6

脊柱正常影像学表现一、颈椎1、平片：2021/3/29星期一72、CT：2021/3/29星期一83、MRI：2021/3/29星期一9二、胸椎：1、平片2021/3/29星期一102、CT2021/3/29星期一113、MRI：2021/3/29星期一12三、腰椎

1、平片2021/3/29星期一13斜位片：主要观察腰椎椎弓峡部、上下关节突及其关节间隙、椎体的斜位影像。在此位置上，椎弓的X线投影可形象地比喻为"狗"的形态，近片侧横突相当于狗嘴，椎弓根为狗眼，上关节突相当于狗耳，下关节突是狗前腿，椎板相当于狗腹，峡部相当于狗颈；远片侧横突相当于狗尾，下关节突相当于狗后腿2021/3/29星期一142021/3/29星期一152、CT2021/3/29星期一16正常椎间盘CT2021/3/29星期一17正常腰椎间盘形态2021/3/29星期一183、MRI：2021/3/29星期一192021/3/29星期一20中枢神经系统正常影像-MRI2021/3/29星期一21横断面——MRI中枢神经系统正常影像-MRI2021/3/29星期一22MRM（MR脊髓造影）中枢神经系统正常影像-MRI2021/3/29星期一23颈椎病

由于颈椎间盘变性或突出，颈椎间隙变窄，关节囊松弛，内平衡失调，以及进行性骨赘形成，椎体后缘增生对颈髓或颈神经、椎动脉等组织压迫和刺激而产生的综合症。多发于颈5~6间，其次为颈4~5和颈

6~7间2021/3/29星期一24

病理：

基础为椎间盘退行性变，变窄，骨化，脱出小关节改变：骨赘形成→椎间孔缩小，关节囊松弛→上下关节脱位→椎A受压继发改变黄韧带变性：增厚，钙化，骨化→直接压迫脊髓前后纵韧带及棘上韧带改变椎体骨赘形成→椎间孔及椎管前后径变窄，神经根及脊髓受压，钩椎关节退行性变→颈N根进一步受压及椎A受压2021/3/29星期一25分型：

神经根型；

脊髓型；

椎动脉型；

交感神经型；

混合型2021/3/29星期一26

X线表现：

生理曲度改变—变直或后突

椎间隙变窄

椎体前后缘骨赘形成（特别是后缘增生后翘）

椎间孔变小（间隙变窄致上下径小，小关节半脱位及钩椎关节增生致前后小）

小关节及钩椎关节退行性改变→增生，半脱位

项韧带钙化2021/3/29星期一272021/3/29星期一282021/3/29星期一292021/3/29星期一302021/3/29星期一312021/3/29星期一322021/3/29星期一332021/3/29星期一342021/3/29星期一352021/3/29星期一362021/3/29星期一37

一、椎间盘的解剖特点：

1、椎间盘由髓核、纤维环与终板软骨组成，其内主要成分有胶原、蛋白多糖和水，随着退变或衰老，主要减少的成分为蛋白多糖和水

2、椎间盘无血管供应，它是靠渗透营养，所以易退变，损伤后难以自行修复腰椎间盘病变2021/3/29星期一383、纤维环前宽后窄，周边大部分纤维（穿通纤维）越过终板软骨附着于椎体周边的环状骨突，有固定椎间盘的作用4、腰椎间隙越往下越宽，但L5-S1椎间隙不符和此规律，相对较窄；（只有在L5-S1腰椎间盘与前次照片比较时变窄才能确定L5-S1变窄）6、椎间盘周边可略超出相邻椎体外缘，宽窄均匀7、椎间盘与前后纵韧带的关系2021/3/29星期一39椎间盘病变2021/3/29星期一40

腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高，约占90～96%。影像检查是腰椎间盘突出症的主要诊断手段2021/3/29星期一41

病因：1、椎间盘退行性变是基本因素：

MRI证实，15岁青少年已可发生椎间盘退变。无退变的椎间盘可承受6865Kpa的压力，但已退变的椎间盘仅需294Kpa压力即可破裂2、损伤：积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤或破裂3、遗传因素：4、妊娠：2021/3/29星期一42病理：髓核突出的病理基础是髓核的退行性变以及纤维环的减弱或破裂。由于纤维环前宽后窄，后部中间有后纵韧带，故髓核多向侧后方突出，压迫神经根；2021/3/29星期一43

临床表现：（一）、症状：

1、腰痛：2、坐骨神经痛：3、马尾神经受压（二）、体征：

1、腰椎侧突；2、腰部活动受限：

3、压痛及骶棘肌痉挛；

4、直腿抬高试验及加强试验阳性

2021/3/29星期一44

X线表现：

单纯X线平片不能直接反映是否存在椎间盘突出。1、最典型的X线表现是椎体后缘的骨质增生、后翘2、椎管内及椎间孔内只要发现有钙化影，离开越远诊断越可靠；（钙化影可由纤维环、髓核、后纵韧带引起）

2021/3/29星期一452021/3/29星期一463、磨角征：

为椎体角被反复脱出之椎间盘磨掉，只要出现磨角现象，即可诊断2021/3/29星期一474、椎间隙的改变：

单纯变窄：只能提示椎间盘病变（包括椎间盘变性、膨出及突出）如并有椎间隙前后等宽或前窄后宽，尤其是后者，要怀疑椎间盘突出；2021/3/29星期一482021/3/29星期一495、椎体面硬化、不整齐：

只能考虑椎间盘变性，不能诊断椎间盘突出；6、髓核压迹或Schmorl’s结节：7、腰椎侧弯：仅有参考价值；8、椎体前、侧缘唇状骨质增生：

不是椎间盘突出的直接改变，而是继发改变；9、生理曲度变直：2021/3/29星期一50Schmorl’s结节：

髓核可经相邻上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质内，形成椎体上下缘黄豆至蚕豆大小的压迹，称之为Schmorl’s结节2021/3/29星期一512021/3/29星期一52

椎管造影：正位显示硬膜囊受压变窄，呈“蚁腰状”改变；侧位显示硬膜囊前缘可见弧形压迹，压迹大于2mm可疑，大于4mm即可确诊。2021/3/29星期一53

六、CT表现：（一）、椎间盘变性：

CT平扫仅能显示椎间盘高度的降低、真空变性及髓核压迹。

1、椎间盘高度降低：MPR可显示这一改变；

2、椎间盘真空变性：CT横断扫描可见不规则气体密度区；

3、Schmorl’snods:

相应终板层面相应部位显示结节状骨缺损、边缘硬化、光滑锐利。2021/3/29星期一542021/3/29星期一552021/3/29星期一562021/3/29星期一572021/3/29星期一58（二）、椎间盘膨出：

1、轻度膨出：

表现为间盘后缘正常肾形凹陷消失、圆隆饱满；

2、重度膨出：

表现为间盘边缘明显增宽，超出上下椎体边缘，但椎间盘仍然对称、外形圆，可伴有真空变性，严重时可造成硬膜囊受压狭窄，马尾神经受压2021/3/29星期一592021/3/29星期一60（三）、椎间盘突出：

指局限性间盘物质突出，超过椎体的边缘，突出的部分可以是纤维环，也可以是沿着撕裂的纤维环的裂隙向外疝出的髓核。

按突出的位置可分为：

中央型、旁中央型、外侧型突出或中央型、外侧型和远外侧型突出2021/3/29星期一611、中央型突出：

当突出位于椎间盘后缘中部时称~，硬膜囊受压；2021/3/29星期一622021/3/29星期一632、旁中央型：突出物偏于后方一侧，但未超出椎间孔内口的为旁中央型或外侧型，可压迫硬膜囊及神经根2021/3/29星期一643、外侧型：

突出物直接疝入椎间孔，并推压椎间孔内的脂肪移位，压迫神经根，硬膜囊一般不受影响2021/3/29星期一652021/3/29星期一662021/3/29星期一672021/3/29星期一68

鉴别诊断：

1、与其他硬膜外占位性病变鉴别：转移瘤、淋巴瘤，CT

或CTM鉴别困难；

2、硬膜外脂肪：脂肪密度；

3、椎间盘外侧型突出累及椎间孔时,应与神经鞘瘤、神经根袖囊肿及大的神经根静脉丛鉴别：

神经鞘瘤常伴有椎间孔的扩大；

神经根袖囊肿CTM可见造影剂充盈；

神经根静脉丛可见增强；

椎间盘髓核碎块脱落到硬膜囊后，导致椎管狭窄、梗阻，很难与肿瘤鉴别。2021/3/29星期一69

椎间盘突出CT漏诊的常见原因：1、CT机分辨率不够高，椎管内脂肪较少时突出椎间盘不易与硬膜囊、神经根等鉴别造成漏诊；2、椎间盘碎片在椎管内移位，离开椎间盘层面压迫硬膜囊，而扫描层可无异常表现；3、扫描层面层厚偏宽易致漏诊，文献报道扫描层厚以

3mm为宜；4、L5-S1曲度较大时，扫描层面不能与椎间盘纵轴垂直,产生滑影干扰，影响诊断2021/3/29星期一702021/3/29星期一712021/3/29星期一72

椎管狭窄症

凡因先天性发育畸形或后天性椎管壁（骨骼或韧带）增厚，以及椎管周围软组织或新生物向腔内突出而造成椎管内腔狭小致脊髓或神经根受压者均称为椎管狭窄症2021/3/29星期一73

按发生原因，椎管狭窄可分为先天性、获得性两种，先天性者较少见

按类型分类包括椎管中央狭窄、侧隐窝狭窄及椎间孔狭窄

颈椎和腰椎是椎管狭窄的好发部位2021/3/29星期一74[临床表现]

单纯先天性狭窄可以没有症状。当发生骨质增生、椎间盘脱出或韧带肥厚等因素时才出现症状。获得性狭窄最常发生于腰椎，病情发展缓慢，呈渐进性发展，表现为腰背痛、间歇跛行、下肢感觉运动障碍、站立、行走或长时间固定一姿势时症状加重，休息或改变体位后症状减轻或消失2021/3/29星期一75

[影像学表现]

平片：

平片可以观察脊柱有无骨性改变：脊柱不稳，小关节硬化，椎体后缘骨质增生，脊椎广泛退行性变等均可致椎管狭窄

椎管测量：正常数值为AB：CD=1：4；比率超过1：4.5不正常2021/3/29星期一76

CT对椎管狭窄症的诊断价值在于：

可显示椎管狭窄的原因

可直接显示椎管的形态

可精确地测量椎管狭窄的程度、显示椎管狭窄的部位及范围2021/3/29星期一77

CT诊断要点：

椎管中央前后径：颈椎管＜10mm，腰椎管＜15mm

黄韧带厚度：颈椎不超过1.5mm；胸段不超过2mm；腰椎不超过5mm

侧隐窝前后径≤2mm

2021/3/29星期一78

CT表现：

椎体后缘正中或偏侧骨赘突入椎管

后纵韧带骨化呈高密度影，与椎体后缘之间可见一条低密度线，可与椎体骨赘鉴别

黄韧带肥厚显示为椎板内侧梭状软组织增厚，在腰椎厚度超过5mm。部分可见钙化

骨赘、后纵韧带骨化、黄韧带肥厚可压迫硬脊膜下腔，甚至可突破硬脊膜下腔直接压迫脊髓

椎小关节间隙变窄，关节突增大，边缘有骨赘形成2021/3/29星期一792021/3/29星期一802021/3/29星期一812021/3/29星期一822021/3/29星期一832021/3/29星期一842021/3/29星期一85

MR表现：

椎管狭窄以T2加权像显示较好，脑脊液为高信号，产生所谓“脊髓造影”的效果，而骨质增生，骨赘、间盘均为低信号，能清晰地显示椎管狭窄，以及对脊髓的压迫情况2021/3/29星期一862021/3/29星期一87椎管狭窄症-颈后纵韧带肥厚。MR矢状面T1加权示由上而下增厚的低信号后纵韧带影（黑箭头），颈3-6椎间盘压迫脊髓变形2021/3/29星期一882021/3/29星期一89

椎体边缘软骨结节

椎体边缘软骨结节包括椎体前缘软骨结节和椎体后缘软骨结节，分别发生于椎体的前、后缘。前者又称椎缘骨、边缘骨、椎体边缘体、永存骨骺和椎角离断体等。后者由于多见于腰椎，也常称之为腰椎后缘软骨结节(LPMN)2021/3/29星期一90

临床与病理：病变主要由疝入的髓核和软骨成分、骨质缺损区及掀起的骨块所构成，两者发生部位不同而已。临床表现：①椎体前缘软骨结节：发病年龄和性别无差异，病程不等，有症状者多为腰腿疼。约半数无症状；②椎体后缘软骨结节：少数有外伤史，发病年龄以20岁～30岁居多，均有明显腰腿疼症状2021/3/29星期一91

X线表现：椎体前缘软骨结节以腰椎多见，约94%发生于腰4前上/下角，多为单椎体单发，可合并Schmorl结节及椎间盘突出。侧位片上，椎体前上/下角见大小不一的三角形骨块，周边硬化，后缘为一斜面，与椎体缺损区相对应。骨块与椎体之间夹有一条厚薄一致的透亮带

2021/3/29星期一922021/3/29星期一93

椎体后缘软骨结节好发于腰椎后上、下缘，尤其以腰4后下角多见，一般为单椎体发病，亦可多椎体发病或与椎体前缘软骨结节并发。侧位片示椎体后上/下缘有弧状或切迹状骨质2021/3/29星期一94不规则形骨块骨质缺损区2021/3/29星期一95骨质缺损区不规则形骨块2021/3/29星期一96脊柱损伤影像学检查明确损伤部位累及脊柱的范围脊柱损伤的程度作为临床治疗方案参考2021/3/29星期一97平片对椎体骨折检出率约40%2021/3/29星期一98CT检查：骨折检出率达98%2021/3/29星期一992021/3/29星期一100MRI检查优点：1.多方位成像，观察脊柱排列

2.软组织分辨率高

3.直接显示脊髓，反映脊髓损伤的病理变化

4.显示椎间盘、椎间小关节和韧带受损缺点：1.显示骨折，尤其是粉碎性骨折不如CT2.危重和监护病人检查受限制

3.费用高，时间长2021/3/29星期一101

脊柱外伤脊椎骨折与脱位脊柱的“三柱”概念（前柱、中柱、后柱）分压缩性骨折、粉碎性骨折CT表现椎体压缩性骨折椎体粉碎性骨折（爆裂骨折）脊椎脱位2021/3/29星期一102颈椎粉碎性骨折2021/3/29星期一103腰椎粉碎性骨折胸椎粉碎性骨折2021/3/29星期一104上颈椎骨折并脱位2021/3/29星期一105脊椎骨折并脱位2021/3/29星期一106脊柱外伤脊髓损伤脊椎骨折并脊髓损伤占20%最易累及颈髓、胸腰段；分脊髓震荡、挫裂伤、血肿、压迫、断裂；早期脊髓休克CT表现正常挫裂伤脊髓内/外血肿硬膜撕裂2021/3/29星期一107CT脊髓造影（CTM）2021/3/29星期一108CTM2021/3/29星期一109髓外硬膜外血肿2021/3/29星期一110脊髓损伤的MRI表现

T1WT2W预后脊髓水肿低信号高信号良好脊髓出血急等、不均低慢高中央低周围高出血水肿型等高中低周高视出血量而定差2021/3/29星期一111脊髓水肿2021/3/29星期一1122021/3/29星期一113脊柱结核好发于胸腰段，常为多椎体破环多发生儿童、青年椎间隙狭窄相邻椎体破坏椎旁脓肿后突畸形2021/3/29星期一1142021/3/29星期一115

脊柱感染性疾病CT表现脊椎骨质破坏死骨或钙化椎间盘破坏椎旁冷脓肿2021/3/29星期一116脊椎结核2021/3/29星期一1172021/3/29星期一118脊柱感染性疾病脊椎化脓性骨髓炎多发生成人，腰椎、胸椎多见感染途径：血行、直接、蔓延CT表现脊椎骨质破坏骨质增生硬化椎间盘破坏、碎裂椎旁脓肿2021/3/29星期一119脊椎化脓性骨髓炎CT、MR2021/3/29星期一120骶髂关节骨髓炎腰椎化脓性骨髓炎2021/3/29星期一121脊椎肿瘤发生部位胸椎40.2%骶椎30,5%腰椎22.0%颈椎7.3%椎体/附件约2:1椎体良性/恶性约1:3附件良性/恶性约2:12021/3/29星期一122脊椎肿瘤的临床症状腰,背痛,尤以夜间,休息时。神经,脊髓压迫症状.下肢乏力,放射性疼痛.脏器功能障碍(膀胱,胃肠道).2021/3/29星期一123脊椎血管瘤发病率临床0.6%—1%

尸解10%部位头颅,脊椎占50%90%脊椎血管瘤位于胸腰椎。2021/3/29星期一124病理学病理学:骨血管瘤由毛细血管,海绵状血管,静脉窦组成。组织学:血管瘤的血窦大小不一,周围为水肿区及胶冻样脂肪性骨髓.病变处骨小梁吸收,残存小梁代偿性增厚,病灶内有血栓形成。2021/3/29星期一125X线表现椎体横行骨小梁吸收,纵行骨小梁增厚.呈栅栏状,蜂窝状,皂泡状。2021/3/29星期一1262021/3/29星期一127CT表现椎体呈圆点状、花纹状改变病灶呈低密度溶骨区，境界清晰增厚的骨小梁呈多数圆点状高密度骨皮质完整周围无软组织肿块2021/3/29星期一1282021/3/29星期一129MRI表现病灶T1w,T2w呈斑点或条状高信号或等信号，增粗的骨小梁T1w,T2w均呈低信号。2021/3/29星期一1302021/3/29星期一131椎管内肿瘤髓内肿瘤室管膜瘤最常见的髓内肿瘤，起源于中央管室管膜细胞、终丝室管膜残留物；腰骶段、脊髓圆锥、终丝好发；组织学分乳头型、细胞型、上皮型、混合型。CT表现

硬膜囊明显增大，椎管扩大，+C轻度或不强化

CTM脊髓不对称增大，蛛网膜下腔变窄2021/3/2