质子泵抑制剂的临床应用分析

质子泵抑制剂的临床应用分析主要内容质子泵抑制剂概述1注射用质子泵抑制剂应用分析2

质子泵抑制剂安全性评价3第2页,共40页，2024年2月25日，星期天概念质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor，PPI）为通过特异性地作用于胃黏膜壁细胞，降低细胞中H+/K+-ATP酶的活性，从而抑制胃酸分泌的一类药物。是一类苯并咪唑类弱碱性药物，临床上主要用于胃酸相关性疾病的治疗。第3页,共40页，2024年2月25日，星期天作用机理胃壁细胞泌酸有3个环节:①组胺、乙酰胆碱和胃泌素与各自位于胃壁细胞膜上的受体结合，引起壁细胞内ATP转化为cAMP和使细胞内的游离Ca2+增高；②胃壁细胞内在cAMP或Ca2+的介导下生成H+；③存在于壁细胞分泌小管和囊泡内的H+-K+-ATP酶(质子泵或酸泵)将H+从壁细胞转移到胃腔，与从胃腔进入壁细胞内的K+离子交换。PPI作用于泌酸过程的最后环节。其吸收入血达到胃壁细胞的分泌小管后，在酸性环境下转变为活体，作用于质子泵，使其失去活性，导致壁细胞内的H+不能转移到胃腔而使胃酸分泌减少。

第4页,共40页，2024年2月25日，星期天上市时间开发公司首次上市国家通用名称商品名1988瑞典阿斯利康瑞士奥美拉唑洛赛克1991日本武田法国兰索拉唑达克普隆1994德国BYK德国泮托拉唑泰美尼克1999日本卫材日本雷贝拉唑波利特2000瑞典阿斯利康英国埃索美拉唑耐信2007韩国Yuhan韩国Revaprazan（酸泵抑制剂）Rebanex2008韩国Il-Yong中国艾普拉唑壹丽安2009日本Takeda美国右兰索拉唑Kapidex2010日本化学制药公司和KyorinPharm公司日本莱米诺拉唑Leminon全球已上市产品第5页,共40页，2024年2月25日，星期天作用特点与H2受体拮抗剂相比要素PPIH2RA作用方式非竞争性的不可逆抑制质子泵（PP）竞争性拮抗H2受体抑酸强度与活性PP接触的机会受体处浓度及His的浓度抑酸效应一定有效浓度的持续时间一定有效浓度第6页,共40页，2024年2月25日，星期天作用特点PPI分类及不同PPI之间的对比分类第一代第二代代表药物奥美拉唑埃索美拉唑兰索拉唑雷贝拉唑泮托拉唑艾普拉唑。。。第7页,共40页，2024年2月25日，星期天作用特点PPI分类及不同PPI之间的对比要素第一代第二代起效时间慢快抑酸效应药效不够强药效优于第一代，源于作用时间有差异抑酸特点具有明显的夜间酸突破现象（NAB），个体差异大，相互作用多NAB不明显，个体差异小，相互作用少第8页,共40页，2024年2月25日，星期天作用特点各种PPI，服用标准剂量的第5天，维持胃内pH＞4.0的时间药物维持时间（pH＞4）奥美拉唑11.8兰索拉唑11.3泮托拉唑10.1雷贝拉唑12.1埃索美拉唑14.0第9页,共40页，2024年2月25日，星期天作用特点不同PPI药动学参数的对比第10页,共40页，2024年2月25日，星期天临床适应症酸相关性消化不良消化性溃疡胃食管反流病卓艾氏综合征上消化道出血预防应激性溃疡出血疾病胃内最适pH维持时间（pH＞4）酸相关性消化不良

pH>312h以上/天

十二指肠溃疡pH>318h以上/天

反流性食管炎pH>418h以上/天根除HppH>518h以上/天

上消化道出血pH>620h以上/天不同疾病需求的最适pH和维持时间第11页,共40页，2024年2月25日，星期天第12页,共40页，2024年2月25日，星期天病历抽样1.病历抽样：2013年本院使用注射用PPI的出院患者共计9865例，按照出院日期的先后顺序依次编号，采用等距随机抽样的方法，随机抽取2013年度使用注射用PPI的住院患者病历200份。2.统计信息：患者性别、年龄、住院科室、适应症、用药品种、疗程，PPI的名称、规格、单价、用药金额等信息。3.评价依据：“药品说明书”，“溃疡出血患者处理指南”、“反流性食管炎和消化性溃疡应用注射用质子泵抑制剂治疗指南”等相关指南、文献。第13页,共40页，2024年2月25日，星期天PPI使用数据药品名称规格单价DDD值用药金额（元）金额排序DDDsDDDs排序DDDc序号比值奥美拉唑40mg70.5060mg2978484.001281651105.751.0兰索拉唑30mg107.0060mg2756855.002128833214.000.67泮托拉唑40mg32.2080mg1795633.00327883264.401.5埃索美拉唑40mg139.0040mg1254336.00490244139.001.0泮托拉唑80mg65.3080mg455075.7056969565.301.0第14页,共40页，2024年2月25日，星期天PPI使用数据结论1.泮托拉唑（40mg）序号比值为1.5，日治疗费用相对较低，患者经济上易于接受，泮托拉唑与其他药物伍用时，具有药物相互作用少的优点，其DDDs排序第2位，说明其合理用药的经济性未在本院得以充分体现。2.奥美拉唑序号比值为1.0，DDDs排序第1位，临床选用该药较为普遍，与泮托拉唑相比，其经济性稍差。第15页,共40页，2024年2月25日，星期天PPI使用数据结论3.兰索拉唑日均费用最高，DDDs排序第3位，临床应关注其用药的合理性。4.埃索美拉唑钠是奥美拉唑的异构体，抑酸活性强，而日均费用相对较高。第16页,共40页，2024年2月25日，星期天科室使用PPI分布数据科室病例数构成比（%）消化内科5326.50普外科4522.50肿瘤科2713.50神经外科157.50胸心外科136.50神经内科115.50急诊科105.00骨科73.50重症医学科52.50其他科室147.00第17页,共40页，2024年2月25日，星期天PPI用药指征病种例数构成比（%）预防手术应激性溃疡7135.50消化性溃疡4522.50上消化道出血3216.00预防非甾体抗炎药相关性胃炎168.00预防激素相关性胃炎136.50高危重症105.00严重创伤42.00其他94.50第18页,共40页，2024年2月25日，星期天PPI用药病例数药品名称病例数构成比（%）奥美拉唑7437.00泮托拉唑（40mg）6130.50兰索拉唑3819.00埃索美拉唑168.00泮托拉唑（80mg）115.50第19页,共40页，2024年2月25日，星期天手术预防应激溃疡使用PPI原则1.一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡（stressulcer,SU）的高危因素，不建议术后预防性使用注射用PPI。2.重大手术（如胸腹部复杂、困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术）估计术后有并发SU可能者，可在术前一周内应用PPI口服制剂，以提高胃pH值，术前不建议使用注射用PPI。第20页,共40页，2024年2月25日，星期天手术预防应激溃疡使用PPI原则3.重大手术术后禁食期间可使用注射用PPI预防SU的发生，患者可以耐受肠道营养时即应停用注射用PPI，继续使用不合理。SU的发生大多数集中在原发病产生的3～5d内，少数可延至2周。预防SU，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。

第21页,共40页，2024年2月25日，星期天实例分析本院普外科病区1例胃癌择期手术患者，术前使用注射用奥美拉唑40mg,qd,连用5天，术后继续使用14天，用量为40mg，bid，共应用19天至出院才停药（患者术后第6天流质饮食，临床症状好转）。该患者术前使用注射用PPI，用药选择不合理，且用药时间过长。第22页,共40页，2024年2月25日，星期天实例分析

骨科1例患者行胫腓骨骨折切开复位内固定术；另1例患者行左锁骨骨折切开复位内固定术，2患者均分别于术后使用奥美拉唑注射剂，40mg，bid，前者使用5天，后者使用6天。两患者均无使用注射用PPI指征。第23页,共40页，2024年2月25日，星期天肿瘤患者预防化疗呕吐使用PPI原则

根据美国国立综合癌症网络（NCCN）止吐临床实践指南(2011年第2版)，在作高致吐风险静脉化疗前，如使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，推荐5-HT3（5-羟色胺3）受体拮抗剂、地塞米松、神经激肽（NK-1）受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况于化疗第1～4天，合用镇静剂劳拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。第24页,共40页，2024年2月25日，星期天实例分析肿瘤科1例胃癌术后患者，行FOLFOX6(5-FU+奥沙利铂1日方案)化疗，患者化疗反应轻微，化疗之日起给予注射用泮托拉唑40mg,bid,连用6天，用药时间过长。第25页,共40页，2024年2月25日，星期天高危重症患者预防使用PPI原则

高危重症患者（如颅脑损伤、脑出血、大面积脑梗、严重感染、大面积烧伤、重度黄疸、严重创伤等）应在疾病发生后即应用注射用PPI，使胃内pH值迅速上升至4以上。

第26页,共40页，2024年2月25日，星期天高危重症患者预防使用PPI原则高危重症患者可出现神经内分泌和消化系统功能的紊乱，使维持胃、十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡，此是引起SU的高危因素，需及时使用注射用PPI。有报道重症颅脑损伤并发SU的发生率高达16%～47%，应激性溃疡出血对患者危害大，病死率高，应及早静脉给予质子泵抑制剂。第27页,共40页，2024年2月25日，星期天高危重症患者预防使用PPI原则高危重症患者解除高危因素或可以耐受肠道营养即应停用注射用PPI，继续长时间使用不合理。非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。所抽查的重症医学科、神经内科和急诊科病历，部分使用注射用PPI的患者在疾病转归时未及时停药，用药时间过长。第28页,共40页，2024年2月25日，星期天预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎

对于非甾体抗炎药或激素引起的胃炎和胃部不适症状，可口服PPI制剂，一般无使用注射用PPI指征，只有在应用大剂量皮质醇（剂量相当于250mg/d以上的氢化可的松）时才考虑使用注射用PPI。第29页,共40页，2024年2月25日，星期天预防非甾体抗炎药或激素相关性胃炎神经内科1例脑梗塞患者，神智清，精神可，未禁食，口服拜阿司匹林100mg，qd，抗血小板聚集，因感胃部不适，预防性应用注射用奥美拉唑12天，不合理，可应用PPI口服制剂。

风湿科1例类风湿性关节炎患者，口服泼尼松20mg，qd，即使用注射用PPI，不合理。第30页,共40页，2024年2月25日，星期天无用药指征注射用PPI预防用药无指征，病程记录中没有记录用药原因，且用药时间偏长。个别病例诊断与适应症完全不符。比如：1病例诊断脂肪肝，1病例诊断甲状腺功能亢进，病程记录中均未有患者胃部不适的记录，使用注射用PPI，疗程均达7天以上。第31页,共40页，2024年2月25日，星期天溶媒选择不合理处方1：泮托拉唑40mg+5%葡萄糖注射液100ml

处方2：兰索拉唑30mg+0.9%氯化钠注射液250ml

分析：前者溶媒选择不合适，泮托拉唑在pH值较高的0.9%氯化钠注射液比在5%葡萄糖输液中更为稳定；后者溶媒量过大，稀释浓度低，滴注时间长，疗效下降。泮托拉唑说明书规定：30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中稀释后供静脉滴注。

奥美拉唑80mg+0.9%氯化钠注射液20ml，持续泵入4h，用于消化道出血?药物的稳定性？第32页,共40页，2024年2月25日，星期天分析

1.本院使用注射用PPI存在的不合理用药现象较为普遍，比较突出的是手术患者用药预防SU，所分析的71例手术预防用药的患者，48例患者存在无预防用药指征或用药疗程偏长的问题（大多在2周左右，有的甚至大于3周），不合理用药占比67.60%。第33页,共40页，2024年2月25日，星期天分析2.另一比较突出的不合理用药是对于预防非甾体抗炎药和激素类药物引起的胃炎和胃部不适，选择注射用PPI，而不选择PPI口服制剂。还有部分内科病例无明确的注射用PPI用药指征。3.抽查的200份使用注射用PPI病历，不合理使用注射用PPI的病历达到92份，占46%。第34页,共40页，2024年2月25日，星期天安全性评价长期大剂量使用PPI可能导致多种风险长期应用PPI（2个月以上），特别是大剂量（标准剂量加倍），使得胃内长期处于少酸或无酸状态，可能带来诸多风险。如自发性腹膜炎，骨质疏松，骨折，肺炎，艰难梭菌及其他肠道感染，维生素B12缺失，低镁血症，抑制铁吸收，肿瘤形成，骨骼肌和心肌的不良反应等。第35页,共40页，2024年2月25日，星期天FDA对PPI风险预警2010月5月，FDA发布信息称，PPI可能增加髋骨、腕骨、脊骨骨折风险，主要出现在使用PPI至少一年或使用高剂量PPI的50岁以