胃癌更新解读

胃癌更新解读放疗更新（1）增加了PET作为治疗前后的肿瘤应答的评估方法。2015年版《指南》在放疗的治疗原则中提到，对于胃癌病人进行放疗前应尽可能明确肿瘤靶体积（targetvolume），所以，2015年版《指南》中增加了PET检查方法第2页,共25页，2024年2月25日，星期天放疗更新（2）修改了放疗时对正常组织放疗剂量的限量。①治疗计划中必须减少不必要的放疗耐受剂量对正常组织的损伤。肝脏：平均接受剂量≤25Gy，60%体积的肝脏接受放疗剂量<30Gy；肾脏：一侧肾脏的2/3体积<20Gy；脊髓<45Gy；心脏的1/3体积<40Gy，尽量使左心室的剂量降到最低；肺放射体积与剂量应降到最低。②普遍认为，在实际的临床治疗中可适当超过《指南》推荐的放疗剂量。第3页,共25页，2024年2月25日，星期天放疗更新（3）在治疗剂量中增加了“对切缘阳性的病人应增加放疗剂量使其能增加阳性切缘部位的放射剂量”。《指南》增加的内容只是作为专家推荐，证据级别为2A，所以该结论还需要有高质量的临床证据来证实。第4页,共25页，2024年2月25日，星期天治疗概述（1）将旧版《指南》的“身体状况差，不能耐受手术的病人（medicallyunfit）”更名为“不适合外科手术的病人（non-surgicalcandidate）”，包含了“不能耐受手术病人”和“能耐受手术但不愿手术病人”。此类病人的重新分类，使临床治疗更具人性化，充分尊重病人个人意愿，体现了个体化的治疗模式。第5页,共25页，2024年2月25日，星期天治疗概述（2）对于不可切除的进展期胃癌、局部复发或存在远处转移的病人，把旧版《指南》中姑息性治疗方案中的“化学治疗”更改为“系统治疗”，系统治疗包含了术前新辅助放化疗、手术治疗及术后放化疗等一系列的治疗，这一名称的更改体现了综合治疗的模式。第6页,共25页，2024年2月25日，星期天治疗概述（3）对于T2N0术后患者，增加D2术后患者给予化疗；高危因素为肿瘤低分化或组织学高分级，脉管，神经（+），年龄小于50岁，增加患者未行D2手术。第7页,共25页，2024年2月25日，星期天系统性治疗第8页,共25页，2024年2月25日，星期天系统性治疗第9页,共25页，2024年2月25日，星期天系统性治疗原则2015年版《指南》对于全身治疗的原则删除了以下内容：（1）对于局限性食管胃或胃贲门腺癌，应首选术前化放疗；（2）术前化疗作为系统治疗的一个可选方案，但不作为首选。第10页,共25页，2024年2月25日，星期天3.1一线治疗方案“氟尿嘧啶联合伊立替康”治疗，证据水平从2A级升至为1级。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第11页,共25页，2024年2月25日，星期天Guimbaud等的Ⅲ期的随机开放的临床试验发现，“氟尿嘧啶联合伊立替康（FOLFIRI）”方案对于进展期胃癌和进展期食管胃结合部肿瘤在治疗失败时间（TTF）上明显优于“表柔比星+顺铂+卡培他滨（ECX）”（P=0.008），中位无进展生存期（PFS）、中位生存期（OS）和客观反应率两组之间差异无统计学意义。FOLFIRI方案具有更好的耐受性。

新版《指南》推荐的使用剂量：伊立替康180mg/m2，静脉注射，第1天给药，甲酰四氢叶酸400mg/m2静脉注射，第1天给药，氟尿嘧啶400mg/m2，快速静脉输注，第1天给药；氟尿嘧啶1200mg/（m2·d），在治疗第1天和第2天持续静脉滴注，以上治疗14d为1个周期。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第12页,共25页，2024年2月25日，星期天3.2二线治疗方案《指南》把“雷莫芦单抗+紫杉醇”作为首选方案进行推荐，证据水平为1级。雷莫芦单克隆抗体IgG1作用靶点为血管内皮生长因子受体-2（VEGFR-2），能阻止配体结合和受体介导的血管内皮细胞信号通路的激活。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第13页,共25页，2024年2月25日，星期天Wilke等发表的随机对照双盲的Ⅲ期临床试验（RAINBOW）发现，“雷莫芦单抗联合紫杉醇”与“安慰剂联合紫杉醇”相比，可显著延长中位生存时间（9.6个月vs7.4个月，P=0.017），认为其能成为一个治疗晚期胃癌的新二线方案。2015年版《指南》推荐的使用剂量：雷莫芦单抗8mg/kg，静脉注射，第1天和第15天给药，紫杉醇80mg/m2静脉注射，第1、8、15天给药，以上治疗28d为1个周期。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第14页,共25页，2024年2月25日，星期天3.3对于二线治疗方案中的单药治疗方案包括多西紫杉醇、紫杉醇、伊立替康，证据水平从2A级升至为1级。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第15页,共25页，2024年2月25日，星期天Ford等发表的Ⅲ期临床试验发现，当食管胃腺癌对铂和氟尿嘧啶产生耐药性时，单药多西紫杉醇可作为食管胃腺癌的一个有效的二线治疗方案。研究显示，与84例仅接受最佳支持治疗的病人相比，84例接受多西他赛治疗的病人的总生存期显著延长（5.2个月vs.3.6个月）。而且研究还显示，接受多西他赛二线化疗者的生活质量优于不接受二线化疗者。2015年版《指南》推荐的使用剂量：多西紫杉醇75~100mg/m2，静脉注射，第1天给药，21d为1个周期。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第16页,共25页，2024年2月25日，星期天Hironaka等发表的Ⅲ期临床试验发现，紫杉醇与伊立替康在晚期胃癌二线治疗中，中位总生存期（OS）、中位无进展生存期（PFS）和客观反应率等方面两者之间的差异无统计学意义，毒副反应可耐受。认为两种单药都是晚期胃癌的合理的二线治疗方案。2015年版《指南》推荐的使用方法和剂量：（1）紫杉醇135~250mg/m2，静脉注射，第1天给药，21d为1个周期；（2）紫杉醇80mg/m2，静脉注射，第1、8、15天给药，28d为1个周期。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第17页,共25页，2024年2月25日，星期天Sym等发表的Ⅱ期临床试验发现，伊立替康(CPT-11)单药作为二线化疗药治疗进展期胃癌，其有效性及耐受性与伊立替康联合5-氟尿嘧啶/亚叶酸（mFOLFIRI）相似。Thuss-Patience等发表的Ⅲ期临床试验发现，伊立替康在治疗转移性或进展期食管胃结合部腺癌或胃腺癌中，与“最佳支持治疗”相比，其能延长总的生存期。2015年版《指南》推荐的使用方法和剂量：（1）伊立替康250~350mg/m2，静脉注射，第1天给药，21d为1个周期；（2）伊立替康150~180mg/m2，静脉注射，第1天给药，14d为1个周期；（3）伊立替康125mg/m2，静脉注射，第1天和第8天给药，21d为1个周期。系统性治疗原则—局部进展期或转移性胃癌的化疗方案第18页,共25页，2024年2月25日，星期天手术更新2015年版《指南》在外科手术治疗上重新规范了“不可根治性切除的标准”：(1)局域进展期胃癌，影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部淋巴结或腹主动脉旁淋巴结；肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）。（2）远处转移或腹膜种植（包括腹水脱落细胞阳性）。2014年无法手术切除的标准局部晚期影像学检查高度怀疑或经活检证实的N3(肝十二指肠韧带或肠系膜根部)或N4(腹主动脉旁)淋巴结转移肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外）远处转移或腹膜种植（包括腹水细胞学检查阳性）第19页,共25页，2024年2月25日，星期天手术更新2015年版《指南》去除“淋巴结第3站和第4站（N3、N4）”的概念，因为在2015年版《指南》中把远处的阳性淋巴结（N3和N4淋巴结转移）认为是肿瘤的远处转移，不属于局域进展的范畴。

Lee等的研究认为，胃癌病人肝十二指肠淋巴结群不应属于远处转移淋巴结群。研究发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移但没有其他远处转移的病人5年存活率远远高于Ⅳ期胃癌病人，同时发现有肝十二指肠韧带淋巴结转移的Ⅰ~Ⅲ期病人与没有肝十二指肠韧带淋巴结转移的Ⅲ期病人相比，两者在5年存活率上没有显著差别。第20页,共25页，2024年2月25日，星期天第21页,共25页，2024年2月25日，星期天遗传风险评估大部分胃癌都是散发的，但据估计仍有5%-10%的患者有家族因素且3%-5%与遗传性癌症倾向综合征相关。第22页,共25页，2024年2月25日，星期天胃癌遗传风险评估遗传性弥漫性胃癌（HDGC）是最常见的遗传学胃癌，这是一种常染色体显性遗传综合征，有30%-50%的遗传性弥漫性胃癌家庭有抑癌基因CDH1的种系突变，CDH1突变还与易患女性小叶乳腺癌相关。其特点是弥散性胃癌为主，且在年轻时发病。确诊胃癌时的平均年龄为37岁，而男性与女性在80岁之前患胃癌的风险分别为67%和83%。对于HDGC尚没有安全且有效的内镜监测方法，相反，目前的证据表明内镜可能不能准确检测出弥漫性胃癌的早期病变。第23页,共25页，2024年2月25日，星期天胃癌遗传风险评估监测推荐：对于18-40岁的有HDGC家族史且存在种系CDH1突变的无症状患者推荐行预防性胃切除（不需要D2淋巴结清扫）。对于18岁之前的患者不推荐行预防性胃切除，但是如果其家庭成员有人25岁之前患胃癌，也可考虑对其行预防手术。在胃切除术前需常规进行内镜下多点随机活检。对于拒绝手术但存在CDH1突变的患者也需行上消化道内镜下的多点随机活检。第24页,共25页，2024年2月25日，星期天Lynch综合征（又称为遗传性非息肉性结直肠癌）是一种常染色体显性遗传综合征，特点是发病年龄较早