临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范

临床护理技术操作常见并发症预防与处理规范

密闭式周围静脉输液并发症预防与处理规范

一.发热反应

1.预防措施

(1)输液前严格检查药液质量与有效期。

(2)检查输液器外包装有无破损、漏气，生产日期和有效期。

(3)严格执行无菌操作原则。

2.处理规范

(1)立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。

(2)报告医生并遵医嘱给药。

(3)注意观察体温变化，寒战者给予保暖，高热者遵医嘱给予物理降

温。

(4)及时报告医院感染科、药剂科、供应室、护理部。

(5)保留输液器和药液分别送供应室和药剂科，同时取相同批号

的液体、输液器和注射器分别送检。

(6)患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。

3.处理程序

立即停止输液一更换液体和输液器一报告医生一遵医嘱给药

一就地抢救一观察生命体征一记录抢救过程一及时上报一保留输液

器和药液一送检

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二.急性肺水肿

1.预防措施

(1)严格控制输液速度与输液量。

(2)年老体弱、婴幼儿、心肺功能不良的患者需要特别慎重并密切观

察。

范

(1)立即停止输液或将输液速度降至最低。

(2)及时与医生联系进行紧急处理。

(3)病情允许可将患者安置为端坐位，两腿下垂，以减少下肢静

脉血液的回流，减轻心脏负担。

(4)给予高流量吸氧，一般氧流量为6〜8升/分，减少肺泡内毛细血

管渗出，改善肺部气体交换，缓解缺氧症状。

(5)遵医嘱给予镇静剂、扩血管药物、平喘、强心和利尿剂。

(6)必要时进行四肢轮流结扎，每隔5-10分钟轮流放松一侧肢体的止

血带，可有效的减少静脉回心血量。

(7认真记录患者的抢救过程。

(8)患者病情平稳后，要加强巡视，重点交接班。

(9)做好心理护理，安慰患者，缓解其紧张情绪。

3.皿的

立即停止输液一通知医生一将患者安置为端坐位，双腿下垂

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一高流量给氧一遵医嘱用药一必要时四肢轮扎一做好病情及抢救的

记录

三.静脉炎

1.预防措施

(1)严格执行无菌操作原则。

(2)对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再使用。同时减慢输液速

度，防止药液渗出血管外。

(3)有计划地更换输液部位，保护静脉。

(4)静脉内置管，应选择无刺激性或刺激性小的导管，置管时间不宜

过久。

2.处理规范

(1)停止在静脉炎部位输液，将患者抬高并制动。

(2)可用50%硫酸镁液湿敷每日2次，可行超短波治疗。

(3)如合并感染，根据医嘱给予抗生素治疗。

3.处理程序

停止局部输液一局部50%硫酸镁湿敷一遵医嘱应用药物

四.空气栓塞

1.预防措施

(1)输液前认真检查输液器质量，排尽输液管内空气。

(2)输液过程中加强巡视，连续输液应及时更换输液瓶或添加药液；

输液完毕及时拔针。

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(3)加压输液时应专人看护。

2.处理规范

(1)立即通知医生并配合抢救。

(2)协助患者取左侧卧位和头低足高卧位。左侧卧位可使肺动脉的位

置处于低位，利于气泡漂移至右心室尖部，从而避开肺动脉入口，随

着心脏的舒缩，较大的气泡碎成泡沫，分次小量进入肺动脉内，逐渐

被吸收。

(3)给予高流量氧气吸入，提高机体的血氧浓度，纠正缺氧状态。

⑷有条件者，通过中心静脉导管抽出空气。

(5)密切观察患者病情变化，如发现异常及时对症处理。

(6)记录抢救过程。

3.处理流程

立即通知医生并配合抢救一置患者头低足高左侧卧位一给予高

流量吸氧一密切观察病情一记录抢救过程

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静脉注射并发症预防与处理规范

一.静脉炎

1.预防措施

(1)熟练掌握静脉穿刺技术，严格执行无菌技术操作。

(2)根据患者年龄、血管情况选择合适型号的输液工具。

(3)合理选择穿刺部位，长期输液者，应有计划地更换输液部位或留

置深静脉导管；避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液。

(4)严格控制药物的浓度和输液速度；输入刺激性较强的药物时，应

选用粗大的血管或留置深静脉导管。

(5)加强外周静脉置管留置期间的护理；外周静脉置管留置时间一般

不超过72小时。

2.处理方法

(1)停止在患肢静脉输液。

(2)将患肢抬高、制动。

(3)局部进行热敷或热湿敷(50%硫酸镁或95%酒精)；

(4)可遵医嘱抹喜疗妥软膏或金黄散湿敷；必要时全身应用抗生素治

疗。

(5)营养不良、免疫力低下的患者，应加强营养，增强机体对血管壁

创伤的修复能力和局部抗炎能力。

二.液体渗出和外渗

1.预防措施

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(1)提高穿刺技术。

(2)尽量避免使用静脉钢针。

(3)合理选择穿刺部位，避免在肢体屈曲的部位进行注射；需要中、

长期静脉输液的患者，建议使用中长静脉导管或行深静脉置管；输注

易致渗漏损伤的药物时，应选弹性好且较粗的血管。

(4)最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。

(5)为不合作、意识混乱、定向力障碍的患者进行静脉输液时要有其

他人员协助。

(6)过度活动的患者适当固定，必要时遵医嘱给予镇静剂。

(7)输液过程中，应定时观察穿刺部位；若出现局部疼痛，不能根据

回血排除渗漏。

(8)告知患者和家长输液渗漏的症状，有异常及时告知医护人员，以

便及时处理。

2.处理方法

(1)发生渗漏时立即停止原部位静脉滴注，抬高患肢。

(2)如果渗出溶液刺激性不强时，可局部给予50%硫酸镁湿敷或热敷

患部，以促进渗出药液的吸收。

(3)发生渗漏后，应注意观察和评估渗漏部位的运动、感觉和肢端血

运等情况，并记录在患者病历中。

(4)发生腐蚀性药物渗漏，撤除输液管路之前应先确定治疗方案。在

撤除管路时，应避免过重压迫出血部位。

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(5)细胞毒药物外渗的处理：

①立即停止输液。

②以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。

③局部环形封闭治疗：2%利多卡因lml+生理盐水5ml+地塞米松

2.5mg,做多处皮下注射，范围大于发生渗漏的区域。

④使用拮抗剂。

⑤局部冰敷。渗出后局部冰敷6~12小时，但草酸柏及长春碱类药则不宜采用

冰敷，以免加重末梢神经毒副作用的发生。

⑥水疱的处理：多发性小水疱注意保持水疱的完整性，避免摩擦和热

敷，保持局部清洁并提高局部肢体，待自然吸收；直径大于2cm的大水疱，

应在严格消毒后用5号细针头在水疱的边缘穿刺抽液使皮肤贴附，避免去表

皮。

⑦如患者渗出局部出现坏死时，应请外科或理疗科会诊，遵医嘱

进行相应处理。

⑧恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循环，恢复肢体功能。

三.血肿

1.预防措施

(1)提高穿刺技术。

(2)熟悉动静脉的区别。

(3)局部隆起疑有血肿，立即停止穿刺并拔针，进行局部加压止血。

(4)拔针后正确按压(按压针进血管处而不是针进皮肤处)。

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(5)拔针后勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带。

2.处理方法：已形成血肿者，小血肿无需特殊处理；大血肿早期冷敷，

48小时后再用热敷促进淤血吸收。

皮内注射并发症的预防及处理规范

一.疼痛

1.预防措施

(1)注重心理护理，向患者说明注射目的，取得配合。

(2)正确选择溶媒对药物进行溶解。

(3)准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。

(4)熟练掌握注射技术，准确注入药液。

(5)针头型号选择正确，检查针头锋利无倒钩的针头进行注射。

(6)注射在皮肤消毒剂干燥后进行。

2.处理方法：给予心理疏导，分散注意力。

二.局部组织反应

1.预防措施

(1)正确配制药液，推注药液剂量准确。

(2)严格执行无菌操作。

(3)让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有

异常不适可随时告知医护人员。

(4)详细询问药物过敏史，避免使用可引起机体过敏反应的药物。

2.处理方法

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对已发生局部组织反应者，进行对症处理，预防感染。出现局部皮肤

瘙痒者，告诫患者勿抓、挠，用0.5%碘伏棉签擦拭；局部皮肤有水疱者,

先用0.5%碘伏棉签消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出；注射部位

出现溃烂、破损，则进行外科换药处理。

三.虚脱

1.预防措施

（1）注射前向患者做好解释工作，消除紧张心理；询问饮食情况，避免

在饥饿状态下进行冶疗。

（2）有晕针史及体质衰弱、饥饿、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位。

处理方法

（1）注射过程中随时观察患者情况。如有不适，及时停止注射，立即做

出正确判断，区别是药物过敏还是虚脱。

如患者发生虚脱现象，护理人员首先镇静，给患者及家属以安全感；将

患者取平卧位，保暖，给予口服糖水等，数分钟后即可恢复正常。

少数患者通过给氧或呼吸新鲜空气，症状可逐渐缓解。

四.过敏性休克

1.预防措施

（1）皮内注射前须仔细询问患者有无药物过敏史，尤其是青霉素等易引

起过敏的药物，如有过敏者则应停止该项试验。有其它药物过敏史或变态

反应疾病史者应慎用。

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(2)皮试观察期间，嘱患者和家属不可随意离开。注意观察患者有无异

常不适反应，正确判断皮试结果，阴性者可使用该药，若为阳性结果则不

可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射)。

(3)科内备有0.1%盐酸肾上腺素、氧气、吸引器等急救药品和物品。

2.处理方法：一旦发生过敏性休克，立即按过敏性休克急救流程进行抢

救。

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皮下注射并发症的预防及处理规范

一.出血

1.预防措施

(1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。

(2)注射完毕后，重视局部按压。按压部位要准确、时间要充分，尤

其对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。

2.处理方法

(1)如针头刺破血管，立即拔针、按压注射部位。更换注射部位重新

注射。

(2)拔针后注射点少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血

肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。皮下小血肿早期采用

冷敷促进血液凝固，48小时后应用热敷促进淤血的吸收和消散。皮下

较大血肿早期可采取消毒后无菌注射器穿刺抽出血液，再加压包扎；

血液凝固后，可行手术切开取出血凝块。

二.硬结形成

1.预防措施

(1)避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。

(2)注射深度和角度适宜。针头刺入角度不宜超过45度，以免刺入

肌层

(3)操作前应检查针头是否锐利、无倒钩。

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（4）注射点选择要尽量分散，轮流使用，避免在同一处多次反复注射,

避免

在瘢痕、炎症、皮肤破损处注射。

（5）注射药量一般以少于2nli为宜。推药时，速度要缓慢，用力要均

匀，以减少对局部的刺激。

（6）护理人员应严格执行无菌技术操作，做好皮肤消毒，防止注射部

位感染。

2.处理方法：已形成硬结者，可用50%硫酸镁湿敷或取新鲜马铃薯切

片外敷硬结处。

三.低血糖反应

1.临床表现：多发生在胰岛素注射期间。皮下注射胰岛素剂量过大，

注射部位过深，在运动状态下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流

加快使胰岛素的吸收加快。

2.预防措施

（1）严格遵守给药剂量、时间、方法，严格执行技术操作规程，经常

更换注射部位。

（2）对使用胰岛素的患者反复进行有关糖尿病知识、胰岛素注射知识

的宣教，直到患者掌握为止。

（3）准确抽吸药液剂量。

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(4)根据患者的营养状况，把握进针深度，避免误入肌肉组织。如对

体质消瘦、皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度

注射。

(5)避免注入皮下小静脉血管中。推药前要回抽，无回血方可注射。

(6)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。

(7)注射胰岛素后，密切患者情况。

3.处理方法：

(1)如发生低血糖症状，立即监测血糖，口服糖水等易吸收的碳水化

合物。

(2)严重者可遵医嘱静脉推注25〜50%葡萄糖。

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肌内注射并发症预防与处理规范

一.局部硬结、感染

1.预防措施

(1)严格执行无菌操作原则，严格消毒隔离原则。

(2)对长期肌内注射者，应交替使用注射部位，并用细长针头，避免

或减少硬结的发生。

(3)两种及以上药物同时注射时，注意配伍禁忌。

(4)注射遵循“两快一慢伴匀速注射”的原则。

(5)注射难溶解的药物，应充分震荡摇匀，药物完全溶解后再注射。

(6)注射刺激性强的药物时应做深部肌肉注射。

2.处理规范

(1)如出现硬结，可采用热敷、理疗等处理。

(2)如出现感染时，配合医生处理及应用抗感染药物

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1.预防措施

(1)协助患者取舒适体位，肌肉放松。进针时避开疤痕、硬结。

(2)注射时一手绷紧局部皮肤，一手持注射器，中指固定针栓。

(3)切勿将枕头全部刺入，防止针梗从根部衔接处折断，难以取出。

(4)躁动、小儿等患者要注意做好制动，防止断针。

2.处理规范

(1)立即嘱患者保持原位不动，固定局部组织，防止断针移位。

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(2)尽快用无菌血管钳夹住断端取出。

(3)如断端全部埋入肌肉，立即请外科医生处理。

三.周围神经损伤

1.预防措施

(1)充分暴露注射部位以方便操作。

(2)定位要准确，避免损伤神经。为儿童注射时，进针点准确外，应

注意进针深度和方向。

2.处理规范

(1)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或反射痛，应考虑注入

神经内的可能性，须立即改变进针方向或停止注射。

(2)发生后可行理疗、热疗，促进炎症消退和药物吸收，同时遵医嘱

使用神经营养药物治疗，将有助于神经功能的恢复。

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输血操作并发症预防及处理规范

一.预防措施

1、认真鉴定血型及交叉配血试验，护士执行操作首先做到三查七对。

2、以输同型血为原则。

3、血库的血存储不得超过21天，不要加温，护士取血的过程中不要

过度震荡，以免造成溶血。

4、为了预防输血反应，在输血的前15min内速度要慢，每分钟约20~

30滴，如无输血反应，可按医嘱进行输血。一般每分钟60〜90滴，

或在60〜90min内输完400ml血。库血取来后最好在室温下放置30min

为宜，因有轻度输血反应暂停输血后，如放置超过4h的剩余血，不

应再输给患者，因其可能被细菌污染。

5、患者在输血的过程中，护理人员应密切观察患者血压、脉搏、呼吸、

尿量、反应，是否有烦躁不安、腰痛等症状。

6、避免快速输入库存冷血，要严格掌握输血量，避免过量，严重贫血

及易发生过敏的患者，在输血前首先静脉滴入地塞米松10mg,皮下

注射盐酸异丙嗪50mg预防或在输血前半小时口服苯海拉明。

二.处理规范

1、立即停止输血，更换输液器，改输生理盐水。

2、报告医生并遵医嘱给药。

3、若为一般过敏反应，情况好转者可继续观察并做好记录。

4、填写输血反应报告卡，上报检验科。

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5、怀疑溶血等严重反应时，保留血袋并抽取患者血样一起送检验科。

6、患者家属有异议时，立即按有关程序对输血器具进行封存。

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鼻饲并发症预防与处理规范

一.窒息

1.预防措施

(1)操作时动作必须轻柔，避免误入气管，在插管过程出现呛咳、呼吸

困难、口唇紫组等立即停止插管。

(2)鼻饲时应抬高床头30°,病情允许时可采用半卧位。鼻饲完毕维持

体位30分钟，避免搬动患者。

(3)鼻饲时先确定胃管在胃内方可予鼻饲。注意鼻饲速度要缓慢均匀，

避免过快。

(4)每次鼻饲量不超过200ml,间隔时间不少于2小时。

(5)密切监测胃潴留量，当＞150ml时，应通知医生了解是否暂停鼻饲。

(6)鼻饲前将呼吸道痰液、分泌物等吸净，在鼻饲中及鼻饲后30分钟内

尽量不进行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起呕吐。

(7)每日口腔护理2次，及时清洁口腔分泌物。

2.处理规范

(1)如发生误吸，病人出现呼吸困难等，应立即停止鼻饲，取右侧卧位,

快速吸出口鼻及呼吸道内的吸入物。

(2)当患者神志不清，呼吸心跳停止时，应立即进行胸外心脏按压、气

管插管、人工呼吸机辅助呼吸等心肺复苏抢救措施，并遵医嘱给予抢救用

药。

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(4)及时采取脑复苏措施，如给予患者头戴冰帽保护脑细胞，遵医嘱给

予患者脑细胞活性剂、脱水剂等。

(5)在抢救过程中要观察误吸患者意识、面色、呼吸等情况。

二.鼻饲管堵塞

1.预防措施

(1)应用柔软、稳定性好的鼻饲管，以求舒适、安全。

(2)牛奶不要与果汁同时喂服。

(3)鼻饲前后应用温开水20-30ml冲洗管道，避免堵塞。

2.处理规范

(1)在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞鼻饲管，可用温水冲洗，

使之再通。冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可强行冲入。

(2)如冲洗不通时，给予重新置管。

三.鼻饲管脱出

1.预防措施

(1)留置鼻饲管后，用胶布固定管道外漏部位于鼻翼、脸颊部，别针固

定鼻饲管远端于枕边。

(2)意识不清或躁动患者，必要时给予约束带约束两上肢，使用约束带

前要向家属解释目的。

(3)搬动或翻动患者时做好管道管理，防止胃管脱出。

(4)做好患者及家属指导工作，使其配合，避免自行拔管。

(5)加强巡视，认真交接鼻饲管留置情况。

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2.处理规范

（1）鼻饲管部分脱出，患者无禁忌症时可酌情进行续管。

（2）鼻饲管全部脱出时应重新插管。

（3）对于食道等手术患者留置鼻饲管，胃管脱出后及时通知医师，根据

医嘱谨慎插管，不能盲目试插。

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口腔护理操作常见并发症的预防与处理规范

一.窒息

1.预防措施

（1）操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉

球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留

物。

（2）对于清醒病人，操作前询问有无假牙；昏迷病人，操作前仔细检查

牙齿有无松、脱，假牙是否活动等。如有活动假牙，操作前取下存放于冷

水杯中。

（3）对于兴奋、躁动的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操

作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧位，棉球不宜

过湿以防误吸。

2.处理规范：如病人出现窒息，应迅速有效清除吸入的异物，及时解除

呼吸道梗阻。

二.吸入性肺炎

1.预防措施

（1）为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止

漱口液流入呼吸道。

（2）进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免

引起误吸。

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2.处理规范：已出现肺炎的病人,应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。

并结合相应的临床表现采取对症处理。

三.口腔粘膜损伤

1.预防措施

（1）为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要

使血管钳或棉签的尖部直接与患者的口腔黏膜接触。

（2）正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以橡皮套，牙关紧闭者不

可使用暴力使其张口。

（3）选择温度适宜的漱口液，使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。

2.处理规范

（1）发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔溶液。

（2）如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面用西瓜霜喷敷或锡类散吹敷，必要时

用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每

日3-4次。

四.恶心、呕吐

1.预防措施：

（1）擦洗时动作要轻柔。

（2）擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。

2.处理规范：根据病情遵医嘱给予止吐药物。

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清洁灌肠操作并发症预防及处理规范

一.肠道痉挛或出血

1.预防：

(1)正确选用灌肠溶液，温度适当(39~41℃)。

(2)观察病人生命体征及关注病人主诉。

(3)肛管插入轻柔，插入7〜10cm,勿插入过深。

2.处理

⑴及时报告医生。

⑵如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停

止灌肠。

⑶遵医嘱给予治疗药物。

二.腹压升高

1.预防：

(1)密切观察病情变化。

⑵转移患者注意力。

⑶注意灌肠液流入速度(一般流速1000ml/分钟，需10~16分钟)。

2.处理:

⑴灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。

⑵降低灌肠筒的高度，以减慢流速或暂停片刻。

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三.损伤肠黏膜

1.预防：

⑴掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。

⑵动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。

2.处理：

⑴立即停止灌肠。

⑵保护受损黏膜。

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导尿操作并发症预防及处理规范

一.感染

1.预防

(1)实施导尿术时严格无菌操作。

(2)鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。

(3)保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。

(4)避免误入阴道。

(5)集尿袋不得超过膀脱高度，防止尿液返流。

2.处理

(1)遵医嘱给予抗菌素治疗。

(2)嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。

(3)保持尿道口清洁，做好会阴护理。

二.虚脱及血尿

1.预防：

(1)防止患者膀胱高度膨胀。

(2)实施导尿术时动作轻柔。

(3)密切观察患者脸色、神志等。

2.处理：

(1)导尿第一次放尿量应〈1000ml。

(2)适当补充能量。

(3)报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。

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三.黏膜损伤

1.预防：

(1)操作动作要轻柔。

(2)用无菌液体石蜡油润滑导尿管。

(3)选择型号合适的导尿管。

2.处理：

(1)报告医生，做好患者心理护理。

(2)保护受损黏膜。

(3)做好会阴护理。

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住院患者应用化疗药物出现外渗的预防与处理规范

1.预防措施

(1)首选中心静脉途径给药，取得患者配合。

(2)教会患者切勿自行调节输液速度。

(3)叮嘱患者尽量减少去卫生间、就餐等躯体移动，注意输液肢体的活

动，避免注射针头移位，输液的肢体勿被压迫，以免影响血液回流造成药

物外渗。

(4)询问患者输注化疗药物时有无疼痛、肿胀的感觉，

(5)掌握化疗药物的相关知识：化疗药物刺激性的分类，外渗的相关因

素；外渗的预防及处理方法。

(6)掌握化疗给药的注意事项：

(7)15〜30min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。对

于发泡性药物要专人床边守护，密切观察至用药完毕。

(8)严格床头交接班，每班交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、

输注时间、药物余量、输液通畅情况等。

(9)合理使用静脉血管，左右臂交替使用，对强刺激药物宜选用前臂

静脉，忌在手背及腕部注药。

2.处理规范

(1)发现化疗药物出现外渗应立即停止化疗药物的输注，并报告医生和

护士长。

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(2)护士应及时了解化疗药物的名称、剂量、输注的方法，评估患者药

物外渗的穿刺部位、面积、外渗药物的量、皮肤的颜色、温度、疼痛的性

质。

(3)护理人员准确评估外渗药液损失量，如损失量超过原药液量的10%,

在重新输注时应遵医嘱补足损失量。

(4)出现化疗药物外渗时应立即遵医嘱做皮下封闭。

(5)护士应每天严密观察患者皮肤药物外渗处的情况，如：皮肤颜色、

温度、弹性、疼痛的程度等情况，做好护理记录。

(6)局部选用33%硫酸镁湿敷：纱布浸硫酸镁溶液，以不滴液为宜；湿

敷面积应超过外渗部位外围2-3cm,湿敷时间应保持24h以上。

(7)外敷时，注意保持患者衣物、床单的清洁、干燥。

(8)患者自感外渗部位有烧灼感时，遵医嘱用冷敷。禁止使用任何方式

的热敷。

(9)因药物外渗局部有破溃、感染时，应报告医生及时给予清创、换药

处理。

(10)抬高患肢，减轻因药液外渗引起的肢体肿胀。下肢药液外渗

时，应让患者卧床休息，床尾抬高150。上肢药液外渗，可用绷带悬吊上

肢，尽量减轻肢体负担。

(11)外渗部位未痊愈前，禁止在外渗区域及远心端再行各种穿刺注射。

(12)护士在整个化疗药外渗处理过程中，要关心体贴患者，做好心理护

理，减轻患者的恐惧、不安情绪，以取得患者的合作。

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氧气吸入操作并发症预防及处理规范

一.无效吸氧

1.临床表现

(1)患者自感空气不足，呼吸给力，胸闷，烦躁，不能平卧

(2)查体：呼吸急促，胸闷，缺氧症状无改善，氧分压下降，口唇及指甲

发组，鼻翼煽动等，护理频率，节律，深度均发生改变。

2.预防(1)检查氧气装置，管道是否漏气，发现问题及时处理。

(2)吸氧前及吸氧中随时检查吸氧管的通畅性。吸氧管要妥善固定，避

免脱落，移位。

(3)根据患者的病情遵医嘱调节氧流量。

(4)对气管切开的患者，采用气管套管供给氧气。

(5)及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅

(6)吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无敢删，并定时检测患者的

血氧饱和度。

3.处理措施

一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施，恢复有效

的氧气供给。

二.气道黏膜干燥

1.临床表现

(1)刺激性咳嗽，无痰或痰液粘稠，不易咳出。

(2)部分患者有鼻1®或痰中带血。

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2.预防及护理措施

⑴及时补充湿化瓶内的湿化液，对发热患者，及时做好对症处理。对有

张口呼吸习惯的患者，做好解释工作，争取其配合改用鼻腔呼吸，利用鼻

前庭黏膜对空气有加湿的功能，减轻气道黏膜干燥的程度，对病情严重者,

可用湿纱布覆盖口腔，定时更换。

（2）根据患者缺氧情况调节氧流量，吸氧浓度控制在45%以下。

（3）对于气道黏膜干燥者，给予超声雾化吸入。

（4）保持舒适，洁净的环境，室温维持在18到20度，湿度维持在50%

至U60%o

三•氧中毒

1.临床表现

⑴一般情况下连续吸纯氧6H后，患者即可有胸骨后灼热感，咳嗽，恶心,

呕吐，烦躁不安，面色苍白，胸痛；吸纯氧1到4天后。可发生进行性护

理困难，有时可出现视力或精神障碍

2.预防及护理措施

（1）严格掌握吸氧指征，停氧指征，选择恰当的给养方式

（2）严格控制吸氧浓度，一般吸氧浓度不超过45%,根据氧疗情况

及时调整吸氧流量，浓度和时间，避免长时间高流量吸氧

（3）对氧疗患者做好健康教育，告诫患者吸氧过程中勿自行随意调节氧

流量

（4）吸氧过程中，经常行血气分析，动态观察氧疗效果

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(5)一旦发现患者出现中毒，立即降低吸氧流量，并报告医生，对症处

理

四.晶状体后纤维组织增生

1.临床表现

(1)视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性和脱离,

继发性白内障，斜视，弱视最后出现不可逆的失明

2.预防及护理措施

(1)对新生儿，尤其是早产低体重儿，勿长时间，高浓度吸氧，吸氧浓

度小于40%

(2)对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿，应定期行眼底检

查。

(3)已发生晶体后纤维组织增生者，应尽早行手术治疗

五.腹胀

1.临床表现

(1)患者烦躁腹胀明显，腹壁张力大，呼吸急促，表浅，胸式呼吸减弱,

口唇发组，脉搏细速，严重者危及生命。

2.预防及护理措施

(1)正确掌握鼻导管的使用方法。插管不宜过深，成人在使用单鼻孔吸

氧时鼻导管插入的深度以2cM为宜。新生儿采用鼻导管吸氧时，须准确测

量长度，注意插入方法，插入鼻导管时可将患儿头部稍向后仰，避免导管

进入食管。

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(2)采用鼻塞吸氧法，鼻前庭或面罩吸氧法

(3)如发生急性腹胀，及时行胃肠加压及肛管排气

六.鼻蚂

1.临床表现

(1)鼻腔黏膜干燥，出血，血液自鼻腔流出

2.预防及处理措施

(1)正确掌握插管技术，插管动作轻柔，操作前仔细评估患者是否有鼻

腔疾病，必要时改用鼻塞法或面罩法吸氧

(2)选择质地柔软，粗细合适的吸氧管

(3)长时间吸氧者，注意保持室内湿度，做好鼻腔湿化工作，防止鼻腔

黏膜干燥，拔除鼻导管，如发现鼻导管与鼻黏膜黏连，先用湿棉签或液体

石蜡油湿润，在轻瑶鼻导管，等结痂物松脱后再拔管

(4)如发生鼻岐，及时报告医生，进行局部止血处理，如使用血管收缩

或局部压迫止血，对鼻1®出血量多，经上述处理无效者，请耳鼻喉科医生

行后鼻孔填塞

七.感染

1.临床表现

(1)患者出现局部或全身感染症状，如畏寒，发热，咳嗽，咳痰，败血症

等

2.预防及护理措施

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(1)每日更换吸氧管，氧气湿化瓶及氧气湿化瓶内的湿化液，氧气湿化

瓶每日消毒

(2)氧气湿化瓶内液体为灭菌处理的冷开水，蒸储水

(3)每日口腔护理2次

(4)插管动作轻柔，以保证鼻腔黏膜的完整性，避免发生破损

(5)如有感染者，去除引起感染的原因，应用抗生素行抗感染治疗

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吸痰法操作并发症预防及处理规范

一.低氧血症

1.临床表现

(1)根据缺氧程度的不同，其临床表现也有差别，初期表现为呼吸加深

加快，脉搏加快，血压升高，肢体协调动作差等，缺氧进一步加重时，表

现为疲劳，精细动作失调，注意力减退，反应迟钝，严重时出现头痛发组,

眼花恶心呕吐，不能自主的说话，很快出现意识丧失，心跳减弱，血压下

降，抽搐，张口呼吸甚至呼吸停止，继而心跳停止，临床死亡。

2.预防及护理措施

(1)吸痰管口径的选择要适当，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气

道。

(2)过程中若患者出现咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再

继续吸痰

(3)刺激气管隆突处易引起患者的咳嗽反射，不宜反复刺激

(4)吸痰不宜深入至支气管处，否则易堵塞呼吸道

(5)使用呼吸机的患者，在吸痰过程中不宜使患者脱离呼吸机的时间过

长，一般应少于15秒

(6)吸痰前后给予高浓度氧，可给予100%纯氧5min,以提高血氧浓度

(7)尽量避免护士工作繁忙而未及时给患者吸痰导致的严重后果

(8)吸痰时要密切观察患者心率，心律，动脉血压和血氧饱和度的变化

(9)已经发生低氧血症者，立即加大吸氧流量或给予面罩加压吸氧

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酌情适时静脉注射阿托品，氨茶碱，地塞米松等药物，必要时行机械通气。

二.呼吸道黏膜损伤

1.临床表现

(1)气管黏膜受损可吸出血性痰，纤维支气管镜检查可见受损处黏膜糜

烂。充血，肿胀，口唇黏膜受损可见有表皮的破溃，甚至出血

2.预防及护理措施

(1)使用优质，前端钝圆且有多个侧孔，后端有负压调节孔的吸痰管，

吸引前先蘸无菌蒸储水或生理盐水使其润滑

⑵选择型号适当的吸痰管，成人一般选用12-14号，婴幼儿多选用10

号，新生儿常选用6-8号，如从鼻腔吸引尽量选用6号，有气管插管者,

可选择外径小于气管插管内径1/2的吸痰管

(3)吸痰管的插入长度：插入的长度为患者有咳嗽或恶心反应即可，有

气管插管者，则超过气管插管-2CM避免插入过深损伤黏膜，插入时动作

要轻柔，特别是从鼻腔插入时，不要用力过猛，禁止带负压插管，抽吸时,

吸痰管必须旋转向外拉，严禁提插

(4)每次吸痰的时间不宜超过15秒，若痰液一次未吸净，可暂停3-5

分钟再次抽吸，吸痰间隔时间，应视痰液粘稠程度与痰量而定

(5)每次吸痰前先将吸痰管放于无菌盐水中以测试导管是否通畅和吸引

力是否适宜，以调节合适的吸引负压，一般成人40.0-53.3KPA,儿童小

于40.0KPA,婴幼儿小于13.3KPA在吸引口腔分泌物时，通过手控制负压

孔，打开，关闭反复进行，直至吸引干净

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（6）对于不合作的婴儿，可告知家属吸痰的必要性，取得同意后，固定

好患儿的头部，避免头部摇摆，对于烦躁不安和极度不合作，吸痰前可酌

情予以镇静

（7）为患者行口腔护理时，仔细观察口腔黏膜有无损伤，牙齿有无松动,

如发现口腔糜烂，出血则可用口泰，双氧水，碳酸氢钠洗口预防感染，松

动的牙齿咬及时提醒医生处理，以防脱落引起误吸

（8）鼻腔黏膜损伤者，可外涂四环素软膏

（9）发生气管黏膜损伤时，可用生理盐水加庆大霉素等抗生素进行超声

雾化吸入

三.感染

1.临床表现

（1）口鼻局部黏膜感染时，出现局部黏膜充血，肿胀，疼痛，有时有脓

性分泌物，肺部感染时出现寒战，高热，痰多，粘液或浓痰，听诊肺部有

湿罗音，X线检查可发现散在或片状阴影，痰液培养可找到致病菌

2.预防及处理措施

（1）吸痰时严格遵守无菌技术操作原则，采用无菌吸痰管，使用前认真

检查有无灭菌，外包装有无破损等，准备两套吸痰管，一套用途吸气管内

分泌物，另一套用于吸口腔及鼻分泌物，两者不能混用，如用一套吸痰管,

则应先吸气管内的痰后吸口腔，鼻腔分泌物，要固定专人使用，放置有序,

吸痰时要洗手，戴无菌手套，吸痰管要一次性使用，冲洗吸痰管的溶液用

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生理盐水或灭菌蒸t留水，冲洗液每8H更换1次，吸痰瓶内吸出液应及时

倾倒，不超过其高度的70%-80%

(2)痰液粘稠者，应用生理盐水40ML加庆大霉素和糜蛋白酶雾化吸入,

每日3次，必要时可根据患者的症状给予地塞米松或氨茶碱稀释痰液

(3)加强口腔护理，一般常规使用生理盐水和1:2000洗必泰溶液，当培

养出致病菌时，可根据药物敏感试验结果，选着适当的抗生素局部使用

(4)吸痰所致的感染几乎都发生在呼吸道黏膜损伤的基础上，所有防止

护膝套黏膜损伤的措施均适合防止感染

(5)发生局部感染者，予以对症处理，出现全身感染时，行血培养，做

药物过敏试验，根据药物敏感试验结果选择抗生素静脉用药

四.心律失常

1.临床表现

(1)在过程中出现心律失常等，轻者可无症状，重者可影响血流动力学

而致乏力，头晕等症状，原有心脏病者可因此而诱发或加重心绞痛或心力

衰竭，严重者可致心脏骤停，确诊有赖于心电图检查

2.预防及处理措施

(1)因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有防止低

氧血症的措施均适合与防治心律失常。

(2)如发生心律失常，应立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加

大吸氧浓度。

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(3)一旦发生心脏骤停，立即给予胸外心脏按压，开放静脉通道，注射

肾上腺素及复苏药物，准备号电除颤仪，心搏动功能恢复后，以降温措施

行脑复苏。留置导尿管，保护好肾功能，纠正酸中毒，和电解质紊乱。

五.阻塞性肺不张

1.临床表现

(1)轻重不一，急性大面积的阻塞性肺不张，可出现咳嗽，咳血，浓痰,

或因缺氧出现紫组，X胸片显示肺叶，肺段分布的致密影。

2.预防及护理措施

(1)可根据患者年龄，痰液的性质选着型号合适的吸痰管有气管插管者

选用外径小于气管插管内径1/2的吸痰管，吸引前应测量长度，将吸痰管

插至超过气管插管末端1-2CM的位置进行浅吸引

(2)采用间歇吸引的办法，用拇指交替按压和放松吸痰管的控制口，可

以减少对气道的刺激

(3)每次操作最多吸引3次，每次持续10-15S,同时查看负压压力，旋

转压力过高，吸痰管拔出应便旋转边退出，使分泌物脱离气管壁，可以减

少肺不张和气道痉挛

(4)插入吸痰管前检测吸痰管是否通畅，吸痰过程中必须注意观察吸痰

管是否通畅，防止无效吸引。

(5)加强肺部体疗，每1-2H协助患者翻身一次，翻身的同时给予自下二

上，自边缘而中央的叩背体疗，使痰液排出，翻身时可以仰卧-左侧卧-

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仰卧-右侧卧=来交替翻身，使痰液易于通过体位引流静茹气道，防止痰痂

形成，还可以利用超声雾化吸入法湿化气道，稀释痰液

(6)吸痰钱够听诊肺部呼吸音的情况，并密切观察患者呼吸频率，呼吸

深度，血氧饱和度，血气分析结果及心率的变化

(7)阻塞性肺不张一经明确，根据引起的原因采取必要的措施，如及时

行气管切开，以保证进行充分的气道湿化吸痰，有时需借助纤支镜对阻塞

性肺不张的部位进行充分吸引，冲洗，以排除气道阻塞，并嘱患者深呼吸

以促进肺复张

(8)阻塞性肺不张常合并感染，需酌情应用抗生素

六.气道痉挛

1.临床表现

(1)气道痉挛常表现为呼吸困难，喘鸣和咳嗽

2.预防及护理措施

(1)为了防止气道痉挛，对于气道高度敏感的患者，可于吸引前用1%利

多卡因少量滴入，也可给予抗组胺药，如扑尔敏4mg口服