连续性肾脏替代治疗罗克勤

连续性肾脏替代治疗罗克勤●CBP的发展史●

CBP原理●

CBP技术●

CBP在ICU中的应用第2页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的发展史★1960年Scribner提出CRRT的概念★

1977年Kramer开始将CAVH应用于临床★

1979年Bischoff和Doehr将CVVH应用于临床★

1982年美国FDA批准CAVH在ICU应用★

1983年Lauer

系统论述CRRT理论★

1984年Geronemus临床应用CAVHD★1988年Tam、Ronco临床应用CVVHD、CVVHDF★1992年Grootendorst提出HVHF★1995年第一届国际CRRT学术会议统一命名为CRRT★1998年Ronco提出CHFD，Tetta提出CPFA★2000年提出将CRRT改为为连续性血液净化(CBP)第3页,共64页，2024年2月25日，星期天

●CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方法的总称

●CRRT(continuousrenalreplacementtherapy)的定义采用每天连续24小时或接近24小时的一种连续性血液净化疗法以代替受损肾脏功能第4页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP原理（一）●

CBP溶质清除模式＊弥散：溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧转运的过程。血液透析、血液透析滤过＊对流：液体在压力梯度作用下通过半透膜的运动。血液滤过、血液透析滤过＊吸附：血液中的物质吸附于透析膜表面。血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、免疫吸附第5页,共64页，2024年2月25日，星期天影响CBP溶质清除的因素◆透析器或滤器＊膜面积、膜材料、孔径、膜的疏水性◆溶质本身＊分子量、电荷特性、浓度梯度差、蛋白结合性、表观分布容积◆治疗参数＊时间、血流量、透析液流量和总量、置换液流量和总量、治疗模式◆病人因素第6页,共64页，2024年2月25日，星期天（1）CVVHD溶质清除率(k)的计算

k(ml/min)=弥散系数（E）

透析液流量（Qd,ml/min）

透析液中溶质浓度

E=

血液中溶质浓度CBP原理（二）第7页,共64页，2024年2月25日，星期天

（2）后稀释CVVH溶质清除率(k)的计算

K(ml/min)=筛系数(S)

置换液流量(Qr,ml/min)

流出滤液中溶质浓度

S=

血液中溶质浓度CBP原理（三）第8页,共64页，2024年2月25日，星期天（3）前稀释CVVH溶质清除率(k)的计算

K(ml/min)=

血流量(ml/min)筛系数(S)

置换液流量(ml/min)

血流量(ml/min)+置换液流量(ml/min)CBP原理（四）第9页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP水分清除＊净脱水量相当于尿量＊水分清除依靠跨膜压＊清除速度与透析器或血滤器的超滤系数有关第10页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP技术模式●动力泵

●无辅助循环泵的CBP●单一血泵辅助的CBP●CBP专用机器●治疗模式●连续性缓慢超滤（SCUF）●日间CBP●连续性高容量血液滤过(HVHF)●连续性高通量血液透析(CHFD)●连续性血浆滤过吸附(CPFA)第11页,共64页，2024年2月25日，星期天治疗模式滤器血流量ml/min透析液ml/min置换液CAVHD低通量50~10010~50无CVVHD低通量100~30010~50无CAVH高通量50~100无低CVVH高通量100~300无低CAVHDF高通量50~10010~30低CVVHDF高通量

100~30010~30低HVHF

高通量

200~300 无

>100ml/kg/h,>75L/dCHFD

高通量

100~300 50~100无SCUF

高通量

50~200 无

无CPF

血浆分离器

50~150 无

胶体液CPFA

血浆分离器

50~150 无

无或少量连续性血液净化治疗模式第12页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP示意图——

CVVH

补液(泵)

前稀释后稀释血液(泵)

泵滤出液(泵)血滤器第13页,共64页，2024年2月25日，星期天第14页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP示意图——CVVHD血液(泵)泵

滤出液(泵）透析液(泵）血液透析器第15页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP示意图——CVVHDF肝素泵

补液(泵)血液(泵)

滤出液(泵)

透析液(泵)血滤器第16页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP示意图——CPFA血液(泵)泵

滤出血浆(泵）血浆分离器免疫吸附器第17页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的技术●滤器的选择＊普通透析器＊血滤器＊高通量透析器●血管通路＊颈内静脉置管＊锁骨下静脉置管＊股静脉置管＊直接动静脉穿刺●抗凝技术＊全身肝素化＊局部肝素化＊低分子量肝素＊枸橼酸抗凝＊无抗凝剂●置换液或透析液的配制●液体平衡的控制●治疗剂量的确定第18页,共64页，2024年2月25日，星期天血管通路☆临时性血管通路＊直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等＊深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉☆永久性血管通路＊动静脉外瘘＊动静脉内瘘＊永久性右心导管第19页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的抗凝技术☆普通肝素☆低分子量肝素☆枸橼酸抗凝☆无抗凝剂第20页,共64页，2024年2月25日，星期天抗凝技术●抗凝原理＊普通肝素：激活抗凝血酶III＊低分子量肝素：抑制凝血因子Xa的活性，抗血＊栓作用强＊枸橼酸：络合钙离子＊前列环素：激活血小板膜上的腺苷环化酶，抑制血小板黏附和聚集＊丝氨酸蛋白酶抑制剂第21页,共64页，2024年2月25日，星期天●

肝素抗凝＊适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好＊优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短＊缺点：导致或加重出血危险性高＊全身肝素化◆肝素生理盐水预冲滤器和管道◆首剂5~10u/kg◆维持剂量5~15u/h/kg◆维持滤器后凝血时间在正常值的140%~200%◆过量给予鱼精蛋白拮抗抗凝技术第22页,共64页，2024年2月25日，星期天●低分子量肝素抗凝＊适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前＊优点：减少出血＊缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵＊具体方法★

20mg+NS1000ml预冲管道和滤器★首剂10~40mg★维持剂量10~20mg，q4~6h

★监测Xa因子活性★过量可用鱼精蛋白拮抗抗凝技术第23页,共64页，2024年2月25日，星期天●枸橼酸抗凝＊

4%枸橼酸钠溶液500ml，循环冲洗滤器20分钟＊启动血泵＊滤器前输入枸橼酸(血流量的1~5%)，约200ml/h＊滤器后输入钙剂(20g葡萄糖酸钙溶解于1000ml5％葡萄糖液)，速度取决于血钙浓度★血钙0.9

1.0mmo1/L，输入速度70ml/h★血钙1.0

1.1mmol/L，速度60m1/h＊依据静脉端血APTT值、透析器及管路凝血情况、血钙、碳酸氢根浓度调整枸橼酸钠、钙剂的速度抗凝技术第24页,共64页，2024年2月25日，星期天●无抗凝剂＊适应症：出血倾向、凝血功能或肝功能障碍、活动性出血、手术前后＊优点：无出血危险＊缺点：滤器凝血＊具体方法★5000

10000u/L肝素生理盐水浸泡滤器和管道★启动血泵引血，丢弃肝素生理盐水★透析中每15~20分钟生理盐水100~200ml冲洗管道抗凝技术第25页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的置换液和透析液（1）●要求：无菌、致热原，内毒素<0.03IU/ml●原则：＊血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度＊血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度＊血浆浓度高或不断产生的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度第26页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的置换液和透析液（2）●液体 剂量ml 终浓度mmol/L生理盐水 2000-2200 钠132-1425%碳酸氢钠 150-200 30-40 注射用水 600-750 5%GS 0-100 0-9.35%氯化钙 20 3.0 10%氯化钾 0-10 0-4.4 25%硫酸镁 2-4 2.0-4.0配成3升袋 第27页,共64页，2024年2月25日，星期天透析液CBP的液体平衡控制(1)滤出液置换液清除体内液体？速度控制：输液夹、输液泵、CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称速度控制：滤出液袋的高度、输液夹、输液泵、CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称速度控制：CBP机的泵液体量控制：电子称或量杯、CBP机的称第28页,共64页，2024年2月25日，星期天预计全天液体输入量 =3000ml预计体内液体潴留量 =2000ml目标k值(后稀释置换速度） =1500ml/h治疗时间 24h置换液需求量 =1500×24=36000目标净脱水量(无尿) =3000+2000=5000ml目标净脱水量(有尿) =3000+2000–

尿量目标滤出液总量=36000+目标净脱水量CBP的液体平衡控制(2)第29页,共64页，2024年2月25日，星期天●注意事项＊根据水负荷、心、肺功能、CVP情况，确定总的脱水量＊心功能衰竭、肺水肿患者，应在2~4小时解决高容量负荷，缓解肺水肿＊心肺功能改善后，减慢脱水速度，甚至0平衡CBP＊血容量不足者，应给予正平衡CBP＊治疗过程应定期评估机体液体平衡情况，随时调整脱水速度和总量＊应记录每小时的置换液量、透析液量、滤出液量、静脱水量CBP的液体平衡控制(3)第30页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的治疗剂量(1)◆只有达到一定的治疗剂量，才能清除体内的尿素氮、肌酐、水等溶质◆剂量是CBP治疗所需的某种溶质的清除率K（L/d）◆在ARF，根据BUN来制定剂量，一般要求控制BUN在10~15mmol/L（28~37.5mg/dL），根据K=G/Cgoal计算。20~35ml/h/kg。◆根据Kt/V计算.一般须Kt/V≥1.2，V为体重的58%~60%，t为时间。（如70kg患者,V=0.6×70=42L,T=24h,Kt/V=1.2,则K=42×1.2×1000/24=2100ml/h）第31页,共64页，2024年2月25日，星期天◆单纯ARF，需要的治疗剂量小◆危重患者需要清除内毒素、炎症介质、中大分子毒物，需要的治疗剂量大◆

2001年，Ronco等将CBP剂量分为“替代肾脏治疗的剂量”（20~35ml/h/kg）和“治疗脓毒症的剂量”（>42.8ml/h/kg）◆高容量血液滤过（HVHF）（>50L/d）才可降低血浆细胞因子◆国内南京军区总医院CBP治疗SAP常用剂量96L/24hCBP的治疗剂量(2)第32页,共64页，2024年2月25日，星期天

CBP在ICU的临床应用★清除体内代谢废物、毒物★纠正水电解质紊乱★确保营养支持★促进肾功能恢复★清除细胞因子、炎症介质第33页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP的特点★血流动力学稳定：低血压、心功能不稳定患者超滤率>0.35ml/min/kg，低血压超滤率>0.6ml/min/kg，低血压高达60%★缓慢、稳定地纠正酸碱平衡★溶质清除率高★更好的营养支持和静脉用药保障

ARF需热量125~146kJ/kg.d，氨基酸1.5~1.7g/kg.d★清除炎症介质有效清除的条件：①体外清除量与总体含量相比有意义②体外清除与体内清除有意义③体外清除对控制疾病有意义第34页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在ICU肾脏疾病中的应用★肾功能衰竭——治疗性CBP，替代肾脏功能，纠正水电解质紊乱，清除小分子溶质：代谢终产物、毒物，确保营养支持，避免肾脏进一步的损害＊伴心血管不稳定的ARF＊伴高分解代谢的ARF＊伴脑水肿的ARF＊伴MODS的ARF＊伴上述情况的CRF＊无伴上述情况的ARF？第35页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在ICU非肾脏疾病中的应用★以小分子物质为清除目标，疗效肯定＊清除水分，维持液体平衡＊纠正电解质平衡紊乱，酸碱平衡紊乱＊顽固性充血性心力衰竭＊水溶性毒物中毒第36页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在ICU非肾脏疾病中的应用★以中、大分子物质为清除目标＊维持体液平衡＊改善血流动力学：液体平衡、外周血管阻力、炎症介质清除＊清除炎症介质：CBP能清除大量炎症介质＊对SIRS,ARDS,MODS和急性坏死性胰腺炎等疾病的病理、生理产生影响＊影响免疫应答第37页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在ICU的应用★丁峰等13例，3脏器衰竭以上，APACHEII评分：21~35滤器：F60 模式：前稀释法肝素抗凝：首剂20mg，追加4~8mg/h低分子量肝素：首剂2500u，追加500u/h置换速度：3000~4000ml/hHVHF时间：12~140h效果：血IL-1

、IL-6、TNF-

明显下降7例存活第38页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在ICU中的应用★中山一院23例，APACHEII平均评分28.5，呼吸机18例CVVH，2-17d、置换液量（57.8

13.2）L/dCVVHDF，2-8d，置换量（21.3

9.7）L/dScr、BUN、PH值、HCO-3等控制良好Scr150-500mol/L，BUN10-30mmol/L8例存活第39页,共64页，2024年2月25日，星期天第40页,共64页，2024年2月25日，星期天第41页,共64页，2024年2月25日，星期天第42页,共64页，2024年2月25日，星期天第43页,共64页，2024年2月25日，星期天★

SIRS、MODS是ICU中发生ARF的最常见原因感染创伤、SIRS、MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS导致SIRS、MODS的最常见原因导致ICU患者的主要死亡原因中毒性休克的死亡率40~80%多数患者发展为难治性休克CBP在SIRS中的应用第44页,共64页，2024年2月25日，星期天★炎症介质在SIRS、MODS发生发展中起关键作用细胞因子瀑布反应(TNF、IL-1、IL-6等）补体瀑布反应(C3a、C5a)凝血瀑布反应内皮细胞活化和损伤PBMC、中性粒细胞活化★组织器官损伤CBP在SIRS中的应用第45页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在SIRS中的应用★SIRS促炎症反应和抗炎症反应的平衡内毒素,TNF,IL-1败血症 IL-4,IL-10,IL-11IL-6,IL-8,NO,创伤 IL-13,PGE2,等白三烯,前列腺素胰腺炎烧伤

促炎症反应抗炎症反应

SIRS

微循环异常缺血/再灌注毒性介质

MODSBone1998

第46页,共64页，2024年2月25日，星期天●MODS免疫功能失调理论＊阶段1：局部反应，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定＊阶段2：炎症介质释放进循环中，促炎和抗炎反应平衡，内环境稳定＊阶段3：SIRS，促炎症介质过度合成和释放＊阶段4；CARS，抗炎症介质过度合成和释放，免疫功能低下＊阶段5：MARS，过度炎症反应与免疫功能低下并存CBP在SIRS中的应用第47页,共64页，2024年2月25日，星期天●抗炎症介质治疗可能有助于改善SIRS、MODS的预后对抗已生成的炎症介质(TNF、IL-1、IL-6等）阻断SIRS的持续和强化临床试验28项跨国多中心、随机对照的大宗抗炎症介质临床试验均未取得成功，如非选择性NO合成酶抑制剂、可溶性TNF受体、抗内毒素单克隆抗体CBP在SIRS中的应用第48页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在SIRS中的应用原理（1）★尿毒症是以肾脏为主的多器官衰竭，多种已知和未知物质在体内蓄积，导致自身中毒★清除毒性产物，机体可以维持生存第49页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在SIRS中的应用原理（2）★SIRS由感染、创伤或毒素等引起的，机体细细胞和体液免疫系统过度活化，产生一些可溶性炎性介质，参与MODS的病理生理过程★

两者临床状态可用“体液理论”来解释，故推测SIRS与尿毒症有诸多相似之处，如能从血液中清除毒性物质对SIRS可能有利第50页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP在SIRS治疗中的应用目标★改善败血症和SIRS的预后清除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8) 清除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子,阻止补体活化第51页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP对炎症介质的清除的动物研究1992年Grootendorstetal（IntensiveCareMed,1992,18:235）：猪内毒素休克模型HVHF：6L/h明显改善动脉血压、心输出量HVHF滤液可诱发健康猪产生脓毒血症提示HVHF可清除有毒的可溶性物质1993年Leeetal(CritCareMed1993,21:914)：葡萄球菌性败血症动物模型HVHF改善血流动力学第52页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP对炎症介质清除的临床研究（1）1984Coraimetal铜仿膜心肌抑制因子，对流清除 1993PascualetalPAN/AN69 D因子

80%：吸附占95%PMMA D因子

50%：吸附占85%醋酸纤维素膜D因子

<10%1996GascheetalPAN（CVVH）D因子，吸附PA D因子无变化第53页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP对炎症介质清除的临床研究（2）1997SlivesteretalPAN D因子，吸附 PS D因子

1993LonnemannetalPAN TNF

，吸附 PS TNF

，吸附 1993MillaretalPAN TNF

、IL-8

，吸附或对流PS TNF

，吸附对流 ；IL-8

，对流第54页,共64页，2024年2月25日，星期天CBP对炎症介质清除的临床研究（3）1997Silvesteretal PAN IL-6

,IL-8

，吸附PS 同PAN 2000季大玺 PS、PAN 初期降低 1998丁峰等 PS膜 IL-1

，对流清除 IL-6无变化 TNF

，对流清除第55页,共64页，2024年2月25日，星期天*P<0.05Time(hours)TNF(pg/ml)MeanserumTNFlevelsinsurvivorsandnon-survivorsofshockovertime.第56页,共64页，2024