重症儿科患儿早期知识

重症儿科患儿早期知识儿科重症监护医学（pediatriccriticalcaremedicine）儿科急救医学（pediatricemergencymedicine）区别核心：连续监护下的治疗重点：院内抢救时间：长核心：快重点：院前抢救时间：短第2页,共62页，2024年2月25日，星期天第3页,共62页，2024年2月25日，星期天认识粗评标评干预小儿危重病例评分表第4页,共62页，2024年2月25日，星期天“六衰一休克”各种休克心力衰竭肾功能衰竭胃肠衰竭呼吸衰竭脑功能衰竭肝衰竭第5页,共62页，2024年2月25日，星期天八征

Vitalsigns其他心率血压呼吸体温皮肤粘膜尿量瞳孔神志第6页,共62页，2024年2月25日，星期天体温（T）正常异常腋温肛温口温体温超过37.4℃称为发热低于35℃称为低体温第7页,共62页，2024年2月25日，星期天病理生理机制机体产热＞散热

发热

外源性致热原（exogenouspyrogen）

内源性致热原（endogenouspyrogen）

第8页,共62页，2024年2月25日，星期天发热时相体温上升期高温持续期体温下降期第9页,共62页，2024年2月25日，星期天稽留热注意：高热惊厥！！！第10页,共62页，2024年2月25日，星期天热度

低热37.3～38℃

中等度热38.1～39℃

超高热41℃以上

高热39.1～41℃

热度高低与病情危重程度不成比例！！

第11页,共62页，2024年2月25日，星期天使用退热药物时，剂量不宜过大，出汗过多导致虚脱发热时鼓励患者多喝水小婴儿发热或其他患者体温超过39-40℃时，及时对症处理。病因不明时，暂不要滥用抗菌素使用冰块进行物理降温时，应注意患儿反应不要多次反复应用退热药物小婴儿禁用酒精类外用，导致中毒！临床经验与教训第12页,共62页，2024年2月25日，星期天白酒擦浴小心酒精中毒抗生素应用-过霉菌性脑膜炎第13页,共62页，2024年2月25日，星期天第14页,共62页，2024年2月25日，星期天发热常常是一些疾病外表征象！！格林巴利综合症3月后第15页,共62页，2024年2月25日，星期天发热不仅仅除表，更要除本！！第16页,共62页，2024年2月25日，星期天心率（HR）各年龄小儿心率、呼吸次数平均值年龄心律次/分呼吸次/分脉搏;呼吸新生儿120-14040-443:1<1岁110-13030-403-4:12-3岁100-12025-303-4:14-7岁80-10020-254:18-14岁70-9018-204:1第17页,共62页，2024年2月25日，星期天JI异常心动过速心动过缓心律失常快慢乱第18页,共62页，2024年2月25日，星期天【急诊医学课件】第三章【休克】血容量

心泵功能血管容量

病理生理机制—

始动环节第19页,共62页，2024年2月25日，星期天危重患儿心率变化死亡恢复第20页,共62页，2024年2月25日，星期天①呼吸急促

②心动过速

③心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。

④烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。

#以上4项+以下1项，或以上2项+以下2项，即确诊

①肝脏肿大

进行性肝肿大或伴压痛更有意义

②肺水肿。

③奔马律。

#严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。心力衰竭

第21页,共62页，2024年2月25日，星期天乱室性早搏

阵发性室上心动过速

第22页,共62页，2024年2月25日，星期天呼吸-R肺通气肺换气第23页,共62页，2024年2月25日，星期天JI异常呼吸急促呼吸浅慢呼吸节律异常快慢乱第24页,共62页，2024年2月25日，星期天流程胸部B超定位告知家属胸穿放液技术+经验胸部视触叩听时间：中午时机：危重，不容许重症肺炎，ARDS，脓胸第25页,共62页，2024年2月25日，星期天新生儿胎粪吸入综合症第26页,共62页，2024年2月25日，星期天治疗经过NCPAP生后1天常频呼吸机参数：FiO290%;RR40次/分;TI0.53S;PIP28cmH2O;PEEP8cmH2O;MAP15cmH2O正常第27页,共62页，2024年2月25日，星期天无效,SaO270-80%PS+高频呼吸机第28页,共62页，2024年2月25日，星期天治疗24小时第29页,共62页，2024年2月25日，星期天7天后第30页,共62页，2024年2月25日，星期天格林巴利综合症第31页,共62页，2024年2月25日，星期天我要活下去！！呼吸支持第32页,共62页，2024年2月25日，星期天血液净化技术机械通气技术美克尔憩室穿孔，腹膜炎脓毒血症并多器官功能衰竭我能活下去吗？第33页,共62页，2024年2月25日，星期天谢谢大家！我好了！！第34页,共62页，2024年2月25日，星期天支气管肺炎并肺不张，ARDS哮喘持续状态闭锁肺第35页,共62页，2024年2月25日，星期天第36页,共62页，2024年2月25日，星期天JI异常高低少多血压-BP休克第37页,共62页，2024年2月25日，星期天新生儿高血压第一次住院原因：早产儿、低出生体重儿第二次住院原因：进奶差住院发现：水肿、呼吸困难水肿临床问题第38页,共62页，2024年2月25日，星期天原因基础问题心源性肾源性肝源性营养不良性定义水肿消失高血压原因原发性继发性罕见第39页,共62页，2024年2月25日，星期天心血管肾性内分泌神经性肺性药物性等B超证实降主动脉狭窄转至专科医院手术治疗双上下肢血压差别大临床发现第40页,共62页，2024年2月25日，星期天分类休克

病因分类血流动力学分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

第41页,共62页，2024年2月25日，星期天临床特点—分期根据临床表现休克代偿期

休克抑制期

精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷-出冷汗心动过速脉压减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS毛细血管充盈时间第42页,共62页，2024年2月25日，星期天43

血压BPbloodpressure生命八征123423

体温Ttemperature

呼吸Rrespiration

脉搏P

pulse第43页,共62页，2024年2月25日，星期天44

皮肤粘膜skin&membrane生命八征523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

第44页,共62页，2024年2月25日，星期天小儿危重病例评分表说明(1)分值＞80为非危重;80-71为危重;≤70为极危重(2)本评分法不适用于新生儿及慢性疾病危重状态(3)首次评分应在24小时内完成。根据病情变化可多次进行评分每次评分，依据最异常测定值评定病情危重程度。当某项测定值正常，临床考虑短期内变化可能不大，且取标本不便时，可按测定值正常对待，进行评分。

(4)不吸氧条件下测血PaO21mmHg=0.133kPa.第45页,共62页，2024年2月25日，星期天第46页,共62页，2024年2月25日，星期天第47页,共62页，2024年2月25日，星期天第48页,共62页，2024年2月25日，星期天意识清醒程度判定AVPUA-awake清醒V-verbalresponse语言应答P-painfulresponse痛刺激U-unresponsive无反应结果：清醒、机灵嗜睡，对声音刺激有反应对疼痛刺激有反应昏迷无意识，对疼痛刺激无反应立即处理第49页,共62页，2024年2月25日，星期天第50页,共62页，2024年2月25日，星期天耶鲁婴儿观察评分（YIOS）观察指标正常（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或者不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或者刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应皮肤颜色颜色正常苍白或肢端发绀苍白或发绀、皮肤发灰或有瘀斑脱水正常皮肤、眼睛、黏膜湿润皮肤和眼睛正常嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应（说，笑）微笑或警觉微笑或<2个月的儿童有警觉性（YOS）刺激后微笑或变得警觉刺激后微笑或<2个月的儿童刺激后变得警觉（YOS）无笑容，淡漠，躁动，对刺激反应弱无笑容，淡漠，躁动或<2个月的儿童无警觉性（YOS）第51页,共62页，2024年2月25日，星期天属下列情况直送抢救室或重症监护室：1．各种器官功能衰竭2.心跳呼吸即将停止。3．抽搐、昏迷（癫痫持续状态）。4．中毒、溺水、触电。5．各种原因导致休克（脱水、出血、感染、过敏等）6．严重心律失常7.严重呼吸窘迫8．其它需紧急抢救情况：如中暑等9.手术后自主呼吸未恢复或需要特殊护理危重症病儿急救绿色通道范围第52页,共62页，2024年2月25日，星期天ICU收治范围

急性、可逆、危及生命器官功能不全，经过ICU严密监护和加强治疗短期内可能得到康复。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密监护和随时有效治疗可能减少死亡风险。在慢性器官功能不全基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU监护和治疗可能恢复到原来状态慢性消耗性疾病终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU监护治疗中获得益处，一般不是ICU收治范围第53页,共62页，2024年2月25日，星期天PICU接收重症患儿程序转来PICU病儿由3~4位医护人员迅速有序接纳，分工如下1、安置病儿体位，固定四肢。2、连接床旁心电监护仪，从监护仪上获得基本监护数据。3、连接各种输液系统，核实剂量，浓度，作好标签。4、连接、开放导尿管，胃管。连接负压吸引。5、病儿安置完毕立刻记录各种监测数据，力求保持病情初步稳定6、按需要抽取化验检查及动脉血气分析7、准备抢救器械,如复苏气囊，气管插管、氧源等护士第54页,共62页，2024年2月25日，星期天1、纯氧面罩辅助呼吸，后气管插管，观察双侧胸廓运动是否对称，听诊两肺呼吸音是否相等和异常呼吸音，确定气管导管插入深度及位置，接呼吸机，确定呼吸参数是否合适2、心脏听诊，了解心率，心律及心音强弱，作心电图,确立病人基础心电活动。3、听取主管医师交待病情，了解病情变化情况，必要时请专科医师会诊。4、通知病儿家属留下联系电话号码，在监护室外等候。5、通知放射科作床边胸部摄片。6、开具所需电解质、血气、压积、血常规、尿常规等检查申请单。医生第55页,共62页，2024年2月25日，星期天第56页,共62页，2024年2月25日，星期天心肺脑复苏抢救常规Airway,ABreathing,B按压部位：胸骨中下1/3按压频率：100次/分按压深度：胸廓厚度的1/3按压与呼吸配合：单人30:2双人15:2插管后：呼吸8-10次/分,按压频率：100次/分儿童:18-20次/分口对口人工呼吸面罩皮囊通气气管插管机械通气吸痰Circulation,C

Drugs,D

给氧贯穿整个治疗保持呼吸道通畅第57页,共62页，2024年2月25日，星期天1尽快建立静脉通道2肾上腺素0.01mg/kg或0.1ml/kg(1：10，000肾上腺素)IV0.1mg/kg或0.1ml/kg(1：10，00肾上腺素)气管内无效重复2-3次，0.1-1

g/kg·min持续静脉输入，心跳恢复后减量。35％NaHCO3首剂2ml/kg根据血气分析5阿托品：0.1－0.5mg／次总量＜2mg6利多卡因1mg/kg,IV总量＜5mg/kg7甘露醇0.5-1g/kgq4h第58页,共62页，2024年2月25日，星期天第59页,共62页，2024年2月25日，星期天EKG，E

Defibrillation,F

Goodrecordkeeping,G

Hypothemia,H

Intensive，I

心电图首次2J/kg继后CPR,完成一次除颤加强医疗护理、多器官支持，治疗原发疾病，评价复苏方法及效果第60页,共62页，2024年2月25日，星期天急救药物快速计算法药名剂量(

g/kg/min)计算公式举例多巴酚酊胺2-20[体重(kg)

剂量(

g/kg/min)

溶液量(ml)

60]

推注器速度=需加入药物量(

g)例1:体重6kg,多巴胺剂量5

g/kg/min,6(kg)

5