骨痹骨关节病中医基本诊疗路径

骨痹骨关节病中医基本诊疗路径一、骨痹中医临床路径标准住院流程（一）适用对象路径说明：本路径适合于西医诊断为骨关节病的患者。中医诊断：第一诊断为骨痹（TCD编码:BNV090）西医诊断：第一诊断为骨关节病（ICD-10编码:M19.991）第2页,共28页，2024年2月25日，星期天二、诊断依据1.疾病诊断1.1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）（1）初起多见腰腿、腰脊、膝关节等隐隐作痛，屈伸、俯仰、转侧不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。（2）起病隐袭，发病缓慢，多见于中老年。（3）局部关节可轻度肿胀，活动时关节常有喀刺声或摩擦声，严重者可见肌肉萎缩，关节畸形，弯腰驼背。（4）X线摄片检查示骨质疏松，关节面不规则、关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、以及边缘唇样改变，骨赘形成。（5）查血沉、ASO、RF等与风湿痹、尪痹病相鉴别。第3页,共28页，2024年2月25日，星期天1.2西医诊断标准：参照2005年中华医学会风湿病学分会骨关节病诊断与治疗指南及1995年美国风湿病学会骨关节病分类标准1.2.1骨关节病诊断标准：（1）多见于中老年。（2）多累及负重关节，如膝、髋、踝、脊柱等。（3）累及的关节隐痛，活动或劳累后加重，休息后能减轻；或进而持续疼痛，伴关节僵硬，活动后见好转，或有关节腔积液，后期关节肿胀增大，活动受限、畸形，但无僵直。（4）X线证实为退行性骨关节病变。第4页,共28页，2024年2月25日，星期天1.2.2膝、手、髋骨关节病分类标准（1）膝骨关节病分类标准：临床标准近一个月以来大部分时间膝关节疼痛。有骨擦音。晨僵≤30min。年龄≥38岁。有骨性膨大。符合①+②+③+④或①+②+⑤或①+④+⑤者，可诊断膝骨关节病。第5页,共28页，2024年2月25日，星期天临床+放射学标准近一个月以来大部分时间膝关节疼痛。X线片示缘骨赘形成。关节液检查符合骨关节病。年龄≥38岁。晨僵≤30min。有骨擦音。符合①+②或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可诊断膝骨关节病。第6页,共28页，2024年2月25日，星期天（2）手骨关节病分类标准近一个月大部分时间有手痛、发僵、发酸感。10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个。掌指间关节≤2个。远端指间关节骨性膨大＞2个。10个指间关节中，畸形关节≥1个。满足①+②+③+④或①+②+③+⑤，可诊断手骨关节病。注：10个指间关节为双侧第2、3远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。第7页,共28页，2024年2月25日，星期天（3）髋关节病分类标准近一个月以来大部分时间髋关节疼痛。红细胞沉降率（ESR）≤20mm/h。X线片示有骨赘形成。X线片示髋关节间隙狭窄。满足①+②+③或①+②+④或①+③+④可诊断髋关节病。第8页,共28页，2024年2月25日，星期天1.3骨关节病放射学病情分级标准（Kellgren和Lawrence法分5级）0级：正常。Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度的变窄。Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄明显，软骨下骨质轻度硬化改变。Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。第9页,共28页，2024年2月25日，星期天1.4骨关节病功能分级Ⅰ级：可做各种活动。Ⅱ级：中度受限，虽有1个或多个关节不适或活动受限，但仍从事正常活动。Ⅲ级：明显受限，只能生活自理，但不能从事一般活动。Ⅳ级：卧床或坐卧，生活不能自理。第10页,共28页，2024年2月25日，星期天2.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方案”。骨痹（骨关节病）临床常见证候：（1）肝肾亏虚证：关节疼痛、肿胀、时轻时重、屈伸不利，或伴关节弹响，腰膝酸软，腰腿不利，屈伸运动时疼痛加剧；或伴关节变形，筋肉萎缩，形寒肢冷；或五心烦热、午后潮热，舌淡，或有瘀点、瘀斑，舌白或白腻，脉沉细或沉细涩。（2）寒湿痹阻证：肢体、关节酸痛，或关节局部肿胀，屈伸不利，局部畏寒，皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒痛增，活动时疼痛加重；或伴腰膝酸软，四肢乏力；或纳食欠佳，大便稀溏，小便清长,舌苔薄白或白滑，脉弦紧或弦缓。第11页,共28页，2024年2月25日，星期天（3）湿热阻络证：关节红肿热痛、活动不利，拒按，局部触之灼热,发热，口渴，烦闷不安；或伴腰膝酸软，四肢乏力，大便干结，小便黄,舌质红，苔黄腻，脉濡数或滑数。（4）痰瘀互结证：曾有外伤史，或痹痛日久，关节刺痛，掣痛，或疼痛较剧，入夜尤甚，痛有定处；或伴肢体麻木，不可屈伸，反复发作，骨关节僵硬变形，关节及周围可见瘀色,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，苔白腻或黄腻，脉细涩。（5）气血两虚证：关节酸痛，隐隐作痛，屈伸不利，肢体麻木，四肢乏力；或伴形体虚弱，面色无华，汗出畏寒，时感心悸，纳呆，尿多便溏。舌淡，苔薄白，脉沉细或细而缓。第12页,共28页，2024年2月25日，星期天三、治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组骨痹（骨关节病）诊疗方案”。1.诊断明确，第一诊断为骨痹（骨关节病）。2.患者适合并接受中医治疗。第13页,共28页，2024年2月25日，星期天四、标准住院日标准住院日为≤21天。第14页,共28页，2024年2月25日，星期天五、进入路径标准1.第一诊断必须符合骨痹（TCD编码:BNV090）和骨关节病（ICD-10编码:M19.991）的患者。2.骨关节病放射学病情分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，骨关节病功能分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。3.患者同时具有其他疾病，在住院期间无需特殊处理，也不影响第一诊断临床路径流程的实施时，可进入本路径。第15页,共28页，2024年2月25日，星期天六、中医证候中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌象、脉象特点，并注意证候的动态变化。第16页,共28页，2024年2月25日，星期天七、入院检查项目1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）。（3）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。（4）受累关节X线片、胸部X线片。（5）心电图。2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如ASO、RF、AKA、APF、CCP、抗核抗体谱、腹部超声、CT、MRI、关节液检查等。第17页,共28页，2024年2月25日，星期天八、治疗方法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝肾亏虚证：补益肝肾，强筋健骨。代表方剂：独活寄生汤加减独活10g桑寄生12g怀牛膝12g杜仲10g秦艽10g川芎6g桂枝6g细辛3g鸡血藤20g骨碎补10g当归12g甘草3g中成药：益肾蠲痹丸、壮骨关节丸、尪痹胶囊、仙灵骨葆片等第18页,共28页，2024年2月25日，星期天（2）寒湿痹阻证：散寒除湿，温经活络。代表方剂：乌头汤合桂枝附子汤加减附子（先煎）6g黄芪20g桂枝10g白芍20g细辛3g川芎10g炙麻黄6g羌活10g秦艽10g独活10g怀牛膝12g甘草15g中成药：正清风痛宁缓释片、附桂骨痛胶囊、寒湿痹颗粒、疏风活络胶囊、草乌甲素片、独一味片等。第19页,共28页，2024年2月25日，星期天（3）湿热阻络证：清热除湿，通络止痛。代表方剂：四妙汤加减黄柏10g苍术10g薏苡仁30g牛膝12g知母6g忍冬藤12g络石藤12g豨莶草30g透骨草12g土茯苓15g甘草3g海桐皮12g中成药：小活络丸、大活络丸等。第20页,共28页，2024年2月25日，星期天（4）痰瘀互结证：活血祛瘀，化痰通络。代表方剂：化瘀通痹汤合薏苡仁汤加减木瓜10g丹参10g鸡血藤20g制乳香6g制没药6g元胡10g云苓15g透骨草12g薏苡仁30g白术10g羌活6g独活6g防风10g当归10g川芎6g甘草3g中成药：血栓通胶囊、血塞通分散片等。第21页,共28页，2024年2月25日，星期天（5）气血两虚证：益气养血，舒筋活络。代表方剂：补中益气汤加减黄芪12g党参10g白术10g陈皮6g炙升麻10g柴胡10g当归12g桂枝6g白芍20g细辛3g川芎6g独活12g透骨草10g淫羊藿10g怀牛膝12g甘草3g中成药：八珍丸、痹祺胶囊等。第22页,共28页，2024年2月25日，星期天2.辩证选择静脉滴注中药注射液。灯盏细辛注射液、血栓通注射液、血塞通注射液、疏血通注射液、川芎嗪注射液、鹿瓜多肽注射液、骨肽注射液等。3.外治法：根据病情选用中药外敷、中药熏洗、中药薰蒸、中药离子导入、穴位贴敷、外敷膏药等。如我院自制的“跌打外敷散”，中药薰蒸：如智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床，外敷膏药如：我院自制金黄膏合活血散瘀膏等。第23页,共28页，2024年2月25日，星期天4.针灸疗法：根据病情辩证选用毫针、铍针、火针、灸法、穴位注射等。（1）体针：根据病情辩证循经取穴或局部取穴。（2）灸法：根据病情辩证采用针灸、直接灸或间接灸等，可也选用多功能艾灸仪治疗。5.手法治疗：根据不同部位的骨关节病选用不同的治疗方法，可配合手法按摩治疗，可选用施氏十二字养生功、孙氏旋转手法等。第24页,共28页，2024年2月25日，星期天6.其他疗法：根据病情需要选择拔罐、牵引、蜡疗等，配合各种外治治疗仪进行治疗。还可选择长圆针解结法、钩活术等适宜技术。另外，药物及保守治疗无效者，可行关节镜术、关节置换术、截骨矫形术、减压术及软骨移植术等。7.康复训练：病情平稳后进行康复训练。8.护理：辩证施护。第25页,共28页，2024年2月25日，星期天九、出院标准关节疼痛、肿胀及关节活动不利等主要症状、体征有所改善。第26页,共28页，2024年2月25日，星期天十、有无变异及原因分析1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3.治疗过程中发生了病情变化，出现