第8章 护理程序-护理学概论课件

护理程序

（NursingProcess）第8章-护理程序-护理学概论内容简介本章主要介绍了护理工作的方法——护理程序。具体内容包括护理程序的概念、历史发展、护理评估的内容及方法、护理诊断的提出、护理目标及护理措施的制定、如何实施护理措施以及最后的护理评价。第8章-护理程序-护理学概论学习主要目标1、阐述护理程序的意义与特征。2、叙述护理程序的五个步骤及主要内容。3、说出护理评估资料的分类与来源及收集资料的方法。4、列出护理诊断的组成要素。5、阐述拟定及书写护理计划的原则。6、学会制订护理计划，书写一份护理计划。第8章-护理程序-护理学概论第一节概述第二节护理评估第三节护理诊断第四节护理计划第五节实施第六节评价第7节护理病历章节内容第8章-护理程序-护理学概论第一节概述（outline）一、护理程序的概念及历史发展二、护理程序的步骤及特征三、护理程序应用的意义第8章-护理程序-护理学概论一、护理程序的概念及历史发展定义护理程序(nursingprocess)是护理人员在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，由评估、诊断、计划、实施和评价五个步骤组成。是为护理对象系统地解决问题，增进和恢复护理对象的健康所进行的有计划的护理活动。即护理程序是以增进和恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动，包括评估护理对象的健康状况，列出护理诊断，制定护理计划，实施计划和对护理效果进行评价。第一节概述第8章-护理程序-护理学概论历史发展1955LydaHall第一个使用“护理程序”名词；1959－1963Johnson、Orlando、Wiedenbach等人将此程序分为评估、计划、评价三个步骤；1967Yura&Walsh等人将此程序分为评估、计划、执行、评价四个步骤；1973ANA将护理程序列为护理执行标准，程序包含评估、诊断、计划、执行与评价五大步骤。一、护理程序的概念及历史发展第一节概述第8章-护理程序-护理学概论护理程序包括以下步骤：护理评估护理诊断护理计划实施评价二、护理程序的各步骤及特征第一节概述第8章-护理程序-护理学概论二、护理程序的各步骤及特征第一节概述第8章-护理程序-护理学概论护理程序的特征：护理程序是以目标为导向并具有计划性护理程序是以病人为中心的护理程序具有系统性护理程序具有动态性与循环性护理程序是运用批判性思维的过程，具有批判性护理程序具有合作性第一节概述二、护理程序的各步骤及特征第8章-护理程序-护理学概论三、护理程序应用的意义对护理对象方面：

1.使护理对象获得高质量的护理服务

2.对护理对象的心理状况有良好的影响作用第一节概述第8章-护理程序-护理学概论三、护理程序应用的意义对护理人员方面：促进护理人员的专业能力提高护理人员的社会地位第一节概述第8章-护理程序-护理学概论对护理专业方面：

1.促进护理专业发展

2.提高护理管理的水平

3.推动护理教育改革

4.引导护理研究的方向三、护理程序应用的意义第一节概述第8章-护理程序-护理学概论第二节护理评估

（nursing

assessment）

一、收集资料二、整理分析资料

第8章-护理程序-护理学概论（一）收集资料的目的为正确的提出问题―――护理诊断提供依据。为制定护理计划提供依据。为评价护理效果提供依据。为护理科研积累资料。一、收集资料第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论一、收集资料（二）资料的种类：主观资料是护理对象的主观感觉，其本身所经历的、感觉的、想到的，本人能描述出的，如头晕、疼痛、乏力、愉快等客观资料所谓客观数据指是护理人员通过观察、体检以及借助医疗检查所获得的有关护理对象的资料，包括阳性体征、辅助检查结果及护理对象的行为表现等（例如：生命征象的测量、实验室检查值等）。第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论一、收集资料（三）资料的来源：护理对象本人是资料的主要来源；与护理对象有关的人员，如亲属、朋友、同事等。其它相关的医护人员。如营养师、医师、社区人员、检验师等。护理和医疗记录。文献资料，如医疗、护理文献、教科书等。第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论一、收集资料（四）评估的内容一般资料包括姓名、性别、民族、信仰等。目前健康资料(1)生活及自理状况：(2)自我保健及自我安全防护状况(3)心理及社会状况护理对象如果是临床病人则需要以下与疾病相关资料：(1)本次发病的情况目前的主诉及病史(2)过去健康状况及相关资料(3)身体状况：第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论一、收集资料（五）收集资料的方法观察就是护士用自己的感官、知觉来获取护理对象客观资料的过程。交谈是护士通过与护理对象交谈，获取其主观资料的主要方法。身体评估护士通过体格检查的技能收集护理对象有关身体状况的客观资料。查阅并记录第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论二、整理分析资料当数据收集后，护理人员必须应用专业知识、批判性思维与专业的护理经验对收集的资料进行重新检查、核对、整理分析。在组织与分析数据时应注意下列几个要点：找出资料的相关性。决定资料间的因果关系。根据资料与专业知识判断正常与异常的现象。第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论二、整理分析资料的步骤（一）资料的整理分类按马斯洛（Maslow）需要层次分类按人类反应形态分类

按Gordon的功能性健康形态分类

（二）复查核实（三）筛选（四）分析第二节护理评估第8章-护理程序-护理学概论一、护理诊断发展及定义二、护理诊断的类型三、护理诊断的组成四、护理诊断的陈述方式五、合作性问题六、形成护理诊断的步骤七、书写护理诊断的注意事项第三节护理诊断

（nursing

diagnosis）第8章-护理程序-护理学概论一、护理诊断发展及定义北美护理诊断协会（NorthAmericanNursingDiagnosisAssociation，简称NANDA）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前使用的就是以NANDA认可的护理诊断为蓝本的。护理诊断：护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些预期结果应能通过护理职能达到。第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论二、护理诊断的类型1、现存的护理诊断（actualnursingdiagnosis）2、潜在的护理诊断（potentialnursingdiagnosis）3、健康的护理诊断(healthynursingdiagnosis）第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论三、护理诊断的组成护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成1.名称用简明的术语对护理对象的健康问题进行概括性的描述2.定义是对人类的各种健康问题的反应状态，即人类的种种功能不能满足基本需要、不能与环境相适应的矛盾的反应状态的描述，并以此与其它诊断相鉴别。

3.诊断依据是提出该护理诊断的判断依据。

4.相关因素是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接原因，促发因素，危险因素。第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论四、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述（书写）结构包括三个结构要素：问题（Problem）、原因（Etiology）、症状或体征（SymptomsorSigns）。(1)问题：以各个护理诊断的名称表示，应用简单确切的术语说明个体的健康问题。(2)原因：是对引起问题的相关因素的描述，(3)症状或体征：第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论四、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式：

(1)现存的护理诊断：多用三部式陈述，即PSE公式。现存的护理诊断的问题“P”部分：以各护理诊断的名称进行陈述；症状和体征“S”部分：以主要的诊断依据进行陈述；原因“E”部分：以“与……有关”的形式进行陈述，根据是该诊断的相关因素，可以一个，可能多个。第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论四、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式：

(2)潜在的护理诊断：用二部式陈述，即PE公式只有护理诊断的名称和相关因素（危险因素），没有症状和体征。潜在的护理诊断的“P”部分统一以“有……危险”进行陈述。

第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论四、护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式：

(3)健康的护理诊断：用一部式陈述，只有P因为所有此类的护理诊断的诊断依据和相关因素都是同样的：某个体或群体有进一步增强自身健康水平的需求和愿望。其陈述方式为护理诊断的名称。例如：寻求健康行为；母乳喂养有效等。第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论五、合作性问题合作性问题：在临床对服务对象的疾病进行观察和治疗时，服务对象的有些健康问题无法单纯只运用独立性护理活动解决，而必须与其它医疗人员共同预防或处理，在1983年LindaCarpenito提出了“合作性问题”这个概念。合作性问题是需要护士进行监测，及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是需要护士运用医生的医嘱和护理措施来共同处理的问题。第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论合作性问题的陈述方式：以“潜在并发症（potentialcomplication,简陈PC）”开始，即以“潜在并发症：ХХХХХ”或“PC：ХХХХХ”。如“潜在并发症：颅内压增加”五、合作性问题第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论六、形成护理诊断的步骤第三节护理诊断护理诊断的形成是一个决策过程，需按系统的步骤进行：1.资料的整理与分类2.分析资料，找出异常3.对患者健康问题的进行推论4.验证所得问题推论5.确立护理诊断第8章-护理程序-护理学概论七、书写护理诊断的注意事项护理诊断名称使用应规范尽量使用NANDA认可的护理诊断名称，不要随意编造护理诊断。护理诊断应指出护理方向护理诊断必须列出相关因素，有利于护理措施的制定，潜在的护理诊断应列出危险因素。贯彻整体护理观念“知识缺乏”护理诊断的陈述“知识缺乏”护理诊断的陈述应为“知识缺乏;缺乏ХХ方面的知识。语句使用应慎重并避免价值判断第三节护理诊断第8章-护理程序-护理学概论第四节护理计划

（nursing

planning）一、护理计划的特征二制订护理计划的步骤第8章-护理程序-护理学概论一、护理计划的定义以及特征护理计划是延续着评估与诊断而设计个性化护理活动的一个过程，包含设定护理诊断的优先级、建立护理目标与拟定护理措施步骤，护理计划是对患者实施护理的行动指南。第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论具有以下特性：1．具有差异性：护理计划应按照服务对象特别的需求与健康问题来设计。因此，不同服务对象如有相同护理诊断，其护理计划的内容也可能会不同。2．具有沟通性：良好的护理计划应具有沟通性，需详细说明护理的目标、措施与执行方法，让不同的护理人员在为服务对象提供连续性的护理上无障碍。3．具有可变性：由于服务对象的健康状况是变化的，因此护理人员应依照服务对象的具体状况，调整计划的内容。一、护理计划的定义以及特征第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论二制订护理计划的步骤（一）排列护理诊断或护理问题排序方法可分为以下几类：依据问题对服务对象健康危害的程度依照Maslow人类基本需要层次论来排列，先解决低层次需要问题，然后考虑高水平需要问题。在与治疗、护理原则无冲突的情况下，患者主观上迫切需要解决的问题，可优先解决。现存问题应优先解决，但有时潜在问题不一定就不需要优先考虑。第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论二制订护理计划的步骤（二）确定预期目标预期目标是护理对象在接受护理照顾之后，期望能够达到的健康状态。1．分类预期目标按时间划为短期目标和长期目标两类。短期目标指在较短时间内可以达到的结果，通常少于一周。长期目标指需要较长时间才能实现的结果，通常需几个星期或几个月。2．陈述方式预期目标的陈述公式为：主语+谓语+行为标准+条件状语+评价时间。

例：7天内（评价时间）病人（主语）借助拐杖（条件状语）能行走（谓语）2次，每次10分钟（行为标准）第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论二制订护理计划的步骤（二）确定预期目标3．陈述预期目标的注意事项目标针对的是护理对象的行为，并非护理人员的行为。目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身。目标所描述的行为标准应具体，可观察，可测量，可评价。目标的指定以护理诊断为依据，可通过护理措施达到。目标切实可行，能够在病人能力及客观条件范围内实现，如考虑病人身体、心理状态，经济条件等。第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论二制订护理计划的步骤（三）制定护理措施

1.护理措施的类型护理措施是围绕已明确的护理诊断和拟定的护理目标所设计的护理活动。护理措施可分为三类：依赖性护理措施（又称医嘱性措施）独立性护理措施（又称护嘱性措施）协作性护理措施第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论二制订护理计划的步骤（三）制定护理措施2．设定护理措施的原则应保证护理对象的安全，护理对象乐于接受。例如使用热敷时，应注意温度、敷袋材质与使用时间，以免服务对象烫伤。应用现有资源，切实可行。与护理对象的价值观与信仰不相违背。与医疗工作相协调，与其它医务人员的处理方法不相冲突。针对预期目标，一个结果可通过几项护理措施来实现，按主次，承启关系排列。应以科学的理论为依据。第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论二制订护理计划的步骤（四）书写护理计划护理计划是将护理诊断、预期目标、措施等各种信息按一定规格组合而形成的护理文件，用以指导和评价护理活动。书写时应注意写明制订计划的日期和责任护士的签名，应用标准的医学术语。第四节护理计划第8章-护理程序-护理学概论第五节护理实施

（nursingImplementation）

一、执行护理计划二、记录护理实施第8章-护理程序-护理学概论第五节护理实施（一）执行计划

1．准备阶段在执行计划之前，护理人员针对将要为护理对象采取的措施，应该做好如下准备：

(1)护理的知识与技巧(2)护理的用物、仪器、设施。(3)护理的环境与条件，如温度、照明、遮挡等。(4)选择和创造互患双方的良好的心境、稳定的情绪等。2．执行阶段3．继续收集资料第五节护理实施第8章-护理程序-护理学概论（二）记录实施过程在实施任何一项护理活动后需要如实记录，以便了解护理计划的执行情况，目前多采用“P.I.O”护理记录格式。P（Problem，问题）是指护理诊断或护理问题。应记录提出问题的日期和时间。I（Intervention，措施）是针对病人的问题所进行的护理活动，记录中应遵循“做了什么就记什么”的原则，即时记录。O（Outcome，结果）是对问题处理后按预期目标或病情观察规律进行评价反馈后的即时记录。并标明记录的日期和时间。

第五节护理实施第五节护理实施第8章-护理程序-护理学概论“P.I.O”护理记录格式日期时间

护理记录(PIO)护士签名2007.3.67amP：体温过高：与肺部感染有关，39.5OCI：1.按医嘱静脉点滴抗生素2.用冷敷、酒精擦浴以降温3.嘱患者饮水2000毫升，饮食营养丰富、易消化，少食多餐4.出汗后及时更换内衣、床单王红王红2007.3.911amO：体温38OC王红科别呼吸内科床号3床姓名李明年龄43岁医疗诊断肺炎住院号1234

第8章-护理程序-护理学概论第六节评价

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evaluation）一、评价的步骤二、评价的内容三、护理评价的分类四、评价结果五、护理评价的特征第8章-护理程序-护理学概论第六节评价护理评价的目的在于评价服务对象预期目标达成的结果与进展，护理计划的效果，与护理整体照护的质量。护理评价彰显护理专业的科学性，并提供护理人员对于护理过程作全面性检查的机会，确认护理过程执行成果，并为执行的护理措施负责。第六节护理实施第8章-护理程序-护理学概论一、评价步骤1．收集护理对象相关的资料主要是实施相应护理措施后护理对象的反应。2．收集到的资料与预期目标比较，衡量实现情况。3．分析原因对结果部分实现和未实现的原因进行分析4．修订计划对已实现的护理目标与已解决的问题，停止原有的护理措施。对继续存在的健康问题，修正不适当的诊断、预期目标或措施。对出现的新问题，在收集资料的基础上做出新的诊断，制订新的目标与措施，进行新的护