血气分析的临床应用

血气分析的临床应用PaO2PaO2=100-（0.33×年龄）±5mmHgPaO2受通气和换气两个因素的共同影响第2页,共50页，2024年2月25日，星期天O2第3页,共50页，2024年2月25日，星期天肺泡-动脉血氧分压差（PA-aO2）DA-aO2=PAO2-PaO2PAO2=FiO2

(PB-47)-PACO2/0.8正常青年人PA-aO2的正常值<15~20mmHg，随年龄增加而增加，不超过30mmHg。反映肺脏的换气功能。第4页,共50页，2024年2月25日，星期天CO2第5页,共50页，2024年2月25日，星期天PaCO2PaCO2的正常值为35~45mmHgPaCO2和肺泡通气量呈反比CO2弥散速度是O2的20倍。基本不受弥散功能障碍的影响，是肺泡通气量的直接反映。第6页,共50页，2024年2月25日，星期天低氧血症的原因肺泡通气量下降V/Q比例失衡弥散功能障碍右向左分流氧耗量增加第7页,共50页，2024年2月25日，星期天低通气（VA下降）PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg低流量吸氧可迅速纠正低氧血症。第8页,共50页，2024年2月25日，星期天弥散功能障碍弥散膜的厚度和性质改变弥漫性肺间质病弥散面积减少肺气肿造成毛细血管床的大量缺失PaO2降低PaCO2正常或降低DA-aO2增加吸氧可改善低氧血症第9页,共50页，2024年2月25日，星期天V/Q比例失衡正常0.8死腔通气分流PaO2降低PaCO2正常或降低DA-aO2增加吸氧可显著改善低氧血症第10页,共50页，2024年2月25日，星期天分流静脉血通过直接通路（动静脉瘘）进入动脉循环肺动脉中未经氧合的静脉血进入肺静脉多个肺单位通气不良的疾病气道阻塞肺不张肺实变心源性或非心源性肺水肿第11页,共50页，2024年2月25日，星期天分流分流率(QS/QT):吸纯氧：PaO2673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。第12页,共50页，2024年2月25日，星期天分流PaO2<60mmHgPaCO2正常或降低严重分流时吸氧难以改善低氧血症第13页,共50页，2024年2月25日，星期天低氧血症机制的初步判断低氧血症时，PaCO2升高，说明肺泡通气量下降，病因为通气功能障碍VA下降低氧血症时，PaCO2降低，说明肺泡通气量较正常增加，病因为换气功能障碍V/Q失调，弥散障碍或分流第14页,共50页，2024年2月25日，星期天低氧血症机制的进一步分析是否存在严重分流PaO2/FiO2分流率(QS/QT):吸纯氧：PaO2673mmHg。每下降100mmHg，分流率增加5%。第15页,共50页，2024年2月25日，星期天问题1I型呼吸衰竭：低氧CO2正常或降低换气功能障碍II型呼吸衰竭：低氧+高CO2通气功能障碍III型呼吸衰竭：高CO2•••••••••？第16页,共50页，2024年2月25日，星期天问题2氧合指数（PaO2/FiO2）对ALI和ARDS的诊断价值对呼吸衰竭的判断第17页,共50页，2024年2月25日，星期天低氧血症和组织缺氧低氧血症（Hypoxemia）：其特征为PaO2下降。通气功能和换气功能障碍引起组织氧耗量过大缺氧（Hypoxia）除低氧血症外，还可能是血液携氧能力下降（贫血、CO中毒）、组织灌注不良（休克）或组织不能利用氧等（氰化物中毒）等原因，这些情况下PaO2均可正常。第18页,共50页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡第19页,共50页，2024年2月25日，星期天pHHenderson-Hasselbalh公式如下pH=6.1+log（HCO3¯/PaCO2×0.03）正常参考值：7.35~7.45HCO3¯/H2CO3=20：1HCO3¯主要通过肾脏调节，慢H2CO3主要通过呼吸调节，快第20页,共50页，2024年2月25日，星期天HCO3¯正常参考值为24±3mmol/L。反映机体酸碱代谢状况的指标，受呼吸和代谢两种因素影响。代谢性酸碱失衡，HCO3¯原发性下降或升高。肾脏重吸收或排泌HCO3¯需要一定的时间，一般在3~4天方达到高峰。第21页,共50页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的分类代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第22页,共50页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡的主要特征代谢性酸中毒：HCO3¯原发性下降PaCO2继发性下降代谢性碱中毒：HCO3¯原发性增加PaCO2继发性增加呼吸性酸中毒：PaCO2原发性增加HCO3¯继发性增加呼吸性碱中毒：PaCO2原发性下降HCO3¯继发性下降第23页,共50页，2024年2月25日，星期天问题3男性55岁

肺炎、昏迷4小时pH7.32PaCO243mmHgHCO3¯22酸碱失衡类型？如何处理第24页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒高AG代酸正常AG代酸AG=UA-UC=Na+-（Cl¯+HCO3¯）AG正常值为8~16mmol/L。第25页,共50页，2024年2月25日，星期天阴离子间隙（aniongap,AG）AG主要包括乳酸、酮体、硫酸根、磷酸根、白蛋白等。AG有助于判别代谢性酸中毒的原因。第26页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒高AG代酸的4种主要原因包括乳酸酸中毒酮症酸中毒摄入毒素：乙醇、乙二醇、甲醇等急慢性肾衰AG的增加值=HCO3¯的下降值HCO3¯变化和AG增加不相当，提示存在混合型酸碱失衡。HCO3¯下降超过AG增值，合并正常AG代酸；HCO3¯下降小于AG增值，为合并代碱。第27页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒正常AG代酸（高氯代酸）：血液中HCO3—原发性下降引起。胃肠道丢失HCO3¯，如腹泻、胰腺或小肠引流肾脏丢失HCO3¯，如肾小管酸中毒等。[Cl¯]增加值和[HCO3¯]的下降大致相当。如果这两者之间不相当，则提示存在混合性的酸碱失衡。第28页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒的处理高AG酸中毒：控制原发病酮症酸中毒：胰岛素+输液乳酸酸中毒：改善循环等尿毒症：补碱、透析水杨酸中毒：补碱pH升高使得水杨酸盐变为通透性强的水杨酸，减轻CNS毒性乙醇酮症酸中毒：同时补充VitB1和葡萄糖（避免发生Wernicke脑病）第29页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性酸中毒的处理高AG酸中毒补充HCO3¯的争议高钠血症细胞内酸中毒诱发碱中毒酮症酸中毒、乳酸酸中毒的补碱指征为pH<7.1Na酮体+H2CO3=NaHCO3+H酮体乳酸具有相同的经过潜在的碳酸氢钠第30页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒体内HCO3—增加或是细胞外液丢失酸（如呕吐丢失HCl）。pH和[HCO3—]增高，代偿性低通气造成的PaCO2增高。常常伴有低钾、低氯血症。CO2HCO3¯

pH+—第31页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒产生阶段：酸丢失、或体内碱增加。低钾、低氯（转移性碱中毒）。维持阶段：肾脏不能象正常那样排出HCO3—，主要影响因素循环容量不足肾小球滤过率降低Cl¯、K+丢失等，使远曲小管H+的排泌增加。第32页,共50页，2024年2月25日，星期天分类容量依赖型碱中毒：通过输注生理盐水改善容量不足、增加肾小球滤过率，并补充Cl¯和K+，从而使碱中毒得以纠正。醛固酮依赖性代碱：原发性高醛固酮血症使肾脏排钾增加，造成低钾血症和碱中毒不能通过补充生理盐水等纠正。第33页,共50页，2024年2月25日，星期天医源性病因不恰当的补碱使用利尿剂过量造成低钾低氯性碱中毒机械通气时调节不当使慢性呼酸患者PaCO2下降过快等。第34页,共50页，2024年2月25日，星期天代谢性碱中毒的处理容量依赖型碱中毒：根据血容量不足，给予0.9%NaCl和KCl.无法扩充血容量：静脉注射乙酰唑胺（0.25~0.5q4-6h）紧急情况0.1mol/LHCl中心静脉点滴醛固酮依赖性代碱：手术ACEI、螺内酯补钾第35页,共50页，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒第36页,共50页，2024年2月25日，星期天呼吸性酸中毒急性呼酸：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.08，[HCO3—]将上升1mmol/L。慢性酸中毒（超过48小时）：PaCO2每增加10mmHg，pH下降0.03，[HCO3—]将上升4mmol/L。CO2HCO3pH++—第37页,共50页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡判断的基本要素pHPaCO2HCO3¯AG第38页,共50页，2024年2月25日，星期天酸碱失衡判断六步法第39页,共50页，2024年2月25日，星期天第1步通过pH判断有无酸碱失衡。正常pH为7.40±0.05（也可能为代偿性酸碱失衡或混合型酸碱失衡）酸血症：pH<7.35碱血症：pH>7.45第40页,共50页，2024年2月25日，星期天第2步主要疾病影响呼吸还是代谢需要了解影响血气的主要因素是PaCO2还是血清HCO3ˉ。呼吸因素影响PaCO2——第三步代谢因素影响HCO3ˉ——第四步第41页,共50页，2024年2月25日，星期天第3步如果是呼吸紊乱，判断是急性还是慢性？急性：PaCO2和pH值的变化关系为10mmHg：0.08慢性：PaCO2和pH值的变化关系为10mmHg：0.03第42页,共50页，2024年2月25日，星期天第4步如果为代谢性酸中毒，检查AGAG增加为高AG代酸AG正常为正常AG代酸（高氯代酸）第43页,共50页，2024年2月25日，星期天第5步判断高AG代酸是否合并存在其他代谢紊乱。单纯高AG代酸时ΔHCO3ˉ=ΔAGΔHCO3ˉ>ΔAG为合并代碱，ΔHCO3ˉ<ΔAG为合并AG正常性代酸。第44页,共50页，2024年2月25日，星期天第6步评价呼吸系统对于代谢紊乱的代偿代酸时PaCO2和HCO3ˉ之间存在线性关系：