第8章 生命体征的评估与护理课件

第八章

生命体征的评估与护理

第8章-生命体征的评估与护理概念：生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称；是机体内在活动的客观反映；是判断机体健康状态的基本依据和可靠指标。第8章-生命体征的评估与护理第一节

体温的评估与护理第8章-生命体征的评估与护理体温的评估体温也称体核温度，是指身体内部（胸腔、腹腔和中枢神经）的温度。相对稳定，较皮肤温度高。皮肤温度，也称体表温度，可受环境温度和衣着情况的影响，低于体核温度。一、概念第8章-生命体征的评估与护理问题1.人体的热量来源于什么？

2.人体散热的主要器官是什么？

3.人体皮肤散热的方式有哪几种？

体温的评估第8章-生命体征的评估与护理体温的形成机理体温的能量来源:三大营养物质氧化分解所得

产热:三大营养物质氧化过程中释放能量

产热器官：肝脏、骨骼肌散热方式：辐射、传导、对流、蒸发散热器官：皮肤、呼吸、排尿、排便第8章-生命体征的评估与护理体温的调节产热散热下丘脑体温调节中枢和神经体液的调节第8章-生命体征的评估与护理1、正常体温

口腔温度为37℃（36.3-37.2℃）直肠温度37.5℃（36.5-37.7℃)腋下温度36.5℃(36.0-37.0℃)体温的生理变化第8章-生命体征的评估与护理体温的生理变化性别年龄昼夜运动进食、环境温度药物2、生理变化

第8章-生命体征的评估与护理1、引起热的原因感染性发热：有各种病原体（病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋杆菌、真菌、寄生虫等）侵入机体所引起的感染。非感染性发热：无菌性组织损伤及坏死产物，生物制剂或药物反应引起，甲亢、中暑等发热。二、体温过高（发热）异常体温的评估第8章-生命体征的评估与护理2、发热程度的划分低热中等热高热超高热37.5-37.9℃38.0-38.9℃39.0-40.9℃41℃以上异常体温的评估（口腔温度）第8章-生命体征的评估与护理体温下降期（退热期）

产热＜散热病人大量出汗，皮肤温度下降体温上升期

产热＞散热病人自感畏寒、无汗、皮肤苍白3、发热的过程高热持续期

产热≈散热病人颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快体温的评估第8章-生命体征的评估与护理4、常见热型1.稽留热体温持续在39-40℃，达数天或数周，24h温差<1℃

多见于肺炎球菌性肺炎、伤寒363738394012345678910

℃

(日)重要第8章-生命体征的评估与护理2.弛张热体温在39℃以上，24h温差>1℃，最低体温仍超过正常多见于败血症、化脓性疾病等3637383940℃

12345678910(日)11第8章-生命体征的评估与护理3.间歇热

发热期与无热期交替出现发热时体温骤然上升达39℃以上，持续数小时或更长时间后下降至正常或正常以下，退热时常伴大汗淋漓，经数小时或数日后又再次发热。多见于疟疾3637383940℃

12345678910(日)第8章-生命体征的评估与护理4.不规则热体温在一日内变化无规则，持续时间不定。多见于感冒、癌性发热3637383940℃

12345678910(日)第8章-生命体征的评估与护理保暖标本兼治防受凉二高热病人的护理第8章-生命体征的评估与护理降温加强病情观察补充营养与水分促进病人舒适心理护理护理措施第8章-生命体征的评估与护理1．降温物理降温

体温超过39℃，局部可用冰袋冷敷头部、大动脉，全身冷疗可用酒精擦浴、温水擦浴药物降温

使用药物时要注意剂量、用法。对老年人和心血管疾病者要防止出现虚脱或休克降温半小时后测体温，并做好记录及交班第8章-生命体征的评估与护理2.病情观察生命体征：高热病人增加测量体温次数，注意观察病人的面色、脉博、呼吸、血压及出汗等。T＞39℃，每四小时一次,并予对症处理体温在38-39℃，每日四次体温在37.5-37.9℃，每日三次体温正常，每日一次，14:00时测伴随症状：发热早期，病人常伴畏寒，皮肤苍白，应调节室温，注意保暖原因及诱因是否消除治疗效果观察饮水量、进食量、尿量等第8章-生命体征的评估与护理3.营养与水分高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励少量多餐，多进水，每日3000ml。不能进食者，遵医嘱予以静脉输液或鼻饲，以补充水分、电解质和营养物质。第8章-生命体征的评估与护理4.促进病人舒适卧床休息

高热时，代谢增快，进食少，消耗大，体质虚弱，故应卧床休息口腔护理高热病人口腔粘膜干燥，抵抗力下降，极易引起口腔炎、舌炎和粘膜溃疡，应协助病人漱口皮肤护理退热期病人大量出汗，应及时擦干汗液，更换衣服及床单、被套第8章-生命体征的评估与护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰高热持续期：解除身心不适，满足合理要求退热期：清洁卫生，补充营养5.心理护理6、健康教育稳定情绪，饮食调养，补充水分，注意休息，学会体温的测量及物理降温法。第8章-生命体征的评估与护理三、体温过低

体温在35.0℃以下原因：散热过多低温环境产热过少极度衰竭病理原因体温调节中枢受损护理：环境温度、保暖、监测生命体征体温的评估第8章-生命体征的评估与护理轻度：32.1～35.0℃中度：30.0～32.0℃重度：＜30.0℃，伴瞳孔散大，对光反射消失致死温度：23.0～25.0℃体温过低临床分级25第8章-生命体征的评估与护理发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷（二）临床表现26第8章-生命体征的评估与护理环境温度：22～24℃保暖措施：提高机体体温加强监测：生命体征病因治疗积极指导（三）护理措施27第8章-生命体征的评估与护理体温的测量第8章-生命体征的评估与护理1．体温计种类（1）水银体温计口表：口腔或腋下测温肛表：用于直肠测温

测体温（2）电子体温计（3）红外线体温计（4）化学点状体温计第8章-生命体征的评估与护理2.体温计的消毒与检查体温计先全部浸于消毒容器内，5分钟后取出，冲洗干净，甩水银至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内，30分钟后取出，用冷开水冲洗，再用消毒纱布擦干，存放于清洁的容器内切忌将体温计放在40℃以上的温水中清洗，以免爆破重要第8章-生命体征的评估与护理消毒液消毒液冷开水5min30min流水冲洗甩表擦干擦干备用冲洗体温计的消毒第8章-生命体征的评估与护理

体温计的检查将所有体温计的水银柱甩至35℃以下，于同一时间放入测试过的40℃以下的水中，3分钟后取出检视。若读数相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的体温计不再使用

测体温第8章-生命体征的评估与护理3．测量体温的方法（1）用物体温计放入盘内（垫纱布）、纱布、手表、记录本，笔

测体温第8章-生命体征的评估与护理（2）操作方法测量前清点体温计总数，检查体温计有无破损，水银柱是否在35℃以下。口腔测温舌下热窝（3分钟）记录结果腋下测温（10分钟）腋窝深处紧贴皮肤直肠测温插入肛门3-4cm（3分钟）

测体温第8章-生命体征的评估与护理测温部位的选择口腔用于成人清醒合作状态下，无口鼻疾患者禁忌：昏迷、婴幼儿、口鼻手术者腋下用于昏迷、口鼻或肛门手术者、腹泻、婴幼儿禁忌：腋下有创伤炎症、消瘦者

测体温直肠

用于婴幼儿、不能用口腔或腋下测温者禁忌：肛门手术者、腹泻、心脏疾病患者第8章-生命体征的评估与护理（3）注意事项测量前后，应清点体温计数目，甩表勿触及他物，以防破碎凡给婴幼儿、精神异常、昏迷病人测温时，应手扶体温计，防止失落或折断病人进冷、热饮食、蒸汽吸入、面颊冷热敷须30分钟后，方可口腔测温；沐浴、酒精擦浴应隔30分钟后，方可腋下测温；灌肠、坐浴后30分钟，方可直肠测温发现体温与病情不符，应守护病人身旁重测

测体温第8章-生命体征的评估与护理（3）注意事项当病人不慎咬破体温计时应及时清除玻璃碎屑，立即口服大量牛奶或蛋白，使汞与蛋白结合，以延缓汞的吸收在不影响病情的情况下，可服大量粗纤维食物（如韭菜），使水银被包裹而减少吸收，并增进肠蠕动，加速汞的排出

测体温第8章-生命体征的评估与护理第二节

脉搏的评估

第8章-生命体征的评估与护理概念随着心脏节律性的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的波动，引起动脉血管发生扩张与回缩的搏动，这种搏动在浅表的动脉可触摸到，称为脉搏第8章-生命体征的评估与护理正常脉搏脉率

成人在安静时，脉搏为60－100次/分脉率可随年龄、性别、情绪、运动等因素而变动脉律

有规则、均匀的搏动，间隔时间相等脉搏的强弱

取决于动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性、脉压大小脉搏的评估第8章-生命体征的评估与护理异常脉搏脉率异常节律异常强弱异常动脉管壁异常脉搏的评估第8章-生命体征的评估与护理脉率异常速脉成人脉率＞100次/分

见于发热、休克、心衰等病人体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分，儿童增加15次/分缓脉成人脉率＜60次/分

见于颅内压增高、房室传导阻滞等病人脉搏的评估第8章-生命体征的评估与护理节律异常:1.间歇脉(亦称过早搏动或期前收缩)

在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇），多见于器质性心脏病病人。脉搏的评估重要第8章-生命体征的评估与护理二联律

每隔一个正常搏动出现一次过早搏动节律异常脉搏的评估三联律每隔两个正常搏动出现一次过早搏动第8章-生命体征的评估与护理2、脉搏短绌

在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等,见于心房纤维颤动的病人节律异常发生机制由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动只发生心尖，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率脉搏的评估第8章-生命体征的评估与护理节律异常第8章-生命体征的评估与护理脉搏强弱的异常1．洪脉见于高热病人2．细脉见于大出血、休克病人3．交替脉见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人脉搏的评估第8章-生命体征的评估与护理4．奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象。见于心包积液和缩窄性心包炎5．水冲脉

脉搏骤升骤降，急促有力，脉压差增大所致。见于主动脉瓣关闭不全6．重搏脉正常脉搏下降过程中出现重复上升的脉波。脉搏强弱的异常脉搏的评估第8章-生命体征的评估与护理测量脉搏的部位桡动脉颞浅动脉颈动脉肱动脉腘动脉足背动脉股动脉胫后动脉脉搏的测量第8章-生命体征的评估与护理触桡动脉测量方法以食、中、无名指按于桡动脉处,一般病人半分钟，异常脉搏应测1分钟脉搏细弱而触不清时，可用听诊器听心率1分钟脉搏的测量第8章-生命体征的评估与护理脉搏短绌的病人，应由两人同时测量，一人听心率，另一人测脉率，两人同时开始，由听心率者发出“起”、“停”口令，测1分钟。

记录：以分数式记录。记录方法为心率／脉率，如心率为100次，脉率为76次则写成100／76次／分。触桡动脉测量方法脉搏的测量第8章-生命体征的评估与护理注意事项1．活动或情绪激动时，应休息20-30分钟后再测2．不可用拇指诊脉，以免拇指小动脉搏动与病人脉搏相混淆3.偏瘫病人测脉应选择健侧肢体脉搏的测量第8章-生命体征的评估与护理第三节

血压的评估

第8章-生命体征的评估与护理血压概念在血管内流动的血液对血管壁的侧压力当血液射入主动脉，此时动脉的压力最高，称为收缩压；当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，压力降至最低位，称为舒张压临床上所指血压一般是指动脉血压血压值：动脉血压＞毛细血管压＞静脉血压第8章-生命体征的评估与护理血压概念脉压=收缩压—

舒张压平均动脉压=舒张压+1／3脉压第8章-生命体征的评估与护理影响动脉血压的因素

动脉血压与心输出量、外周阻力成正比与血管壁的弹性成反比血压的评估

收缩压舒张压脉压1、每搏输出量2、心率3、外周阻力4、主动脉和大动脉的弹性5、循环血量与血管容积的比值第8章-生命体征的评估与护理血压正常值肱动脉血压正常成人安静时收缩压为90—140mmHg舒张压为60—90mmHg

脉压为30—40mmHg血压的评估第8章-生命体征的评估与护理生理性变化1年龄和性别2时间和睡眠3环境4精神状态5体位立位＞坐位＞卧位6一般右上肢血压＞左上肢

10-20mmHg7下肢血压＞上肢20-40mmHg

如下肢血压低于上肢血压，提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞

血压的评估由于右上肢肱动脉来源于主动脉弓的第一大分支无名动脉，直径大、行径短；而左上肢肱动脉来源于主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，行径长，由于能量消耗,使得右上肢血压高于左上肢。比较国人左右肱动脉管径，右>左占(58.79±3.83)%,左>右占(24.85±3.36)%,右=左占(16.36±2.88)%（刘炎玲,赵曼一.600例左右肱动脉压比较观察[J].实用护理杂志,1990,6(2):26-27.）第8章-生命体征的评估与护理异常血压高血压低血压脉压的变化异常血压血压的评估第8章-生命体征的评估与护理高血压、低血压80859010095110120130140150160180正常高值正常1级高血压临界高血压2级高血压3级高血压低血压理想6090血压的评估第8章-生命体征的评估与护理脉压的变化脉压增大见于主动脉瓣关闭不全,主动脉硬化等脉压减少见于心包积液、缩窄性心包炎等血压的评估第8章-生命体征的评估与护理血压计的种类汞柱式血压计（台式、立式两种，立式血压计可任意调节高度）弹簧表式血压计血压的测量第8章-生命体征的评估与护理血压计的种类电子血压计血压的测量第8章-生命体征的评估与护理监护仪血压的测量第8章-生命体征的评估与护理肱动脉测量血压（1）测量前，嘱病人休息15分钟，检查血压计（2）病人取坐位或仰卧位，露出上臂手掌向上（3）袖带缠于上臂，下缘距肘窝2－3cm,能放入一指(袖带太松,血压偏高;太紧血压偏低)血压的测量第8章-生命体征的评估与护理（4）戴好听诊器，将听诊器胸件紧贴肱动脉处，不宜塞在袖带内,向袖带内打气至动脉搏动音消失上升20-30mmHg

收缩压：放气时听到第一声搏动音时汞柱上所指刻度。舒张压：放气至搏动音突然变弱或消失时汞柱所指刻度（5）关闭水银槽开关，记录如120/80mmHg肱动脉测量血压血压的测量第8章-生命体征的评估与护理注意事项1．定期检测、校对血压计2．测血压时，心脏、肱动脉应在同一水平3．需要密切观察血压的病人，应尽量做到“四定”，即定时间，定部位，定体位，定血压计血压的测量第8章-生命体征的评估与护理4．发现血压听不清或异常，应重测。需重测者，先将袖带内气体驱尽，汞柱降至“0”点，稍待片刻，再测量5、应相隔1～2min重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。注意事项血压的测量第8章-生命体征的评估与护理5．注意测压装置、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性。6．为偏瘫病人测血压，应测量健侧7．小儿测量时注意使用小袖带第8章-生命体征的评估与护理有关血压测量的研究1第8章-生命体征的评估与护理有关血压测量的研究2第8章-生命体征的评估与护理有关血压测量的研究3第8章-生命体征的评估与护理（四）异常血压的护理发现血压异常时，不要流露出紧张表情1.应与病人基础血压对照后，给予解释、安慰，并严密观察，做好记录2．体位:病人血压过高，应卧床休息；血压过低者，取平卧位或休克卧位3.报告医生，做相应的处理第8章-生命体征的评估与护理第四节

呼吸的评估第8章-生命体征的评估与护理概念机体在新陈代谢过程中，需要不断地从外界吸取氧气排出二氧化碳，这种机体和环境之间的气体交换，称为呼吸呼吸的全过程有三个组成部分，即外呼吸、气体在血液中的运输和内呼吸第8章-生命体征的评估与护理呼吸系统解剖图第8章-生命体征的评估与护理外呼吸血液循环组织供氧用氧缺氧呼吸的过程第8章-生命体征的评估与护理CO2O2肺CO2O2血液循环组织细胞肺通气肺换气气体在血液中的运输组织换气细胞内氧化代谢外呼吸内呼吸呼吸的过程呼吸运动是外呼吸的一种综合表现，吸气+呼气两个过程第8章-生命体征的评估与护理呼吸的调节呼吸中枢:分布于延髓、脑桥、间脑、大脑皮层等部位呼吸反射性调节:

肺的牵张反射、呼吸肌本体感受性反射、防御性呼吸反射（咳嗽和喷嚏）。呼吸的化学性调节：PaCO2、PaO2、[H+]呼吸的评估第8章-生命体征的评估与护理

呼吸的化学性调节刺激外周化感呼吸加强透过血脑屏障中枢化感呼吸减弱O2刺激外周化感呼吸加强不能透过血脑屏障H+呼吸的评估升高刺激外周化感

呼吸加强过量时透过血脑屏障抑制中枢NS

呼吸困难、头痛头晕、甚至昏迷，即CO2麻醉CO2第8章-生命体征的评估与护理正常呼吸正常呼吸运动表现为胸壁自动、频率和深度均匀平稳、有节律的起伏成人在安静时16-20次/分新生儿可达44次/分呼吸率与脉率之比约为1：4呼吸的评估第8章-生命体征的评估与护理生理性变化年龄活动情绪意识呼吸的评估体温血压第8章-生命体征的评估与护理异常呼吸频率异常：呼吸过速、过缓节律异常：潮式呼吸、间断呼吸深浅度异常：深度、浅快呼吸声音异常：蝉鸣样、鼾声呼吸呼吸困难呼吸的评估第8章-生命体征的评估与护理频率异常1．呼吸过速（气促）呼吸频率增快，成人＞24次/分钟2．呼吸过缓

呼吸频率减少，成人＜12次/分钟呼吸的评估第8章-生命体征的评估与护理节律异常1．潮式呼吸：又称陈－施氏呼吸，是一种呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，再经一段呼吸暂停（5～20秒）后，又开始重复以上过程的周期性变化，其形态犹如潮水起伏。多见于中枢神经系统疾病

呼吸的评估重要第8章-生命体征的评估与护理2．间断呼吸

又称毕奥氏呼吸

其表现为有规律的呼吸几次后，突然暂停呼吸，周期长短不同，随后又开始呼吸,如此反复交替出现。即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。常在临终前发生。呼吸的评估节律异常第8章-生命体征的评估与护理深浅度异常1．深度呼吸

又称库斯莫氏呼吸

是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起代谢性酸中毒2．浅快呼吸

若呼吸浅而快，见于胸壁疾病或外伤；若呼吸表浅不规则，有时呈叹息样呼吸,见于濒死病人呼吸的评估重要第8章-生命体征的评估与护理声音异常1．蝉鸣样呼吸即吸气时有一种高音调的音响，多由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致。2．鼾声呼吸由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积，使呼气时发出粗糙的鼾声。呼吸的评估重要第8章-生命体征的评估与护理呼吸困难

病人主观上感到胸闷，呼吸费力；客观上可见呼吸用力，张口抬肩，鼻翼煽动，辅助呼吸肌也参加呼吸运动，呼吸频率、深度节律也有改变，可出现紫绀。呼吸的评估重要第8章-生命体征的评估与护理呼吸困难临床分型呼吸的评估呼气性呼吸困难见于支气管哮喘阻塞性肺气肿吸呼

吸气性呼吸困难吸呼见于气管阻塞、异物，喉头水肿混合性呼吸困难吸呼见于重症肺炎大量胸腔积液第8章-生命体征的评估与护理测量呼吸的方法1．在测量脉搏之前或之后，护士的手仍按在病人手腕处，以转移其注意力，避免因紧张而影响检查结果2．观察病人胸部或腹部起伏次数，一吸一呼为一次，观察1分钟3．危重病人呼吸微弱不易观察时，用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，一分钟后记数呼吸的测量第8章-生命体征的评估与护理清除呼吸道分泌物2.

叩击重要3.体位引流5.必要时进行吸痰：主要用于年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等不能有效咳嗽、排痰者。1.有效咳嗽4.遵医嘱应用雾化吸入、给予祛痰药物等，利于痰液排除。第8章-生命体征的评估与护理1.有效咳嗽训练清除呼吸道分泌物取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾，双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头，深吸气后屏气3秒，然后用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。重要第8章-生命体征的评估与护理2.叩击手法：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻轻叩打。边叩击边鼓励患者咳嗽。注意：不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位扣打。重要第8章-生命体征的评估与护理3.体位引流概念：置病人于特殊体位将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。适应症：支气管扩张、肺脓肿等大量脓痰者禁忌症：高血压、高龄患者、极度衰弱等病人重要第8章-生命体征的评估与护理体位引流实施要点：体位：病人患病肺侧处于高处，其引流的支气管开口向下，便于分泌物顺体位引流而咳出。引流间隙深呼吸，并尽量咳嗽，护士协助叩背，提高引流效果。辅以蒸汽吸入、超声雾化吸入等。每日2-4次，空腹时为好，每次15-30分钟。引流时监测：病人的反应如有头晕、面色苍白、出冷汗、血压下降等，停止引流；观察引流液色、量。第8章-生命体征的评估与护理危重病人年老病人昏迷病人麻醉未清醒前病人适应症：5.吸痰法第8章-生命体征的评估与护理吸痰装置中心吸引器吸引途径:

经鼻吸痰经口吸痰经人工气道吸痰电动吸引器第8章-生命体征的评估与护理电动吸引器吸痰法的操作方法第8章-生命体征的评估与护理吸痰操作方法（1）检查吸引器，调节负压（40-53.3Kpa)（2）连接吸痰管并试吸，冲洗皮管。（3）将病人头部转向护士（4）反折吸痰管先吸口鼻腔，换管后病人吸气时插入气管内,自下而上边吸边左右旋转导管退，同时观察病人的呼吸。（5）随时冲洗吸引管，以免痰液堵塞（6）吸毕，将病人口腔周围擦净。并观察吸出液的量、颜色及性质，必要时做好记录第8章-生命体征的评估与护理吸痰法注意事项吸痰动作要轻、稳。一次吸痰时间不应超过15秒储液瓶内的吸出液及时倾倒，不应超过瓶的2／3，储液瓶洗净后，应盛少量的消毒水备用。专人保管，定期检修与保养，保持其良好效能。口鼻腔和气管切开需吸时,先吸气管切开第8章-生命体征的评估与护理

若有气管插管或气管切开时，可由插管或套管内插入将痰吸出1)

吸痰应遵循无菌技术操作原则，吸痰管每次使用后更换，治疗罐、治疗巾每日更换消毒2)

每班取出内套管清洗消毒

,更换切口处纱布

3)

如痰液粘稠不易吸出,雾化吸入

4)

观察套管松紧发现有血性分泌物，病人呼吸异常或呛咳等现象，应及时与医生联系，同时检查气管套管位置有无不当等情况气管切开术后吸痰注意事项第8章-生命体征的评估与护理

五、痰标本采集法P424（一）痰常规标本清水漱口清洁口腔，然后用力咳出气管深处的痰液，盛于蜡纸盒或广口瓶内，如查癌细胞，瓶内应放10％甲醛溶液或95％酒精溶液固定后送验（二）痰培养标本先用朵贝氏液，再用清水漱口，以除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出1－2口痰于培养皿或瓶中，及时送验。第8章-生命体征的评估与护理（三）24小时痰标本嘱病人将晨7时至次日晨7时的痰液全部留在容器中送验，不可将漱口液、唾液等混入观察痰液量、性质、有无分层（支气管扩张病人痰液分层）病人无法咳嗽，吸痰时用集痰器

痰标本采集法第8章-生命体征的评估与护理咽拭子标本采集【目的】取咽部及扁桃体分泌物做细菌培养或病毒分离，以协助诊断。【方法】用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物105第8章-生命体征的评估与护理咽拭子标本采集【注意事项】做真菌培养时，须在口腔溃疡面上采集分泌物。避免交叉感染。注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果。避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐。106第8章-生命体征的评估与护理常用的血氧指标：氧分压（PaO2)：

物理溶解在血液中的O2产生的张力。第8章-生命体征的评估与护理2.氧饱和度（SaO2

）正常值动脉血93-98%（鲜红）静脉血70-75%（暗红）取决于氧分压

SaO2=

×100%

(氧含量–溶解氧量)氧容量Hb与氧结合的百分比第8章-生命体征的评估与护理缺氧的程度6.6kPa9.3kPa11.9kPa轻度缺氧中度缺氧重度缺氧需吸氧PaCO2PaO2SaO26.67kPa(50mmHg)4kPa(30mmHg）60%80%第8章-生命体征的评估与护理低张性血液性循环性组织性供氧↓用氧↓缺氧缺氧的分类吸氧效果好第8章-生命体征的评估与护理PaO2SaO2PaCO2低张性N血液性N循环性NN组织性NN各型缺氧血氧指标变化的特点第8章-生命体征的评估与护理临床上常为混合性缺氧

休克失血循环障碍肺功能衰竭中毒血液性缺氧循环性缺氧低张性缺氧组织性缺氧第8章-生命体征的评估与护理氧气吸入的适用范围

1．呼吸系统疾患如哮喘、肺气肿、肺不张2．心功能不全致呼吸困难者，如心衰时出现呼吸困难。3．各种中毒引起的呼吸困难，使氧不能由毛细血管渗入组织而产生缺氧，如一氧化碳中毒4．昏迷病人如脑出血或颅脑损伤后5．某些外科手术后病人

如胸外科大手术，大出血休克病人第8章-生命体征的评估与护理氧气筒和氧化表

(压力表压力-5Kg/cm2)×氧气筒容积供氧时数=

每分钟用量（升）×60分氧浓度和氧流量的换算公式吸氧浓度％＝21＋4×氧流量（L／min）1mPa=10Kg/cm2第8章-生命体征的评估与护理供氧方法鼻导管法鼻塞法面罩法氧气头罩法氧气枕法家庭供氧法：氧立得、小型氧气瓶第8章-生命体征的评估与护理鼻塞、鼻氧管给氧法用塑料或有机玻璃制成带有管腔的球状物，塞于鼻孔，代替鼻导管用氧的方法鼻塞大小以恰能塞鼻孔为宜此法可避免鼻导管对鼻粘膜的刺激，病人较为舒适第8章-生命体征的评估与护理面罩法将面罩置病人口部，用松紧带固定，再将氧气接于氧气进孔上，调节流量氧流量需6-8L／分第8章-生命体征的评估与护理氧气头罩法一般应用于小儿第8章-生命体征的评估与护理氧气枕法在抢救危重病人时，由于氧气筒准备不及或转移病人途中，可用氧气枕代氧气装置氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节器以调节流量第8章-生命体征的评估与护理氧气管道化装置

医院的氧气供应可集中由供应站供给，各用氧单位配有氧气表。第8章-生命体征的评估与护理氧气吸入浓度低于25％的氧浓度无治疗价值高于60％的浓度，持续时间超过1－2天，则发生氧中毒对缺氧合并二氧化碳滞留，应以低流量、低浓度持续给氧为宜第8章-生命体征的评估与护理氧疗的副作用氧中毒吸收性肺不张呼吸道分泌物干燥晶状体后纤维组织增生呼吸抑制

第8章-生命体征的评估与护理氧中毒

氧中毒时出现细胞实质性受损，一般认为与活性氧的毒性作用有关。可分为肺型与脑型。氧浓度>60%,持续24小时以上可出现。连续吸纯氧6小时后，可出现恶心呕吐、烦燥不安、面色苍白、咳嗽、胸痛、呼吸增快。氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间。预防：避免长时间高浓度吸氧，血气分析第8章-生命体征的评估与护理吸收性肺不张

呼吸空气时，肺内含有大量不被血液吸收的氮气，构成肺内气体的主要成分，当高浓度氧疗时，肺泡气中氮逐渐为氧所取代。当有支气管阻塞时，肺泡内的气体易被血液吸收而发生肺泡萎缩预防：鼓励病人深呼吸、咳嗽、改变体位，防止分泌物阻塞第8章-生命体征的评估与护理晶状体后纤维组织增生由于早产儿眼睛的血管未形成，容易受各种因素如新生儿窒息、吸氧、感染、应用激素等的影响而发生晶状体后纤维增生性眼病（ROP）。主要症状视网膜血管收缩、视网膜纤维化，最后出现不可逆转的失明。第8章-生命体征的评估与护理呼吸抑制慢性缺氧病人长期二氧化碳分压高，对CO2的刺激不敏感，其呼吸主要靠缺氧刺激颈动脉体和主动脉弓化学感受器，沿神经上传至呼吸中枢，反射性地引起呼吸。若高浓度给氧，则缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，导致呼吸抑制，二氧化碳滞留更严重，可发生二氧化碳麻醉，甚至呼吸停止。预防：应以低流量、低浓度持续给氧为宜第8章-生命体征的评估与护理吸氧注意事项1用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻氧管与湿化瓶连接处，调好流量再接上。吸氧（VCD）第8章-生命体征的评估与护理常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20%~30%乙醇氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa(5kg/cm2)对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂“满”或“空”标志用氧过程中，应加强监测吸氧注意事项2第8章-生命体征的评估与护理氧疗监护内容（1）缺氧症状：患者由烦躁不安变为安静、心率变慢、血压上升、呼吸平稳、皮肤红润温暖、发绀消失，说明缺氧症状改善。（2）实验室检查：可作为氧疗监护的客观指标。主要观察氧疗后PaO2、PaCO2、SaO2等。（3）氧气装置：有无漏气，管道是否通畅。（4）氧疗的副作用：当氧浓度高于60%、持续时间超过24小时，可出现氧疗副作用。常见副作用有氧中毒，肺不张，呼吸道分泌物干燥，晶状体后纤维组织增生，呼吸抑制。重要第8章-生命体征的评估与护理附：高压氧疗法高压氧疗法是指在高于一个绝对大气压的密闭环境下，利用吸氧进行治疗的方法。通过增加血液中的物理溶解氧的含量和提高血氧分压，提高血氧向组织弥散的量，改善病变组织的氧供应，促进有氧代谢而使病变组织上和功能上的恢复。具体做法:在特殊的加压舱内，将纯氧在2－3个大气压下供给病人。主要用于治疗一氧化碳中毒、复苏、脑血管阻塞性疾病第8章-生命体征的评估与护理思考题：B型题患者女性，74岁，诊断为慢性阻塞性肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭。现意识清楚、口唇轻度紫绀，血气分析示PaO2：50mmHg、SaO2：85%、PaCO2：60mmHg。1、护士为患者安置卧位时应选择CA中凹卧位B侧卧位C半卧位

D端坐位E膝胸卧位2、给予患者吸氧，氧流量应为AA2L/minB3L/minC5L/minD6L/minE8L/min3、该患者吸入的氧浓度是BA25%B29%C37%D41%E53%第8章-生命体征的评估与护理患者，男性，56岁，诊断为肺脓肿。现发热，体温38.9℃，咳嗽、咳痰，痰液黏稠、量多。1、患者的发热程度为DA超高热B高热C偏高热D中等热E低热2、护士为患者物理降温，错误的措施是BA32℃温水拭浴B50%乙醇拭浴C拭浴时尽量避免摩擦

D头部置冰袋E30分钟后复测体温3、为患者实施体位引流，下列措施中错误的是CA采用头低足高位B引流前给予雾化吸入稀释痰液

C可于餐后进行D每次15～30分钟

E痰量大时注意预防窒息B型题第8章-生命体征的评估与护理多选题1、下列疾病的患者中，可出现脉搏缓慢的是DEA疼痛B贫血C心功能不全D颅内压增高E镇静剂过量

2、下列疾病中，可出现腹式呼吸减弱的是ABCA大量腹水B腹腔巨大肿瘤C腹膜炎

D腹壁静脉曲张E急性肾盂肾炎3、给患者吸痰时，应注意的是ABCEA贮液瓶内吸出液应及时倾倒B成人负压吸引压力为40～53.3KPaC吸痰管每次使用后更换D每次吸痰时间不超过5sE痰液粘稠，可配合叩击4、取咽拭子培养标本时，正确的是ACEA用无菌长棉签擦拭蘸取B防止细菌混入，先用抗菌漱口溶液漱口C进食2小时后才可留取D用力擦拭，取足量分泌物

E送检试管应密封第8章-生命体征的评估与护理多选题1.测腋温时发现体温不升，其可能的原因是ABCDEA病情变化B腋下汗液未擦干C测量时未夹紧体温计

D体温计损坏E测量时间少于10min2．下列疾病中，可出现低张性缺氧的是ABEA高山病B先天性心脏病C心力衰竭

D一氧化碳中毒E慢性阻塞性肺部疾病3．下列关于吸气性呼吸困难的叙述，正确的是ABCDEA上呼吸道部分梗阻B吸气时间延长C出现三凹征D辅助呼吸肌收缩增强E常见于喉头水肿的患者第8章-生命体征的评估与护理Theend第8章-生命体征的评估与护理(一)低张性缺氧特征PaO2

↓1.原因与机制(1)吸入气氧分压过低(2)外呼吸功能障碍(3)静脉血分流入动脉（法乐氏四联症）室间隔缺损主动脉骑跨慢性肺部疾病右向左分流组织供氧不足动脉血