第五节-冠心病的护理课件

马丽蓉

2017年2月22日冠心病的护理心绞痛、心肌梗死第五节-冠心病的护理冠脉血供第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理教学要求冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断并发症、诊断要点心肌梗死的心电监护、治疗要点心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导第五节-冠心病的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因,被称为“第一杀手”北方>南方男性>女性脑力劳动>体力劳动患病率、住院率第五节-冠心病的护理定义

是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

冠心病=缺血性心脏病=冠状动脉性心脏病冠心病=冠状动脉粥样硬化性心脏病+冠状动脉狭窄第五节-冠心病的护理冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛

心肌血液的需求增加

心肌血液的供应减少

发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化

第五节-冠心病的护理冠心病？第五节-冠心病的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素年龄性别血脂异常高血血压吸烟糖尿病主要危险因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB第五节-冠心病的护理冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他第五节-冠心病的护理冠心病：人类健康杀手无冠心病易患因素高血压高血压+吸烟高血压+吸烟+高脂血症第五节-冠心病的护理病因第五节-冠心病的护理血脂异常（高脂血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素

）粥样硬化极低密度脂蛋白低密度脂蛋白高密度脂蛋白心脏保护第五节-冠心病的护理高血压第五节-冠心病的护理饮酒第五节-冠心病的护理冠心病临床分型WHO将冠心病分为以下五型：心肌缺血型：ST段压低、T波低平或倒置心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛心肌梗死型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常猝死型：严重室性心律失常所致以上5种可合并出现

第五节-冠心病的护理冠心病临床分型第五节-冠心病的护理种类症状病理改变无症状型无心肌缺血心绞痛型发作性胸骨后疼痛无心肌梗死型持续性胸痛心肌急性缺血坏死缺血性心肌病型心脏增大、心力衰竭、心律失常长期心肌缺血致心肌纤维化猝死型原发性心脏骤停而猝死冠心病临床分型的比较第五节-冠心病的护理心绞痛概念是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征氧供氧耗第五节-冠心病的护理发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化！！

心肌血液的需求增加

运动过程冠脉可扩张至原来的4~5倍运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加心肌血液的供应减少

冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛

第五节-冠心病的护理心绞痛发病机制

正常情况下，冠状循环血流量具有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况有显著的变化，在剧烈体力活动、情绪激动等对氧的需求增加时，冠状动脉适当扩张，血流量增加（可增加6～7倍），达到供求平衡。当冠状动脉粥样硬化致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，当心肌的血供减少到尚能应付平时的需要，则休息时无症状。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、心力衰竭等使心脏负荷增加，心肌耗氧量增加时，对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。第五节-冠心病的护理<15分舌下含服病人面色苍白、出冷汗、心率增快，血压升高，第五节-冠心病的护理2015真题冠心病心绞痛发作常见诱因不正确的是A劳累时B情绪激动时C饱餐D受寒时E劳累之后第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理心绞痛相关检查

心电图★（诊断心绞痛最常用的方法）冠状动脉造影（认为是诊断冠心病的“金指标”，具有确诊价值）放射性核素其他第五节-冠心病的护理心绞痛

治疗要点

原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标：缓解急性发作预防再发作治疗措施：发作时缓解期第五节-冠心病的护理

发作时治疗：休息：发作时立即休息，停止活动药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含服副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻必要时吸氧心绞痛第五节-冠心病的护理外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每6个月更换1次，以确保疗效。

第五节-冠心病的护理缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度第五节-冠心病的护理缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗心绞痛作用持久、联合用药硝酸酯类；β-受体阻滞剂：普奈洛尔（不良反应：支气管痉挛，故支气管疾病患者禁用）Ca离子阻滞剂：抑制血小板聚集药物（如阿司匹林）中医中药第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理护理问题1.急性疼痛：胸痛与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。2．焦虑

与心绞痛反复发作有关。3.并发症：急性心肌梗死。

护理措施一、一般护理（一）活动与休息发作时立即停止活动，卧床休息。（二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。（三）保持大便通畅二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等三、用药护理四、心理护理五、健康指导1、生活指导2、减少或避免诱因第五节-冠心病的护理达标检测：心绞痛发作的特点不包括（）有明显诱发因素B.疼痛位于胸骨后C.疼痛呈压榨样、伴窒息感D.一般持续3-5minE.舌下含服硝酸甘油30min可缓解答案：2、心绞痛发作时首要的护理措施是（）A.立即测心电图B.观察疼痛性质C.给予吸氧

D.让病人坐下或卧床休息E.建立静脉通道答案：第五节-冠心病的护理ThankYou!第五节-冠心病的护理概述护理评估护理措施

心肌梗死护理问题护理目标

第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理一、概述概念：心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。是冠心病的严重类型。心肌梗死概念冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）★第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化第五节-冠心病的护理

先兆(二)临床表现发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。诱因

饱餐：进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时：血流慢血液粘稠度增加运动、劳累：

①血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。

②冠脉缺血、中断心肌坏死心肌细胞不可再生，心肌细胞减少心功能下降第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理疼痛全身症状

胃肠道症状心律失常

休克心衰症状

症状第五节-冠心病的护理疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多

不能缓解。第五节-冠心病的护理心绞痛心肌梗死疼痛鉴别心绞痛：①心前区(胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟；②发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；③舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。急性心肌梗死：①心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；②持续时间超过15分钟，有的可达半小时或更长；③休息后疼痛不减轻；④舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解。

第五节-冠心病的护理全身症状：发病1～2天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续1周左右。第五节-冠心病的护理胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。

第五节-冠心病的护理室性期前收缩

以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。

心律失常：第五节-冠心病的护理休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。第五节-冠心病的护理心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。心肌梗死

临床表现先兆症状体征

50%～81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变

ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理（四）辅助检查心电图检查（确诊）实验室检查冠状动脉造影

放射性核素检查超声心动图心肌细胞“小红旗”1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置特征性改变第五节-冠心病的护理心电图特征性改变第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理异常T波ST上移病理性Q波ST恢复，T波倒置心电图特征性改变实验室检查肌钙蛋白（cTn）I或T起病3~4h增高（诊断心梗的敏感指标）血清心肌酶（CK肌酸磷酸激酶AST门冬LDH肌酸磷酸激酶）

其中CK-MB（肌酸磷酸激酶）：4h持续3~4d（心梗时升高最早，恢复最早的酶）ASKLDH:升高持续时间最长血肌红蛋白起病2h增高,12h达高峰第五节-冠心病的护理12345675×10×15×酶活性心梗后时间（天）CK-MBGOTCKLDH1肌酸激酶（CK-MB）乳酸脱氢酶（LDH1）肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）肌红蛋白天门冬酸氨基转移酶（AST）第五节-冠心病的护理心绞痛与心梗鉴别表心绞痛心肌梗死诱因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。当时体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。静临床表现疼痛持续时间3～5min，很少超过15min持续时间30min以上，甚至达数天发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和心源性休克、心力衰竭第五节-冠心病的护理心绞痛心肌梗死实验室检查心肌酶升高：CK-MB、ASK、LDHECG ST段压低，T波倒置1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置治疗1．发作期2．缓解期一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌、控制休克、治疗心力衰竭护理第五节-冠心病的护理心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克第五节-冠心病的护理【治疗要点】治疗原则维护心脏功能，恢复心肌灌注，防止梗死扩大，及时处理并发症，防止猝死治疗措施一般治疗：心电监护、吸氧，休息和抗凝解除疼痛：吗啡、哌替啶再灌注心肌：溶栓疗法（6H内最有效）、介入治疗消除心律失常：利多卡因、阿托品、电除颤抗休克控制心力衰竭其他治疗极化液疗法（10﹪gs500ml+10﹪kcl10ml+R（胰岛素）8u）第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理（五）治疗要点再灌注心肌

冠脉介入治疗溶栓治疗（6H内最有效）起病3～6h最多在12h内

闭塞的冠状动脉再通

心肌再灌注第五节-冠心病的护理溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通心肌梗死治疗护理要点原则策略院前急救住院治疗恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常第五节-冠心病的护理心肌梗死治疗护理要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹林第五节-冠心病的护理心肌梗死治疗护理要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注第五节-冠心病的护理心肌梗死治疗护理要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

介入治疗PTCA+支架溶栓移植第五节-冠心病的护理心肌梗死治疗护理要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他

室早室速室颤窦缓AVB第五节-冠心病的护理心肌梗死治疗护理要点原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理护理问题1.急性疼痛胸痛

与心肌缺血坏死有关。2．活动无耐力

与心肌氧的供需失调有关。3．恐惧

与剧烈胸痛伴濒死感有关。4．有便秘的危险

与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。5．潜在并发症心律失常、心力衰竭和心源性休克.。第五节-冠心病的护理四、护理措施一般护理1病情观察2用药护理3心理护理4健康指导

5第五节-冠心病的护理（一）一般护理休息与活动

急性期绝对卧床休息12小时，专人看护1-3天

床上行肢体活动第4天

坐椅子上进餐、洗漱第2周病房内走动逐步增加活动第3周第五节-冠心病的护理饮食护理

初期适当禁食，在最初2～3日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。心衰者限制水纳摄入吸氧

鼻导管吸氧，氧流量为2～5L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。（一）一般护理保持大便通畅

了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。（一）一般护理第五节-冠心病的护理第五节-冠心病的护理（二）病情观察安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。备好除颤器和各种急救药品。若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。第五节-冠心病的护理（三）用药护理吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶 栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即 终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出 凝血时间。第五节-冠心病的护理注意溶栓治疗是否成功：

①胸痛2h内基本消失。②心电图ST段于2h内回降大于50%。③2h内出现再灌注性心律失常。④血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。

（三）用药护理第五节-冠心病的护理（四）心理护理专人守护病人，给予心理支持。医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。协助病人和家属提高应对疾病的能力。第五节-冠心病的护理生活指导生活方式的改变是冠心病治疗的基础，应指导病人改变不良生活方式合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇饮食，戒烟，适当有规律的运动，避免剧烈运动。用药指导

嘱病人随身携带“保健盒”。定期复查。有危急征兆时立即就诊。

五）健康指导健康指导健康饮食低胆固醇、低脂低盐低糖多吃谷类水果、蔬菜家禽、鱼少吃猪肉、牛肉油炸食物蛋黄(<一周三个)第五节-冠心病的护理健康指导减少精神压力精神过度紧张可使机体处