门静脉高压症赖佳明

门静脉高压症赖佳明概念门脉高压症---是门静脉血流受阻、门脉高压高于2.35kPa（24cmH2O），通常高达2.94~4.90kPa（30~50cmH2O）临床表现为：脾大、脾亢食管、胃底静脉曲张:呕血、便血腹水第2页,共37页，2024年2月25日，星期天解剖

门静脉与腔静脉之间存在四个交通支第3页,共37页，2024年2月25日，星期天图1胃底、食管下段交通支直肠下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支第4页,共37页，2024年2月25日，星期天

病理生理

⑴肝内型：（窦前、窦后、窦型）

肝炎后肝硬化引起肝窦前，窦后阻塞

我国90%门脉高压属于肝炎后肝硬化⑵肝前型：门脉主干先天性畸形（闭锁、狭窄、海绵样变）门脉主干血栓形成⑶肝后型：（Budd-Chairi综合征）肝静脉及其开口，或者肝段下腔静脉梗阻第5页,共37页，2024年2月25日，星期天⑴门脉受阻压力升高

肝小叶内纤维组织增生、肝细胞再生，压迫肝小叶内的肝窦引起⑵肝小叶间汇管区的肝动脉与门静脉之间的交通支开放，压力高8~10倍的肝动脉血直接注入门脉，使门脉压力更加增高肝炎后肝硬化病理改变第6页,共37页，2024年2月25日，星期天（图2）

正常时，肝动脉、门静脉小分支分别流入肝窦，它们之间的交通支不开放

中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支第7页,共37页，2024年2月25日，星期天图3

肝硬化时，交通支开放，肝动脉血流入门静脉，从而使门静脉压力更高

第8页,共37页，2024年2月25日，星期天门脉高压症可发生以下病理改变1.脾大、脾亢

脾淤血→纤维组织增生、脾髓组织再生→破坏血细胞的功能增加→充血性脾大、脾亢。

第9页,共37页，2024年2月25日，星期天2.交通支扩张⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，易为胃酸食物损伤，尤其在咳嗽、呕吐、负重，腹内压力突然升高时，可使门脉压剧增血管破裂大出血!⑵直肠下段、肛管交通支扩张直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔和痔出血。

第10页,共37页，2024年2月25日，星期天⑶前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张⑷腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血

第11页,共37页，2024年2月25日，星期天3.腹水

⑴门脉压增高，血管滤过压高，漏出性腹水⑵血管滤过压高、肝内淋巴液生成增加，回流不畅，大量淋巴液从肝表面漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障碍，蛋白合成减少，血浆胶体渗透压降低，造成腹水。⑷肝功能障碍，对醛固酮和抗利尿激素的灭活能力减弱，肾小管对水钠的重吸收增加，造成腹水。第12页,共37页，2024年2月25日，星期天

临床表现

1.脾大、脾亢

2.呕血、便血（交通支扩张）

3.腹水第13页,共37页，2024年2月25日，星期天1.脾大、脾亢

左肋下可摸到肿大的脾脏，巨大的脾脏可以到达左髂窝。脾亢表现为三少：

WBC<3×109/L

RBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L

血小板<（70~80）×109/L第14页,共37页，2024年2月25日，星期天2.呕血、便血（交通支扩张）⑴胃底、食管下段交通支扩张静脉曲张，表面黏膜变薄，出现

呕血、便血第15页,共37页，2024年2月25日，星期天

⑵前腹壁交通支扩张

引起腹壁静脉曲张

第16页,共37页，2024年2月25日，星期天⑶直肠下段、肛管交通支扩张

直肠上、下静脉丛扩张，引起继发性痔，和痔出血。⑷腹膜后交通支扩张

腹膜后小静脉曲张充血。

第17页,共37页，2024年2月25日，星期天3.腹水是肝功能失代偿的表现。大出血加重肝功能的损害，腹水加重。

第18页,共37页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断㈠诊断1.病史有肝炎或血吸虫史2.临床表现脾大、脾亢，呕血，便血和腹水第19页,共37页，2024年2月25日，星期天

治疗主要治疗以下几个并发症

1.食管胃底静脉曲张破裂出血

2.脾大、脾亢3.顽固性腹水

第20页,共37页，2024年2月25日，星期天对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗

肝硬化病人40%食管胃底静脉曲张其中50%~60%可并发大出血说明有静脉曲张也不一定发生大出血

手术可加重肝功损害导置肝功能衰竭因此有静脉曲张但没有出血的病人不宜作预防性手术第21页,共37页，2024年2月25日，星期天非手术治疗的措施1.输血、补液，维持血容量2.药物降低门脉压力

⑴垂体加压素

20U＋5%葡萄糖200ml

静脉滴注，20~30分钟内滴完，

4小时后可以重复使用。第22页,共37页，2024年2月25日，星期天⑵奥曲肽

选择性降低门脉血流，抑制消化液分泌，有效率80%，主要用于内分泌素瘤及急性胰腺炎和门脉高压出血的治疗。

第23页,共37页，2024年2月25日，星期天⑶施他宁

选择性降低门脉血流，用于门脉高压大出血，有效率80%。

第24页,共37页，2024年2月25日，星期天(5)护肝药物葡醛内酯安平肝安易善复第25页,共37页，2024年2月25日，星期天3.经胃镜止血⑴注入硬化剂注入曲张的血管内，或黏膜下，近期疗效不错，但是容易引起黏膜坏死再出血。⑵曲张血管套扎术可以取得立竿见影的疗效，但是容易引起黏膜坏死再出血。

第26页,共37页，2024年2月25日，星期天各种类型术式1.分流术

（1）脾-肾静脉分流术（2）脾-腔静脉分流术脾-肾静脉分流术脾-腔静脉分流术第27页,共37页，2024年2月25日，星期天（3）门-腔静脉分流术门-腔静脉分流术第28页,共37页，2024年2月25日，星期天（4）肠系膜上静脉-下腔静脉

分流术肠系膜上静脉-下腔静脉分流术第29页,共37页，2024年2月25日，星期天2.断流术（1）贲门周围血管离断术贲门周围血管离断术第30页,共37页，2024年2月25日，星期天

（2）贲门周围血管离断术

食管横断吻合术贲门周围血管离断术食管横断吻合术第31页,共37页，2024年2月25日，星期天脾切除第32页,共37页，2024年2月25日，星期天3.颈内静脉-肝内门静脉分流术4.肝移植术第33页,共37页，2024年2月25日，星期天

分流与断流的评价

分流术优点：有效的降低了门脉的压力缺点：肝灌流减少，削弱肝的功能部分门脉血未经肝解毒进入下腔静脉，可以诱发肝昏迷分流口容易堵塞，门脉再高压第34页,共37页，2024年2月25日，星期天断流术优点:⑴手术简单有效⑵断流后，肝的灌流改善，有利肝功能的恢复⑶肝昏迷发生率低⑷远期疗效较分流术好

第35页,共37页，2024年2月25日，星期天

缺点