导管相关性血流感染的诊断与预防课件

CRBSI的诊断与预防

—美国CDC最新指南解读2024/5/21导管相关性血流感染的诊断与预防ICU的主要医院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐药菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE感染暴发感染管理：向ICU进军！2024/5/22导管相关性血流感染的诊断与预防导管相关血流感染：美国目前存在的问题每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20天每病例花费8千->5万美金2024/5/23导管相关性血流感染的诊断与预防导管接口污染

CR-BSI的重要原因2024/5/24导管相关性血流感染的诊断与预防所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管5导管相关性血流感染的诊断与预防发病机制（2）导管材料感染菌内在特性细菌生物膜biofilm2024/5/26导管相关性血流感染的诊断与预防上海医院感染暴发流行举例2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发2024/5/27导管相关性血流感染的诊断与预防导管相关血流感染CRBSI发病率无变化

通过干预，2.3/1000CD至2.3/1000CDintervention8导管相关性血流感染的诊断与预防但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管感染例数总天数感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85内科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神经外科ICU97203344.77儿科ICU412603.17外科ICU315507516.21创伤ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU类型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04内科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神经外科ICU0.621.43儿科ICU2.033.18外科ICU3.772.95创伤ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802024/5/29导管相关性血流感染的诊断与预防导管相关血流感染CR-BSI

在我国存在大量漏诊!如何诊断2024/5/210导管相关性血流感染的诊断与预防血培养送检指征

国际标准下列三项中的一项怀疑亚急性心内膜炎体温>39.4℃留置深静脉下列项目中的2项以上体温为38.3-39.3℃，年龄>65y寒战收缩压低于90mmHg白细胞计数>1.8万/mm3肌酐>2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–26411导管相关性血流感染的诊断与预防不同级别医院血培养送检率医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）二级医院71329140.80.0120.79（0.64-0.97）三级医院88931335.212导管相关性血流感染的诊断与预防不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）医院内肺炎二级医院1016059.40.143三级医院1176051.3留置CVC二级医院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三级医院1787139.9无明显感染*二级医院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三级医院3476819.6使用特殊类二级医院421638.10.580抗菌药物**三级医院552138.2*无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者**使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物13导管相关性血流感染的诊断与预防促进血培养送检，

提高抗菌药物合理应用水平人群与频度：每季调查1周发热>=38.5℃的病资料：最高体温、肺炎、深静脉导管、抗菌药物、其他感染、血培养送检……结果：重点人群，平均血培养送检率，提高10%。送检率%14导管相关性血流感染的诊断与预防CRBSI的诊断标准中心静脉导管CRBSI病原学诊断（

不保留导管情况）15导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI

不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。15导管相关性血流感染的诊断与预防CRBSI的诊断标准16导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不>5分钟），各自做好标记。16导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/217有效的干预措施可以使

CR-BSI明显减少2024/5/217导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/2Dr.HUBijie18Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）

NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2024/5/218导管相关性血流感染的诊断与预防2011年美国CDC指南

CRBSI预防中，加入维护的Bundle

Insertionbundles导管插入核查表手卫生穿刺点，避免股静脉最大屏障保护洗必泰消毒皮肤每日评估,尽早拔除

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15s）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡（ICU）2024/5/219导管相关性血流感染的诊断与预防手卫生预防CRBSI效果研究对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性结果手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P<0.001）导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P<0.001）导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天

2024/5/220导管相关性血流感染的诊断与预防手动洗手龙头手卫生2024/5/221导管相关性血流感染的诊断与预防上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2024/5/222导管相关性血流感染的诊断与预防洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2024/5/223导管相关性血流感染的诊断与预防Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2024/5/224导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/225导管相关性血流感染的诊断与预防容易产生遗漏手掌手背手卫生2024/5/226导管相关性血流感染的诊断与预防HandHygieneTechnique酒精2024/5/227导管相关性血流感染的诊断与预防皂液和快速手消毒液用量2024/5/228国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份类型部门平均数百分位数25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病区8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病区4.452.063.859.702024/5/228导管相关性血流感染的诊断与预防上海市院内感染质控中心

医务人员手卫生依从性改善项目—基线调查

（2011.11.172011.1.31）73所医院，观察15718例29导管相关性血流感染的诊断与预防美国手卫生依从性改进工具2024/5/230导管相关性血流感染的诊断与预防Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2024/5/231导管相关性血流感染的诊断与预防手套阻隔性测试2024/5/232导管相关性血流感染的诊断与预防病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到病人直接接触的可能手接触的程度和频率表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。物表清洁消毒2024/5/233导管相关性血流感染的诊断与预防DocaregiversacquireMRSAfromenvironment?42%of12nursescontaminatedgloveswithMRSAbytouchingobjectsinroomofpatientswithMRSAinwoundorurine

WITHOUTANYPATIENTCONTACT!BoyceJEnvironmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfectionJHospInfect2007;65:50-54.2024/5/234导管相关性血流感染的诊断与预防地板清洁消毒清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使用静电材料干燥除尘和打磨优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法医疗机构地板消毒并不比清洁更有利卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/235导管相关性血流感染的诊断与预防关东病院设备科-保养与维修2024/5/236导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/237导管相关性血流感染的诊断与预防键盘需要引起足够重视2024/5/238导管相关性血流感染的诊断与预防仪器表面的屏障保护在进行病人护理时频繁地被手套接触容易被体液污染难以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2024/5/239导管相关性血流感染的诊断与预防尽量使用锁骨下静脉2024/5/240导管相关性血流感染的诊断与预防（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）2024/5/241导管相关性血流感染的诊断与预防股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)Parienti,etal.JAMA2008(N=750)颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险Merrer,etal.JAMA2001(N=289)股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险2024/5/242导管相关性血流感染的诊断与预防最大无菌屏障2024/5/243导管相关性血流感染的诊断与预防导管相关性血流感染的诊断与预防中央导管插入套装中央导管车导管相关性血流感染的诊断与预防2%洗必泰消毒2024/5/246导管相关性血流感染的诊断与预防20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。47导管相关性血流感染的诊断与预防48导管相关性血流感染的诊断与预防CHGPre-opskinpreppingwithCHGCHGispersistent,activeforupto6hoursLiteraturesuggeststhatrepeatapplicationsmaximizeantimicrobialeffectRapidbactericidalactionTheonlypre-opskinprepagentthattheCDCrecognizesashaving“excellent”activityagainstgram-positivebacteria(i.e.,MRSA)aswellas“excellent”residualactivity导管相关性血流感染的诊断与预防导管相关性血流感染的诊断与预防CHG和碘伏的临床和经济效益Chaiyakunapruk对血管导管插管部位使用CHG与碘伏进行了成本效果评估使用洗必泰可使导管所致血流感染发病率下降1.6%，死亡率下降0.23%，而且平均每导管使用人次可节约113美元。医疗机构血管导管部位护理使用CHG替代目前的常用消毒剂是改善患者安全的一种简单且具有成本-效益的方法。而目前我国内洗必泰50ml的成本不足碘伏的1.5倍ChaiyakunaprukN,VeenstraDL,LipskyBA,SullivanSD,SaintS.Vascularcathetersitecare:theclinicalandeconomicbenefitsofchlorhexidinegluconatecomparedwithpovidoneiodine.ClinInfectDis2003;37:764–71.

2024/5/251导管相关性血流感染的诊断与预防IVA的正确选择机械阀的使用会导致CRBSI发生的风险增加，同时还无法避免回血和导管堵管。安全的IVA应该至少满足以下条件表面无缝隙，避免细菌残留和定植透明，便于观察内部情况外在条件：液体通路：尽可能笔直简短、无死腔、无活动部件内在要求：2024/5/252导管相关性血流感染的诊断与预防NotAllMechanicalValvesareCreatedEqual

机械阀各不相同导管相关性血流感染的诊断与预防FDA要求对正压接头进行上市后临床再验证的通知FDA要求9个正压机械阀生产企业对其生产的“正压接头”产品进行临床再验证，以评估是否这些正压接头与其他类型的无针接头相比，更容易导致器械相关的血流感染发生；同时也再次评估引发感染风险上升的原因。2024/5/254导管相关性血流感染的诊断与预防正压接头增加CRBSI风险*—2005年1月引入正压无针接头#—2005年9月分隔膜接头完全取代正压接头#正压无针接头分隔膜接头2024/5/255导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/256导管相关性血流感染的诊断与预防A:InterlinkIVAccessSystem,BaxterB:SmartSitePlus,AlarisMedicalSystemsClinInfectDis2007AB血流感染的爆发与使用阀门血管内无针阀相关导管相关性血流感染的诊断与预防Simplevs.ComplexSimpleSplitSeptumComplexMechanicalValveMoreComplexPositiveFluidDisplacement导管相关性血流感染的诊断与预防BigNews!!!Split-septumsupportisincludedinthe2012JointCommissionInternational(JCI)GuidelinetoPreventCLABSIintheformofa3sidebar.

Thisguidelineprovidesgreaterdetailanddiscussesthepublishedliteraturesupportingsplit-septum.Theguidelineclearlydefinessplit-septumversusmechanicalvalve.

Inaddition,informationispresentedthatclosedcathetersystemsshouldbeusedpreferentiallyversusstopcocks.

TheJCICLABSIGuidelineswillbeofficiallyavailablefreeofchargenextweekontheJCIwebsitelocatedat 分隔膜接头进入JCI的评价标准！2024/5/259导管相关性血流感染的诊断与预防确保15’

的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通导管接头消毒

导管相关性血流感染的诊断与预防用力擦拭注射接口！SlidecourtesyKristinaBryant,KosairChildren’sHosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒导管相关性血流感染的诊断与预防覆盖透气透明无菌贴膜2024/5/262导管相关性血流感染的诊断与预防导管感染及细菌定植与覆膜关系

—覆膜含洗必泰及更换时间的影响2024/5/263导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/264患者清洁

使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（Ⅱ类）

洗必泰全身擦浴显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等）减少交叉感染降低CRBSI的发生率减少抗生素的使用2024/5/264导管相关性血流感染的诊断与预防CHG用于病人沐浴ArchInternMed2007ICHE2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/1000.ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%2024/5/265导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/266抗菌药/消毒剂涂层导管

对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶银利福平/米诺霉素导管相关性血流感染的诊断与预防2024/5/267抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防

对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（Ⅱ）导管相关性血流感染的诊断与预防No.CRBSI/No.IVDsControlVHLSRR(95%CI)Schwartzetal8/293/24

0.45(0.14-1.38)Rackoffetal10/3110/32

0.97(0.47-1.98)Daghistanietal3/342/30

0.76(0.16-3.56)Carratalaetal17/6015/57

0.84(0.47-1.5)Henricksonetal31/806/35

0.08(0.04-0.18)Garlandetal18/437/42

0.4(0.19-0.82)Barriagaetal26/4418/390.78(0.50-1.18)Overall113/32161/259

0.49(0.26-0.95)Safdar&Maki,CID,2006抗感染导管封管液P=0.03结论：在某些情况下抗感染封管液是有用的。进一步的研究将评估最佳封管液（抗生素，酒精，牛磺罗定taurolidine，柠檬酸钠，依地酸盐等）及人群导管相关性血流感染的诊断与预防FlushSolutionContainers

冲管装置的选择Singledosecontainersarepreferred推荐独立包装容器Singledosevials,e.g.10mLvialofpreservative-freenormalsaline独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilledsyringes预冲式注射装置导管相关性血流感染的诊断与预防手工配制补液的危险受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒职业暴露……2024/5/270导管相关性血流感染的诊断与预防静脉输液方式的发展液体直接暴露在空气中，极易造成污染进气管仍与外界相通，无法避免液体污染无需使用进气管，全密闭，避免污染患者的感染是由污染所致输液安全2024/5/271导管相关性血流感染的诊断与预防Worthington研究—

手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0%vs.2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。WorthingtonT,etal.doi:10.1053/jhin.2001.1031.导管相关性血流感染的诊断与预防研究方法选取了100名在重症护理病房、肿瘤病房、透析病房以及外科病房工作的护士（护理级别为D-H）要求其按照标准操作程序、使用无菌的一次性注射器、一次性针头、以及一支含0.9%生理盐水的单次使用的安瓿瓶来制备注射用溶液。每一支注射器的组件（包括尖端、针头附件及传输帽）以及其内的生理盐水，均按照标准微生物测定法检验是否有微生物的存在。导管相关性血流感染的诊断与预防100份样本中，有8份输注液遭到微生物污染2份是因注射器尖端和针头受污染所导致。4例（4%）注射器尖端和传输帽、3例（3%）针头的培养物中产生了阳性结果，但是输注液本身却未被污染。从受污染的输注液和注射器组件中培养出来的微生物只有凝固酶阴性葡萄球菌研究结果导管相关性血流感染的诊断与预防不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大无菌操作技术：44%的护士未使用一次性手套：仅33%的护士佩戴了手卫生：仅23%的护士安瓿瓶外部消毒：没有任何护士结论导管相关性血流感染的诊断与预防傳統配製與預充式的對比研究回顧從25個中度急症的護理單位收集的研究資料

(Rosenthal,1999)

到院患者均使用中心靜脈導管62位患者使用

2

個月以上的預充式針筒沖洗靜脈管路發現3

例併發症:1例導管相關性感染，1例靜脈炎，1例導管堵塞64位患者使用

2

個月以上護士手工配置的沖洗液進行沖洗靜脈管路發現15例併發症:10

例感染，5

例堵塞，3

例靜脈炎导管相关性血流感染的诊断与预防卫生部全国多中心研究题目:

ICU住院患者中心静脉导管相关血流感染的防控策略研究（PreventCRBSI）研究目的:探索减少ICU住院患者导管相关血流感染的有效措施目的明细:评估应用预充式导管冲洗器(PosiFlush)冲洗导管、Q-syte为接头联合应用对CRBSI的影响导管相关性血流感染的诊断与预防结果CRBSI发生率从12.2降至3.37，并且有明显统计学差异。干预后患者的每日医疗费用和总医疗费用总体有下降的趋势，但是在统计学上没有差异性。CRBSI的患者在下列因素上明显与非感染患者有差异性

导管留置时间

穿刺次数

血液制品的输注

激素的使用

更换接头的频率CRBSI的发生会导致住院时间延长，住院医疗费用明显增加导管相关性血流感染的诊断与预防1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（ⅠA）2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（ⅠA）3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（ⅠA）4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（ⅠB）教育、培训与人员配备

导管相关性血流感染的诊断与预防教育项目的效果外科ICU为ICU护士制定的10页自学模块材料总体的BSI发生率教育前：10.8/1000导管日教育后：3.7/1000导管日CoopersmithCM,etal.CriticalCareMed,2002导管相关性血流感染的诊断与预防20