医院培训课件：《急危重症护理质量标准》

急危重症护理质量标准急危重症护理质量标准发热患者护理质量标准呼吸困难患者护理质量标准疼痛患者护理质量标准休克患者急救护理质量标准急性心肌梗塞患者护理质量

标准多发伤患者护理质量标准发热患者护理质量标准评估·评估患者发热的时间、程度及诱因、伴随症状等，并记录 ·评估患者意识状态、生命体征的变化，并记录 ·了解患者相关检查结果 操作要点监测体温变化，观察热型，并记录·高热患者给予物理降温或遵医嘱药物降温，并记录·降温处理30min后测量体温，并记录·口腔护理·皮肤、衣服和床单清洁、干燥指导要点·卧床休息，减少机体消耗·鼓励患者多饮水，补充水分防止脱水，鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流质或软食·告知患者穿透气、棉质衣服，寒战时应给予保暖·必要时留取血培养标本·告知患者及家属限制探视的重要性注意事项·冰袋降温时避免冻伤·发热伴大量出汗者记录24h液体出入量·对原因不明的发热慎用药物降温法，以免影响对热型及临床症状的观察·有高热惊厥史的患儿，要及早遵医嘱给予药物降温呼吸困难患者护理质量标准病情评估·评估患者的一般资料：床号、姓名、年龄、诊断·

评估患者缺氧程度：神志、面容与表情、口唇、指（趾）端皮肤颜色、呼吸频率、节律和深度，体位、胸部体征、心率、心律等·

评估血氧饱和度、动脉血气分析·

评估患者呼吸困难严重程度及其对日常生活的影响·

评估呼吸困难的诱发因素及发作时临床表现·

评估患者及家属对疾病的认识程度及心理状态护理措施·观察患者生命体征及意识等改变·观察患者呼吸频率、节律、深度、声音以及呼吸形态有无异常·观察有无伴随症状如发热、咳嗽、咳痰（颜色、性质及量）、咯血、胸痛、心悸、喘鸣音、下肢水肿等·观察患者心率、心律、血压等变化·观察患者用氧后呼吸困难及缺氧状态是否改善·遵医嘱给予静脉用药，根据药物特点调整滴速·观察药物疗效和不良反应·掌握患者检查中的主要阳性指标·提供整洁、安静、舒适、空气清新、温湿度适宜的环境，避免花粉、尘螨等易致敏物质·采取半坐卧位或端坐位等舒适卧位·衣服整洁宽松，避免诱发过敏的因素·做好皮肤护理，定时翻身，防止压疮发生·保持呼吸道通畅，痰液不易咳出者促进有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩击与胸壁震荡、体位引流，必要时吸痰或雾化吸入·做好氧疗护理，维持有效的吸氧浓度和流量，避免吸氧过度或吸氧不足·人工机械通气的患者呼吸机参数正确，运转良好，做好机械通气的相关护理·提供充足营养和水分，避免过饱，不宜进食产气食物·有规范的安全防护措施（床边有护栏等）·呼吸困难严重时应有家属或护理人员陪伴，缓解恐惧，增强安全感·耐心倾听患者诉说，给予心理及情感上的支持健康教育·指导改善居室环境，合理安排休息和活动量·增强营养支持，戒烟戒酒，避免辛辣、刺激性食物，以减少对呼吸道粘膜的刺激·指导患者进行呼吸肌功能锻炼·对慢性缺氧者指导家庭氧疗及用氧安全疼痛患者护理质量标准病情评估·评估患者的一般资料：床号、姓名、年龄、诊断·正确评估疼痛部位、原因、性质、时间及伴随症状·可用疼痛评估工具评估疼痛程度·评估患者对疼痛的认识及疼痛给患者带来的心理变化护理措施·观察患者的生命体征·观察疼痛的诱因、部位、性质、程度、及持续时间·观察疼痛对日常生活的影响，如情绪改变、生活规律改变、工作受影响·观察疼痛伴随症状（神经系统、消化系统、呼吸系统、心血管系统等症状及体征）·掌握各类检查的阳性指标·观察各种治疗效果及不良反应环境安静、舒适、空气流通·体位舒适，移位方法正确，减少疼痛刺激，疼痛部位给予支撑如垫好软垫·做好皮肤护理，预防压疮发生·合理应用缓解或解除疼痛的方法·可预期的疼痛，发生前先用缓解疼痛的方法·了解最适合患者的止痛药及用药途径·掌握止痛药有效止痛剂量及使用时间·遵医嘱使用止痛药，评估用药后的效果·合理饮食，保证营养·有规范的安全防护措施·教会患者解除焦虑、紧张、恐惧的方法，指导患者保持身心平稳健康教育对患者及家属做好疼痛护理教育·与家属沟通患者的病情及护理治疗计划，使患者得到家庭的支持·详细讲解药物的使用方法、剂量、作用与副作用·教会患者及家属使用缓解疼痛的物理方法（深呼吸、转移法、移情法、音乐法等）·指导家属给予合理饮食急性心肌梗塞患者护理质量

标准病情评估·接诊护士在5-10分钟内运用熟练地分诊技巧和专业知识进行分诊·快速目测：评估患者（痛苦表情、体位）·倾听主诉：评估患者发病时间、主要症状（胸痛部位、性质、程度、持续时间）·引导问诊：胸痛伴随症状、缓解方式以及既往史·分诊体检：评估患者的生命体征·评估患者一般资料，并向患者及家属做好入院后病情风险的告知及签字·评估患者心理状态、特别是发病时有无异常恐惧、紧张、焦虑情绪急救处理·急救绿色通道畅通无阻·持续吸氧2-4L/min·快速建立静脉通道，遵医嘱正确使用药物止痛（硝酸甘油、吗啡、盐酸哌替啶等）·遵医嘱正确及时溶栓抗凝治疗·除颤仪呈备用状态，协助医生进行除颤·遵医嘱做好冠状动脉介入手术的术前准护理措施·即刻进行心电、血压、呼吸监护·观察患者心率、心律、血压、呼吸等各项生命体征·观察疼痛部位、性质、程度及持续时间·观察其伴随症状（发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和休克、心力衰竭等）·观察药物治疗的疗效及不良反应，观察疼痛在休息或用药后能否减轻或缓解·观察心电图变化，S-T段弓背向上抬高，T波倒置，异常Q波等变化·观察溶栓后有无出血倾向·观察有无心律失常，心衰、心源性休克的症状及体征·掌握各类检查阳性指标·保持室内安静、安全及空气新鲜，每日开窗通风·绝对卧床休息·提供全面生活护理，满足患者生活需求·遵医嘱给予止痛、镇静、镇痛药，控制疼痛·持续吸氧2-4L/min，连续3-7日，做好吸氧护理·疼痛时安慰体贴患者，认真倾听其主诉，并及时给予反馈，给予心理支持·采取低盐、低脂、高热量易消化饮食，少量多餐，忌烟酒·防止便秘，嘱患者不要用力排便，2-3天无大便可使用缓泻剂或开塞露通便健康教育·指导患者休息与活动，劝其改变不良生活习惯，如吸烟喝酒等·指导合理饮食，选择低胆固醇、低脂肪、低盐、低糖类饮食，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅·疼痛发作时应立即停止活动或舌下含服硝酸甘油如不缓解应立即就医·指导患者观察用药后反应如溶栓治疗过程中观察有无出血倾向·指导患者和家属保持乐观、平和的心情休克患者急救护理质量标准病情评估·正确评估患者的生命体征，意识和表情、皮肤色泽和温度、尿量、局部创伤、出血等·评估患者引起休克的原因，计算休克指数和重要器官功能的影响·评估休克种类（低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性）·正确评估患者一般资料、床号、姓名、年龄、诊断急救处理·取平卧位或休克体位（抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°）·尽早去除病因，积极处理引起休克的原发伤、病，根据休克种类，快速、准确处置患者（包扎、止血、终止接触过敏原等）·保持呼吸道通畅、松解衣领，解除气道压迫，清除呼吸道分泌物，早期给氧·正确连接生命监测仪，严密监测生命体征·快速建立至少2条静脉通路护理措施·观察生命体征·动态监测休克指数和重要器官功能·观察尿量、出入量、心电、CVP、意识、瞳孔、皮肤色泽变化的监测并正确记录·观察患者用药后疗效及副反应·掌握患者检查中的主要阳性指标及变化·观察有无紧张、恐惧等心理反应·保持室内温度适宜空气新鲜·各种留置管通畅、外壁清洁、固定稳妥、外敷料无污染·加强呼吸道护理，维护呼吸道通畅，避免误吸和窒息·根据病情调节静脉输液滴速，补充足够的水分，维持出入量的平衡·加强体温监测，每4小时测体温一次·加强基础护理，注意保暖，预防皮肤受损和意外伤害，保护角膜·遵医嘱做好肠内或肠外营养支持·有规范的安全防护措施（床边有护栏等）做好制动护理·掌握患者及家属心理状况，提供心理支持健康教育·指导患者对自身休克类型诱发因素的认识·指导患者掌握自身休克类型的基本自救措施多发伤患者护理质量标准病情评估·快速目测：评估患者头部、皮肤、眼、耳、鼻、口是否有出血，是否有骨折·一问：问受伤原因、外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。·二看：看表情、面色、结膜、瞳孔、伤部情况及伴随症状·三测：即测血压、呼吸，以初步判断患者是否处于休克状态·四摸：摸脉搏、皮肤的温度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动·五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺·评估患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、生命体征等急救处理·急救绿色通道畅通无阻·紧急处理：窒息、大出血、心包填塞、开放性气胸、颅内压过高·优先处理：腹部脏器伤并发大血管伤，严重挤压伤、开放性骨折、关节伤、严重软组织开放伤、休克·及时处理：无颅压增高的颅脑伤、脊髓损伤、非脏器伤、颌面颈伤、烧伤·初步检查，神志、面色、呼吸、血压、脉搏、体位、出血、伤肢姿态、有无大小便失禁、血迹、呕吐物污染情况·保持呼吸道通畅，排除呼吸道梗阻，纠正舌后坠、必要时气管切开，呼吸机辅助呼吸，给氧·心电监护，心跳呼吸骤停给予心肺脑复苏术·建立1~3条大口径静脉通道，其中一条可测中心静脉压，补充液体，立即配血、输血，血管活性药物应用·作好术前准备工作：备皮、青霉素、普鲁卡因皮试、配血、血交叉、配血试验等护理措施·观察患者神志、面色、呼吸、血压、脉搏、尿量、进行心电、SpO2监测·观察受伤部位，出血、伤肢姿态，及时发现隐蔽的深损伤、继发性损伤·有无大小便失禁、呕吐等·观察并发症及大出血、休克等现象·遵医嘱给予镇痛、镇静药，观察用药后反应·观察急救处理效果·掌握各类检查阳性指标·保持室内安静，舒适、空气新鲜·绝对卧床休息者给以全面生活护理，满足患者生活需求·床单位清洁、平整、无污迹·皮肤清洁、无血迹、无污迹·患者衣、裤清洁、无污迹·头发胡须短，无异味·口腔护理2次/日，口腔清洁无异味·皮肤、会阴清洁·根据病情给予正确氧流量·