凝血特殊检测项目的临床应用正式版

凝血特殊检测项目的临床应用常用凝血特殊检测项目一、抗凝血酶活性--AT：A二、蛋白C活性—PC:A三、狼疮抗凝物--LAC四、血管性血友病因子抗原--vWF:Ag五、纤溶酶原活性--PLG：A六、肝素、低分子肝素七、凝血因子检测的应用八、血浆D-二聚体检测的应用

一、抗凝血酶活性--AT：A

特性：由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成，属α球蛋白。依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制物（IIa、Xa、XIa、XIIa)

是人体最主要的生理性抗凝物

VIIa不被AT抑制检测方法：发色底物法AT临床意义：降低:先天性缺陷，引起反复静脉血栓形成。获得性缺乏症：①合成减少，肝病。②消耗增多，血栓前状态和血栓形成性疾病。③丢失增加，见于肾病综合征等。判断肝素抗凝是否有效的指标：

AT：A<70%肝素效果减低

AT：A<50%肝素效果明显减低

AT：A<30%肝素则失去抗凝效果

AT：A80-120%肝素抗凝效果最佳定时检测AT:A、PLT血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。四、血管性血友病因子抗原--vWF:Ag一、抗凝血酶活性--AT：A低分子肝素：抗Xa、LMWH干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2合成减少AT：A<70%肝素效果减低三、狼疮抗凝物--LAC判断肝素抗凝是否有效的指标：一、抗凝血酶活性--AT：A老人和孕妇应该有单独的cutoff值可安全排除VTE的存在。三、狼疮抗凝物--LAC二、蛋白C活性—PC:APC：肝合成，依赖VK，糖蛋白。

PC

APCAPC的主要作用：1）灭活FVa和FⅧa，但需要磷脂和Ca++的参与。2）抑制FXa与血小板膜磷脂的结合。3）通过灭活PAI-1，激活纤溶系统。

4）增强AT与凝血酶的结合。凝血酶+TMEPCR（活化蛋白C）

PC临床意义：先天性I型：PC：A↓，PC：Ag↓减低

II型：PC：A↓，PC：Ag正常获得性：

消耗增多

DIC、手术与先兆子痫

生成减少

肝病、肿瘤药物治疗使用VK拮抗剂等

其他

尿毒症、肝移植术、血透、血浆置换、新生儿呼吸窘迫症等降低以静脉血栓多见，也可出现动脉血栓

三、狼疮抗凝物--LAC

是一种磷脂依赖性病理性的循环抗凝物质

抗凝:主要干扰凝血酶原酶的合成，引起凝血系统异常。

在临床上更为重要的是它的“促凝”作用，

在体内可抑制抗凝血过程，促进血栓形成。

表面接触FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa++PF3Ca++FXaFVaCa++PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝机制内源凝血系统LAC狼疮抗凝物增多的凝血实验结果结果PT13.4”/12.5”APTT57.2”/36.0”TT16.8”/17.0”FIB3.32g/LFVIII46%FIX52%FXI48%FXII39%分析:

抗磷脂抗体干扰凝血因子测定，而不是凝血因子活性真的降低。LAC1.73应用舒普生等抗生素也可引起APTT延长LAC促进血栓形成机制1）对蛋白C途径的选择性抑制作用抑制PC的激活，使PC活性降低。

PCAPC凝血酶+TMEPCRFVa和FVIIIa不能及时灭活而使血液凝固性增强。[FXa-Ca++-PF3-FVa]凝血酶原酶[FIXa-Ca++-PF3-Ⅷa]血浆凝血活酶LAC上述复合物有FVa、VIIIa参与活性增加30万倍LAC促进血栓形成机制

2）对血管内皮的影响与血管内皮磷脂结合，损伤血管内皮细胞，干扰花生四烯酸的代谢，使PGI2合成减少

3）对血小板的影响使TXA2产生增多，促进血小板激活。

4）破坏纤溶与抗纤溶之间的平衡干扰内皮细胞释放t-PA，促进PAI释放

5）对组织因子途径的影响可诱导内皮细胞表达TFLA检测的临床意义见于SLE、干燥综合征、自身免疫性疾病等。习惯性流产、不良妊娠史。反复动、静脉血栓史。恶性肿瘤（转移）。炎症、药物。四、血管性血友病因子抗原--vWF:Ag

由血管内皮细胞产生和储存，当内皮细胞受损时血浆中vWF

VWF主要生理功能：

1).促进血小板在内皮下的粘附。

2).保护血浆凝血因子VIII的活性（FVIII的载体）。

3).促进凝血因子VIII的合成和分泌。临床意义：

降低：VWD

增高：提示血管内皮细胞损伤，见于血栓前状态、血栓形成性疾病、肾病、肝病等。

五、纤溶酶原活性--PLG：A

主要由肝脏合成，是纤溶的基础物质。检测方法：发色底物法临床意义：增高:表示纤溶活性减低，见于血栓前状态和血栓形成性疾病。减低:表示纤溶活性增高，见于原发性纤溶、继发性纤溶、肝病和先天性PLG缺乏症。PLG↓、AT↓:继发性纤溶PLG↓

、AT+:原发性纤溶六、肝素、低分子肝素

肝素治疗监测：

少量肝素抗凝：不需监测中量肝素抗凝：APTT

（下次用药前1h采血1.5-2倍，两次中间点采血2-3倍）大量肝素抗凝：ACT

低分子肝素：抗Xa、LMWH

（用药后2-3h采血，抗Xa0.5-1.0U/ml）定时检测AT:A、PLT七、凝血因子检测的应用结果出血待查PT>120”APTT>180”TT17.1”/17.0”FIB3.12g/LPLT204x109/L分析：肝素？标本稀释？采集原因？II、VII、IX、X处理：联系临床询问病史检测凝血因子活性常见于误食老鼠药依赖维生素K凝血因子包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸

在肝合成必须依赖VK，否则无凝血活性

VK缺乏可导致新生儿出血或获得性成人出血性疾病

具有结合Ca++的能力，并借助于Ca++

与磷脂膜结合，Ca++起“搭桥”作用。γ-羧基谷氨酸Ca++磷脂膜II、VIIIX、XVK肝脏疾病的凝血障碍出血是肝脏疾病的常见症状，且出血的严重程度与肝功能呈正相关。出血的原因甚为复杂，但主要与以下几个方面有关：1）凝血因子和抗凝蛋白的合成减少，大部分凝血因子和抗凝蛋白在肝合成。2）凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多，肝病常并发原纤或DIC。3）循环抗凝物和FDP增多，类肝素、FDP具抗凝血作用。4）血小板减少及其功能障碍，损伤骨髓、脾亢、免疫复合物—寿命、功能。肝病出血诊断：．VII:C、II:C↓先于肝功能异常。．FIB、V:C↓反映肝病严重、肝硬化。．异常II↑诊断肝癌参考指标之一。．Ⅷ:C、VWF越高肝病越严重，

Ⅷ:C↓提示并发DIC。．AT:C<35%或PLG:C<20%时

提示预后不良。．肝病时常呈多个因子的联合变化，

PTA=II、V、VII、X平均活性八、血浆D-二聚体检测的应用

内源凝血外源凝血

FXIII

凝血酶

FXIIIa

纤维蛋白原纤维蛋白的单体交联的纤维蛋白

FPA、FPB

纤溶酶

纤维蛋白原降解产物交联的纤维蛋白降解产物

(FgDPs)(FbDPs)FDPsD-D20纤维蛋白溶解系统的调节FXIIa组织型纤溶酶原激活剂纤溶酶原激活剂抑制物21D-D纤溶酶凝血酶D-二聚体生成示意图纤维蛋白寡聚体纤维蛋白单体纤维蛋白原Ca++、FXIIIa交联的纤维蛋白D-E-DFPBFPAD-E-D22DDDDEDDDYEDDEYYDDEDXDEDDEDXYEDDDDDXDEDDDDEYXDEDDDEDXXEDDDDEEYXYEDDDDEDXXDD-二聚体多种类型23D-D数据评估及影响因素-1•在循环中，D-二聚体与E片段构成复合物形式存在（DD/E）。•由于纤溶酶水解程度不同，因此患者血浆所包含的降解片段中可含有1个或数个D-二聚体，故其相对分子质量可为50～228000（道尔顿）。•所以，目前对D-二聚体的检测实质上是对包含混合有D-二聚体的纤维蛋白降解片段进行测定。24D-D数据评估及影响因素-2•各品牌试剂中的抗D-二聚体单克隆抗体是针对不同分子量的纤维蛋白降解片段制备的。•每个医院或实验室所使用的D-二聚体试剂不同导致不同实验室间D-二聚体测定结果可比性较差，难以进行连续监测。•因此建议连续对患者的D-二聚体水平进行监测时，尽可能采用来自于同一实验室的数据。25D-D检测的临床应用

1、用于排除DVT/PTE，而不是诊断DVT2、在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE3、DIC的诊断和监测

4、溶血栓治疗的监测

5、预测动脉粥样硬化、心梗复发

6、评估术后血栓形成

7、其他（产前监测、恶性肿瘤）26恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。

D-二聚体↑FⅧ↑FⅦ↑FIB↑血小板和纤维蛋白原包裹肿瘤细胞APTT57.三、狼疮抗凝物--LAC包括FII、VII、IX、X，其共同特点---氨基末端含有数量不等的γ-羧基谷氨酸故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。1.可安全排除VTE的存在。D-D检测排除妊娠VTE：四、血管性血友病因子抗原--vWF:Ag若停用抗凝剂，D-D值水平正常则对复发VTE有较高的阴性预测值（NPV)，所以D-D检测对监测抗凝治疗有指导意义。老人和孕妇应该有单独的cutoff值判断肝素抗凝是否有效的指标：见于原发性纤溶、继发性纤溶、肝病三、狼疮抗凝物--LAC判断肝素抗凝是否有效的指标：减低:表示纤溶活性增高，Ca++、FXIIIa28临床实践中：对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑恶性肿瘤的可能性。临床观察发现：“不明原因的”或“无症状”静脉

血栓的存在，往往是癌症发生的预警性征兆。近年来的研究发现

D-D检测的评价（1）

VTE患者对D-D检测具高度敏感性(82%~100%)，但特异性不高(32%~52%)，故不能单凭D-D水平升高来诊断VTE。然而，D-D水平小于cutoff值，患VTE的可能性极小。可安全排除VTE的存在。29D-D检测的评价（2）

检测D-D阴性患者(假阴性)，仍有极少数患者(<2%)伴静脉血栓。原因：

1.血栓体积很小/远端小血栓

2.放射线/超声检查出现假阳性

3.临床表现与标本采集时间相隔太长

4.纤溶活性降低30D-D检测的评价（3）D-D检测阳性患者不一定就有VTE。D-D(+)见于：老年人、孕妇、癌症、冠心病、肝病、感染、炎症、创伤、手术后、溶栓治疗、DIC等。cutoff值设定？不能一律使用厂家给定的31妊娠妇女的凝血状态

血液处于生理性高凝状态

在妊娠3个月左右孕妇凝血和纤溶系统开始发生一系列的变化：血浆FIB的含量逐渐升高大部分凝血因子的合成大于消耗纤溶酶原激活物下降而抑制物活性升高使PT、APTT、TT时间缩短32D-D检测的评价（4