重度颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展

重度颅脑损伤诊断与治疗的现状及进展

重度颅脑损伤的诊疗方案急性期诊疗方案（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗方案（伤后3周~3个月）康复期诊疗方案（伤后3个月以后）第2页,共41页，2024年2月25日，星期天一、急性期诊疗方案现场与初期诊疗初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院第3页,共41页，2024年2月25日，星期天一、急性期诊疗方案急救中心的诊疗初步检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅骨X线平片颅脑CT扫描第4页,共41页，2024年2月25日，星期天一、急性期诊疗方案紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征第5页,共41页，2024年2月25日，星期天一、急性期诊疗方案处理决策明确有无颅脑紧急手术指征明确有无合并伤紧急手术指征向病人家属说明病情、术前谈话及签字转诊病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊神经外科专科处理专科处理复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊术前准备不需手术者，送入神经外科重症监护病房第6页,共41页，2024年2月25日，星期天一、急性期诊疗方案神经外科重症监护病房监护生命指征24小时监测意识、瞳孔、肢体活动变化的监测颅内压监护维持颅内压在20mmHg以下，大于此值预后不良复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上血生化及血气监测手术治疗药物治疗并发症治疗第7页,共41页，2024年2月25日，星期天二、过渡期诊疗方案过渡期可能存在的病情迟发性颅内血肿与慢性血肿脑梗塞与脑萎缩外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊乱肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等全身消耗与衰竭第8页,共41页，2024年2月25日，星期天二、过渡期诊疗方案治疗措施复查CT明确颅内变化手术治疗迟发性或慢性血肿外伤性脑积水脑脊液漏感染伤口清创术异物、死骨、炎性组织等支持治疗对症治疗其他治疗第9页,共41页，2024年2月25日，星期天三、康复期诊疗方案康复期可能存在的情况智能、语言、运动的障碍脑积水、脑穿通畸形颅骨缺损外伤性癫痫植物生存（持续昏迷1年以上为标准）全身衰竭治疗措施手术治疗脑积水、颅骨缺损、癫痫康复疗法药物、理疗、体疗、中医等第10页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南

（摘译，1995年版）重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理首先要迅速而充分的生理复苏无颅内压增高、脑疝者无须控制颅内压的特殊处理有颅内压增高者过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用镇静剂的应用躁动的病人可用镇静剂肺炎、败血症病人不常规应用第11页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南早期低血压、低血氧的处理伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率收缩压低于90mmHg低血压，氧分压低于60mmHg为低血氧早期升高血压可改善预后应用甘露醇降低颅内压过度换气重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧避免不适当的过度换气第12页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏避免低血压、低血氧纠正低血压保持收缩压大于90mmHg纠正低血氧气管插管辅助呼吸低血压、低血氧与预后30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍提升血压治疗可改善病人预后第13页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压监测的指征CT异常者GCS计分3~8分者颅内压大于20mmHg（约270mmH2o）为增高，需要治疗颅内压监测的意义主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后第14页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南颅内高压治疗域值颅内压为20~25mmHg是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于20~25mmHg时，应降压治疗颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的第15页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压监护技术颅内压监护的方法有脑室内、脑实质内、硬膜下、硬膜外与蛛网膜等几种，其中以脑室内监测最精确、最可靠美国颅内压监护仪的标准压力范围0~100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o）精确度在0~20mmHg范围，误差2mmHg；在20~100mmHg范围，误差不超过10%并发症感染（0~9%）、出血（0.5~1.4%）仪器故障、导管阻塞移位第16页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的脑灌注压脑灌注压脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为70~90mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在70~80mmHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显第17页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南脑灌注压降低的可能原因血肿压迫昏迷病人脑代谢率降低脑血管痉挛脑灌注压与预后死亡率随脑灌注压下降而增高脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量生存率第18页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南过度换气在重度颅脑损伤早期处理中的应用重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率第19页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南甘露醇在重度颅脑损伤治疗中的应用甘露醇的有效剂量为0.25~1.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药15~30分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥第20页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南糖皮质激素在重度颅脑损伤中的应用大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素第21页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南颅内压增高治疗方法的选择一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70mmHg以上颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流应用甘露醇排除外伤性颅内占位性病变二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（PaCO2小于30mmHg）、开路减压术、提高血压第22页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的营养支持伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加可采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少第23页,共41页，2024年2月25日，星期天美国重度颅脑损伤诊治指南重度颅脑损伤病人的预防性抗癫痫治疗外伤性癫痫分为早期（伤后7天内）和晚期（伤后7天后）早期癫痫的发生率为4%~25%，晚期癫痫的发生率为9%~42%预防早期癫痫可防止晚期癫痫的发展对容易发生癫痫的病人，早期可预防性应用抗癫痫药，苯妥英钠有效，不主张预防性应用抗癫痫药物防止晚期外伤性癫痫第24页,共41页，2024年2月25日，星期天

颅脑损伤的CT分型（1992，美国Marshall）Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：脑池存在，中线移位0~5mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片Ⅲ型：环池受压或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中线移位>５mm脑池消失,中线移位超过5mm,提示病情严重第25页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性癫痫定义颅脑损伤的不同时期出现的癫痫分期早期1周以内延期1周至3个月晚期3个月以后诊断主要依靠外伤史、临床表现、脑电图、抗癫痫治疗有效等来诊断治疗

药物治疗手术治疗术前检查手术指征手术方法术后处理第26页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性脑积水定义颅脑损伤引起的脑积水，可发生在颅脑损伤后的任何时期分类伤后2周以内为急性伤后3周以上为慢性发生率一般0.7%~8%，伴t-SAH10%~34%昏迷1周以上90%诊断主要根据临床表现、CT检查、腰穿等治疗主要为手术治疗第27页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性硬膜下积液发生率3.7%~5.4%诊断根据临床表现、CT、MRI检查治疗分型与治疗进展型CT动态观察积液增加，且有脑受压或临床症状，需手术治疗稳定型CT动态观察积液无变化，临床症状明显应手术治疗，否则继续非手术治疗消退型CT动态观察积液不断减少，临床症状好转，无需手术治疗手术方法细孔钻颅引流、积液腔-腹腔分流术第28页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性颅内积气发生率9.7%临床表现脑脊液漏、颅内压增高、抽风等诊断主要依靠CT表现：张力性气颅（引起颅内压增高）的CT表现为“富士山征”和“气泡征”治疗张力性气颅尽快钻颅排气其余治疗原则同外伤性脑脊液漏或开放性颅脑损伤第29页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗外伤性颅骨缺损手术指征缺损直径大于3cm影响美观有与颅骨缺损相关的症状，如头痛、头晕、头昏癫痫发作需行痫灶切除术者严重精神负担影响生活及工作者缺损直径小于3cm，病人要求修补者手术禁忌症伤口感染或感染初愈者，暂不手术颅内压增高或需再次颅内手术者，暂不手术缺损直径小于3cm而无症状者，不需手术颅骨缺损处头皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手术第30页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗修补时机单纯颅骨粉碎骨折可一期修补单纯去骨瓣减压应于术后3~6个月修补开放性颅脑损伤伴感染者，伤口愈合6个月后修补修补材料自体颅骨同种异体颅骨颅骨代用品医用有机玻璃、骨水泥、硅胶颅骨、人造颅骨、钛钢网片、钛钢薄片等第31页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅骨缺损修补技术术前应用抗生素皮下充分注射副肾素生理盐水，以利分离皮瓣，勿注入颅内分离皮瓣勿过深过浅，防止剥破，出现脑脊液漏修补材料塑形等准备恰当修补材料固定牢固加压全头包扎术后防止感染第32页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗头皮、颅骨烧伤诊断火、水、电、碱、酸等烧伤史临床表现治疗颅脑损伤处理同一般颅脑损伤急救局部降温10~20分钟拮抗剂中和化学致伤物抗休克治疗补液、扩容、改善微循环等预防感染清创术第33页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗颅脑损伤后长期昏迷概念颅脑损伤后持续昏迷1个月以上为植物状态颅脑损伤后持续昏迷3个月（1年）以上为持续植物状态发生率在重度颅脑损伤中约10%催醒方法预防并发症催醒药物国内常用的有：纳络酮、GM1、胞二磷胆碱、安宫牛黄丸、多肽类药物等脑积水外科治疗音乐疗法高压氧治疗第34页,共41页，2024年2月25日，星期天颅脑损伤特殊伤情的诊断与治疗预后10%~60%的长期昏迷病人能够苏醒成人长期昏迷苏醒率52%，儿童62%1~3个月苏醒率41%，3~12个月11%，1~2年6%，2年以上为01个月以后苏醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3个月以后苏醒者均不能生活自理1个月以后苏醒者平均苏醒时间为11.3±8.9周长期昏迷者1个月至1年的死亡率为20%~53%

第35页,共41页，2024年2月25日，星期天外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗诊断要点伤后（3~7天）出现症状加重或新的缺血表现经颅多普勒示脑血流增快（MCA流速>120cm/s）CT示有蛛网膜下腔出血腰穿示血性脑脊液脑血管造影示脑血管痉挛第36页,共41页，2024年2月25日，星期天外伤性脑血管痉挛的诊断与治疗治疗原则腰穿缓慢放液，每日一次静脉应用尼莫地平扩容、降低血液粘稠度提高血压升高40~60mmHg颈动脉缓慢注射小量尼莫地平、罂粟碱血管内球囊扩张术应用甘露醇等第37页,共41页，2024年2月25日，星期天小儿颅脑损伤的特点颅脑解剖生理特点颅骨薄而富有弹性，颅骨骨折发生率低骨膜与颅骨易剥离，易出现骨膜下血肿颅缝及前囟未闭合，颅内压增高不明显颅骨血管沟比较浅，硬膜外血肿较少见硬脑膜较成人薄弱，骨折时容易被撕破脑组织较成人柔软，脑挫裂伤较成人轻小儿血管弹性较大，颅内血肿较成人少婴幼儿血容量较少，颅内出血后易贫血副鼻窦六岁后发育，脑脊液漏脑膜炎少神经功能尚不稳定，伤后容易出现癫痫对外界反应比较强，生命体征变化较快组织愈合能力较强，脑损伤后遗症较少第38页,共41页，2024年2月25日，星期天小儿颅脑损伤的特点临床特点重度颅脑损伤是成人的2/3，颅内血肿是成人的1/3，颅内血肿以硬膜下血肿居多合并颅骨骨折机会较少，骨折时