护理查房ICU教学培训课件

护理查房重症医学科病情介绍1.病人信息：患者，男，56岁。2.主诉：因反复咳嗽咳痰20余年胸闷气促6年再发伴加重3天入院3.入院时间：2012年7月4日4：15入院。4.入院诊断:1慢性阻塞性肺疾病2肺心病3Ⅱ型呼吸衰竭.

病史介绍既往有“慢性支气管炎、肺气肿”数十年,入院时重病病容，端坐呼吸，口唇面色发绀，桶状胸，肺部叩诊呈过度清音、肝浊音上界下降、心浊音界缩小。听诊呼吸音低，双肺可闻及有干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。查体：T：36.1P：96次/分R：28次BP：122/80mmHg血象：红细胞及血红蛋白增高，伴有感染时白细胞总数和中性分类升高。X线：肺动脉高压和右室肥大的表现。心脏超声检查：示右心室肥大，肺动脉

辅助检查：床旁血气分析：

SPO2:73%

PH：7.21PO2：35mmHgPCO2：89mmHgHCO3-：21.6mmol/l，lac：7.2mmol/l。Na+：

133mmol/l。治疗经过

病人入院后持续鼻导管用氧症状无明显缓解，第2天出现嗜睡，对外界反应差，结合实验室检查诊断肺性脑病，有应用呼吸机的指征，即行气管插管建立人工气道，以呼吸机辅助呼吸，深静置管，置鼻饲管，肠外营养，遵医嘱抗感染等对症支持治疗。护理计划1密切观察病情变化

2保持呼吸道通畅

3心电监测

4协助患者取舒适体位

5睡气垫床

6做好基础护理

7床旁设置床档护理诊断：

P1:气体交换受损-----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关

P2:清理呼吸道无效-------与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。

P3:感染的危险-------与长期卧床及浸入性操作有关

P4:活动无耐力-------供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。

护理诊断:P5:皮肤完整性受损危险-----与长期卧床有关P6:受伤危险-----与气管插管和约束带的使用P7:患者及家属焦虑、恐惧------与知识缺乏，担心疾病预后P8:营养失调：低于机体需要量-----消耗增加，进食量不足导致营养失调P9:潜在并发症——深静脉血栓形------与长期卧床活动减少，深静脉置管有关P1:气体交换受损

-----呼吸困难，呼吸道分泌物增多有关护理措施（Ⅰ1）：1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。2、入院时鼻导管吸氧2L/分），床旁备气管插管箱和简易呼吸器。3、严密监测病人面色、心率、呼吸、氧饱和度，

护理措施（Ⅰ1）：4、通气不足者给予人工辅助呼吸

5、雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

6、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。

7、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。P2:清理呼吸道无效

-----与疲乏，咳嗽无力，呼吸衰竭致虚弱,痰液粘稠有关。护理措施（Ⅰ2）：1保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min.2指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。3给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。

护理措施（Ⅰ2）：

4鼓励其有效咳嗽排痰。

5定时翻身拍背促使痰液排出。

6指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。

7嘱病人多饮水，每日保持摄入量在2000ml以上P3：感染的危险

------与长期卧床，浸入性操作有关护理措施（Ⅰ3）：1防止交叉感染：操作前后要洗手2密切监测生命体征，正确采集标本为确定感染提供参考依据3严密观察早期感染征象，发现问题及早处理

护理措施（Ⅰ3）4及时行雾化吸入；按时翻身排背，也可振动拍痰；

5及时倾倒呼吸机冷凝水防止反流：病情允许可抬高床头30-45度，防止胃液反流。

6做好胃尿管护理

7保持皮肤干燥:P4活动无耐力（Ⅰ4）

-----供氧需要失调,代谢增加，营养不良有关。

护理措施

1观察病人的活动程度。

2遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅。

3保证病人充足的睡眠。

护理措施（Ⅰ4）4与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜。

5抬高床头，让病人坐起。

6病情允许时，鼓励病人下床活动。

7根据病人需要将日用品放在易伸手拿的地方。

P5皮肤完整性受损

-----与长期卧床有关护理措施（Ⅰ5）：

1轻翻身拍背、按摩2睡气垫床3轻修剪指甲4晨晚间护理后，全身涂润肤剂5保持床单元干净、平整，如污染及时更换P6受伤危险

与气管插管不能耐受有关护理措施（Ⅰ6）：1头部稍后仰减轻气管对烟侯部压迫。2向患者解释插管重要性。3头部稍后仰减轻气管对咽喉部压迫。4妥善固定。5适当约束双肩及手。6必要时遵医嘱用镇静药物。

P7焦虑恐惧

与缺乏知识担心疾病预后有关护理措施（Ⅰ7）：1向病人讲述和解释疾病的起因、经过及主要治疗和护理方法。2指导病人如何预防和促使疾病早日康复，进行肺功能锻炼等。3教会病人如何配合治疗和护理，如饮食、活动对疾病的影响等。

护理措施（Ⅰ7）：4通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑，给予解释和指导；

5指导病人进行有效的呼吸和咳嗽技巧；

6操作前向病人做好解释，并说明其目的和意义，以及注意事项；

7向病人讲解氧疗的注意事项及氧疗对疾病的作用；P8营养失调

------消耗增加，进食量不足导致营养失调护理措施（Ⅰ8）：1给予清淡易消化的高热量、高蛋白、高维生素的饮食，少食多餐；2避免食用产气事物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部换气功能；3多食高膳食粗纤维的蔬菜、水果，多饮水，以保持大便通畅；4遵医嘱予静脉补充营养；

P9潜在并发症----深静脉血栓形成

-----与长期卧床活动减少有关护理措施（Ⅰ9）：1主动被动活动四肢；2四肢气压治疗；3密切观察四肢是否有肿胀及对称，肢端血供；4遵医嘱用药:观察皮肤出血情况；护理评估O1、病人经呼吸机治疗后，呼吸困难减轻。O2、患者已拔管，咳痰能力尚可。O3、患者体温，白细胞均在正常范围内。O4、患者基本恢复活动能力。O5、患者皮肤完整。护理评估O6无受伤；O7患者语言行为正常，未表现出恐惧；焦虑情绪得到缓解；O8无明显消瘦，蛋白在正常水平；O9住院期间无深静脉血栓形成；护理小结

1患者成功脱机拔管无呼吸困难双肺呼吸音清晰

2神志清楚，面色口唇红

3T:36.4P82次/分R16次/分BP123/74mmHg

护理小结4动脉血气：

spo2100%

PH：7.42

PO2：162mmHgPCO2：40mmHg5血象正常范围内。6皮肤完整，活动自如。7患者现已转到呼吸科治疗呼吸衰竭的概念

各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭的病因1、呼吸道病变2、肺组织病变3、肺血管病变4、胸廓病变5、神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患呼吸道病变常见疾病：支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物原因：阻塞气道引起通气不足气体分布不匀通气/血流比例失调结果：发生缺氧和二氧化碳潴留。肺组织病变常见疾病：肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、肺水肿、

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等等原因：可引起肺容量、通气量有效弥散面积减少通气/血流比例失调导致肺动脉样分流结果：引起缺氧和（或）二氧化碳潴留肺血管疾病常见疾病：肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤原因：使部分静脉血流入肺静脉结果：发生缺氧胸廓病变常见疾病：胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液原因：影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀结果：影响换气功能。神经中枢及其传导系统呼吸肌疾患常见疾病：脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎以及多发性神经炎、重症肌无力等原因：直接或间接抑制呼吸中枢肌肉神经接头阻滞影响传导功能损害呼吸动力结果：通气不足呼吸衰竭的分类血气分析Ⅰ型呼衰Ⅱ型呼衰病变部位中枢性呼竭周围性呼竭病程急性呼竭慢性呼竭Ⅰ型呼衰和Ⅱ型呼衰的区别I型呼吸衰竭：低氧血症型PaO2<60mmHgPaCO2正常或轻度下降Ⅱ型呼吸衰竭：高碳酸血症型PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

周围性呼衰和中枢性呼衰区别周围性呼衰：

由于呼吸器官的严重病变或呼吸肌麻痹而造成的通气和换气功能障碍,出现缺氧和二氧化碳潴。中枢性呼衰

是中枢神经系统呼吸调节机能发生障碍所致。急性呼衰和慢性呼衰区别急性呼衰：呼吸功能原来正常，由于突发原因，引起通气，或换气功能严重损害。慢性呼衰：多见于慢性呼吸系疾病，呼吸功能损害逐渐加重。①代偿性呼衰：虽有缺O2，或伴CO2潴留，但通过机体代偿适应，仍能从事个人生活活动。②失代偿性呼衰：一旦并发呼吸道感染，或因其他原因增加呼吸生理负担所致代偿失调出现严重缺O2、CO2潴留和酸中毒的临床表现。呼吸衰竭临床表现1.呼吸困难2.发绀3.神经精神症状4.心血管系统症状5.消化、血液、泌尿系统症状呼吸衰竭的诊断1、导致呼衰的病因或诱因2、有低氧血症或高碳酸血症的临床表现3、在海平面大气压下，静息条件呼吸室内空气，排除心内分流或心排出量降低因素后，PaO2<60mmHg伴或不伴PaCO2>50mmHg4、PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)5、X线胸片显示双肺有斑片状阴影血气分析正常值PH：7.35—7.45Po2：

75～100mmHgPco2：动脉血35～45mmHg

静脉血45～55mmHgHCO3-：21－27mmol/lBE：±3mmol/l

临床意义1、pH﹤7.35酸中毒pH﹥7.45碱中毒2、PO2﹤60mmHg即有呼吸衰竭,<30mmHg可有生命危险3、PCO2↑呼吸性酸中毒↓呼吸性碱中毒4、HCO3ˉ↑代谢性碱中毒↓代谢性酸中毒5、BE↑代谢性碱中毒↓代谢性酸中毒酸碱平衡与血气分析表二氧化碳潴留对机体的影响1、中枢的影响2、呼吸的影响3、循环系统的影响4、酸碱平衡及电解质的影响5、胃肠变化中枢神经系统的影响

二氧化碳瀦留可使脑血管扩张，脑血流量增加，脑间质水肿，颅内压增高，临床上出现嗜睡、昏迷二氧化碳麻醉的表现。呼吸系统的影响

二氧化碳是强力呼吸刺激剂，动脉血中二氧化碳分压通过延脑和颈动脉化学感受器而影响通气量，随着吸入量的增加而最终导致窒息死亡。循环系统的影响

二氧化碳通过交感神经刺激血管平滑肌的作用有分布上的差异，表浅毛细血管多扩张而部分内脏的血管多收缩，血压上升。呼吸衰竭常伴发心力衰竭，尤其是右心衰竭，其主要原因为肺动脉高压和心肌受损。发生机理与严重缺氧密切相关。高碳酸血症还可因酸中毒，加重对心脏的损害。酸碱平衡失调及电解质

二氧化碳瀦留直接导致呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒时细胞外液H离子浓度增高，H离子进入细胞内与K离子交换，血K升高。胃肠变化CO2潴留可使胃酸分泌增多，故呼吸衰竭时可出现胃粘膜糜烂、坏死和溃疡形成。导致消化管出血。缺氧程度的判断1、一般根据PaO2和SaO2来区分其严重程度2、动脉血进行血气分析观察氧分压（PaO2）和氧饱和度（SaO2）两项指标：正常成人在正常休息状态下PaO2为80~100mmHg，SaO2为92~99%，CO2为35~45mmHg。3、轻度：PaO2>50mmHg,SaO2>80%,无发绀。4、中度PaO2为30～50mmHg,SaO260%～80%,有发绀、呼吸困难,需氧疗。5、重度：PaO2<30mmHg,SaO2<60%,显著发绀、呼吸极度困难、出现三凹症,是氧疗的绝对适应症氧疗的常用方式1、鼻塞和鼻导管吸氧法：这种吸氧方法设备简单，使用方便。2、面罩吸氧法：可分为开放式和密闭面罩法。3、经气管导管氧疗法：是用一较细导管经鼻腔插入气管内的供氧方法，也称气管内氧疗。4、机械通气给氧法：即用各种人工呼吸机进行机械通气时，利用呼吸机上的供氧装置进行氧疗。氧疗的常用方式5、高压氧治疗：一般时候进入高压氧舱，在高于大气压的氧气压力下吸氧。6、氧帐或头罩：主要用于儿童或重症不合作的患者。7、电子脉冲氧疗法：是近年开展的一种新方法，它通过电子脉冲装置可使在吸气期自动送氧，而呼气期又自动停止送氧。氧疗注意事项1．严格遵守操作规程，注意用氧安全，切实做好四防。2．使用氧气时，应先调节流量而后应用。停氧时应先拔出导管，再关闭氧气开关，以免一旦关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺部组织。3．经常观察缺氧情况有无改善，每４h检查一次氧气装置有无漏气，以及是否通畅等。如用鼻导管持续给氧，应每班更换导管１次，并由另一鼻孔插入，以减少对鼻粘膜的刺激。鼻腔分泌物多者应经常清除，防止导管堵塞。氧疗注意事项4.每次吸氧后对吸氧工具进行刷洗和消毒，预防交叉感染。5.嘱家属和患者勿擅自变动氧流量，并交代注意事项。6.注意湿化和加温。

机械通气是患者呼吸相关动力的延伸机械通气的目的1、改善通气2、改善组织氧合3、尽量减少和防止肺损伤4、为治疗原发病争取时间，改善病人的预后需行机械通气的参考指标1、呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分2、呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失3、PaO2<50mmHg，尤其是吸氧后仍<50mmHg4、PaCO2进行性升高，pH动态下降5、呼吸衰竭伴有严重意识障碍机械通气的适应症1、通气泵衰竭为主的疾病2、换气功能障碍为主的疾病3、呼吸中枢衰竭机械通气的相对禁忌症1、大咯血2、多发肋骨骨折3、气胸和纵隔气肿4、肺大泡和肺囊肿5、低血容量性休克未纠正者6、气管食管瘘——在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症！机械通气1、常用的机械通气可分为无创通气和有创通气两大类

2、对于病情相对较轻或在疾病处于早期阶段的患者，若人机配合较好，可以考虑使用无创通气。

3、如有恶化趋势，应考虑行有创通气。常用通气模式1、控制通气（CMV）与辅助-控制通气（A-CMV）容积控制通气（VCV）压力控制通气（PCV）2、压力支持通气（PSV）3、间歇指令通气（IMV）报警的识别及处理（一）

压力过高

原因：气道阻塞、支气管痉挛、人工气道部分脱出、气胸、人机对抗、肺顺应性降低、气管导管滑入一侧支气管、设置不当

处理：排除原因、给予药物、调整触发敏感度、改变呼吸机设置等压力过低管路脱落或漏气、压缩机、氧气源报警的识别及处理（二）

通气量降低原因：接口松脱、管道漏气、气囊破裂或充气不足、自主呼吸减弱、呼吸机故障处理：排除原因、对症处理通气量过高过度通气、设置不当报警的识别及处理（三）

呼吸机突然停止工作

原因：停电插头脱落

处理：一人手控呼吸，另一人恢复电源使用呼吸机的并发症与人工气道有关的：气道损伤，气道堵塞，气道粘膜溃疡等机械通气直接引起的有：通气不足（呼吸性酸中毒），通气过度（呼吸性碱中毒），肺不张,

呼吸机相关性肺炎，人机对抗，心率失常，血下降，气压伤，呼吸机依赖等。机械通气的主要并发症项目原因处理方式气压伤①吸气峰压过高，呼气末正压过大。②吸气流速过快，气体分布不均，导致部分肺泡过度膨胀，甚至破裂。③吸气时间过长。一旦明确立即排气减压。肺部感染①无菌操作不严②呼吸道分泌物过多③呼吸道管理不到位加强呼吸道管理，严格无菌操作，及时清除呼吸道分泌物。肺不张①通气不足②插管过深导致气管插入单侧支气管③痰液堵塞、肺部感染、氧中毒。调整气管插入深度，及时清除呼吸道分泌物，限制吸氧浓度在50%以下，防止肺泡萎缩。机械肺吸入氧浓度过高、潮气量过大或吸气压力过高，导致肺毛细血管通透性过高、肺泡间质水肿、肺泡表面活性物质活力下降、肺顺应性下降、肺泡进行性不张，最终严重的换气功能障碍。限制吸氧浓度在50%以下锻炼呼吸肌功能，尽早撤机。撤机的条件1、病人神志清楚且握手有力2、循环动力学稳定潮气量>5ml/kg

呼吸15--25次/min，spo2>90%3、自主呼吸有力，能咳嗽排痰4、无肺部并发症5、血气分析结果正常6、带气管插管试停呼吸机后生命体征平稳中心静脉穿刺目的1迅速开通大静脉通道2监测中心静脉的压力3静脉营养治疗4放置临时或永久性起搏器5静脉造影或经静脉的介入治疗6肿瘤病人化疗穿刺置管并发症1、误穿动脉2、气胸和血气胸3、导管错位4、心率失常导管感染的临床表现中心静脉导管相关感染是导管的全身或局部感染的统称，占医院感染60％以上。1.疏松结缔组织炎2.静脉炎3.化脓性血栓静脉炎4.心内膜炎5.骨髓炎1、严格的无菌操作及认真的护理可有效的减少导管相关性感染的发生率。2、局限于出口部位的感染可用局部处理，如温热湿敷，增加局部护理次数，在一些情况下可口服抗生素。3、全身应用抗生素外，也有导管腔内局部灌注并保留(6—12h)抗生素治疗.输液护理要点

深静脉推注药物与浅静脉静推注药物相比，速度应慢，因导管近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。严格注意输入脂肪乳剂、血浆或血制品，应充分冲管。采用双腔管时，两个管头要交叉使用以减少血凝。严防患者自行拔管。中心静脉导管拔除准则拔管前护理1、病人取仰卧位或垂头仰卧位2、当病人脱水时避免拔管3、导管拔出时嘱病人屏住呼吸4、碘伏消毒敷料贴覆盖范围中心静脉导管拔除准则拔管后护理1、用无菌纱布块压在拔管后的皮肤切口上2、拔管后外涂抗生素软膏3、不要过度按压或用力摩擦颈动脉4、密封切口12h5、拔管后病人需静卧30min中心静脉压（CVP）监测及临床意义中心静脉压CVP

CVP是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力正常值为4cmH2O-12cmH2O

中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足过高：CVP>15~20cmH2O(1.5~2kPa)补液量过多或过快右心衰竭血管收缩心包填塞急性或慢性肺动脉高血压机械通气和高呼气末正压过低：CVP<2.4cmH2O(0.24kPa)

血容量不足：失血，缺水血管扩张血管收缩扩张功能失常：败血症CVPBP临床意义处理方法低低血容量不足充分补液

低正常血容量轻度不足适当补液高低心功能不全/容量相对过多强心，舒张血管高正常容量血管收缩，PVR高舒张血管正常低容量相对不足补液实验影响中心静脉压的因素1、导管末端位置2、回心血量3、血管张力4、右心室的顺应性5、胸腔的压力6、呼吸机CVP监测临床应用的注意事项1.测压管"0'点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正0点。以平卧位测压为宜。2.定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。3.排尽管道内的空气，防止空气栓塞。4.严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。CVP监测临床应用的注意事项

5.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静10～15分钟后再测量,当使用呼吸机正压通气PEEP、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。

6.疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。出院指导1、保健教育2、用药指导3、生活指导4、自我病情监测保健教育教会病人缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、有效咳嗽、咳痰的技术，提高病人自我保健及护理能力，促进康复，延缓肺功能恶化。教会病人及家属合理使用氧疗。缩唇呼吸1、用鼻吸气、口呼气。呼气时将口行缩小似口哨状并发生轻微响声。吸与呼时间为1:2，慢慢地呼气达到1:5作为目标。2、可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间3、这种方法能提高呼气期支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。腹式呼吸训练方法1体位：取站、坐、卧体位均可。即头向前靠，置于前面桌上的枕垫上，两手放于枕垫下2、此体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动，同时也有助于降低腹肌张力。3、站位训练时可将两手置于身后下腰部。以固定肩带并使身体稍前倾，亦有利于腹式呼吸的进行。腹式呼吸训练方法4、全身放松，静息呼吸。将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹呼吸运动的起伏，集中注意力。5、先闭嘴用鼻深吸气，同时挺腹，腹部之手随腹壁上抬，然后用口缩唇呼气，腹肌收缩，同时腹部之手加压，膈肌上抬。缓呼深吸，增加膈肌移动度，增加肺泡通气量。6、反复训练，每日2-3次，每次10-20分钟以后逐步增加训练次数和时间，使之成为不自觉的呼吸习惯，并融入日常生活活动中去。用药指导

指导病人遵医嘱用药，熟悉药物的剂量、用法、作用和注意事项等。用药物若有异常反应请及时就诊。生活指导

指导病人制定合理的活动及休息计划，教会病人减少氧耗量的活动与休息方法。注意增强体质，避免引起呼吸衰竭的各种诱因，教会病人提高预防呼吸道感染的方法，如冷水洗脸等耐寒训练。加强营养，增强体质。避免吸入刺激性气体，劝告吸烟病人戒烟。避免对机体的不良刺激，如劳累、情绪激动等。尽量减少与呼吸道感染者的接触，少去或不去人群拥挤的地方，避免交叉感染的发生。自我病情监测

学会识别病情变化，如咳嗽加剧、痰液增多、色变黄、呼吸困难加重或神志改变，应及早就医。护理核心制度解读及案例

logo为什么要学习护理核心制度？护理工作中最重要的是什么？初涉临床最害怕什么？应该怎样去应对害怕？护理有关的医疗不良安全事件中，有70%是可以预防的，20%是不可预防的，另有10%难以给出准确的判断。“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科家、医学教育家XXX导读

目录CO

NTENTS护理查对制度1护理核心制度护理交接班制度分级护理制度234医疗卫生机构的职责护士执业考试和注册制度56PART01护理查对制度护理查对制度护理查对制度---医嘱查对1、及时处理医嘱，并记录处理时间、签名，医嘱必须经两人查对后，方可执行。不清楚、不明白、有疑问的医嘱必须问清后方可执行。2、转抄、整理后的医嘱需经另一人认真查对后，方可执行。3、一般情况下不执行口头医嘱，抢救患者时，医师可下达口头医嘱，护士应向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，暂保留用过的安剖瓶，并做好记录，抢救或手术结束后2小时内补开医嘱，并查对。4、医嘱每日必须认真大查对两次，护士长每周总查对医嘱一次。每次查对结束后，将结果登记在查对记录本上，查对者均需签全名。护理查对制度---案例未查对医嘱致患者延误治疗一名糖尿病患者每天按医嘱皮下注射胰岛素。医生根据化验结果调整了胰岛素用量由4个单位调整到10单位，早班护士执行医嘱后未及时更改治疗转抄本，治疗班还是按照4单位注射，其她护士没有认真查对，几天后因为血糖未明显得到控制，使患者的手术延期。执行错误医嘱致患者死亡某病员因术后伤口疼痛，夜间无法入睡而请医生给予解决，医生下达医嘱：“25％硫酸镁l00毫升静脉注射一日二次”。按照用药常规，静脉注射时应使用2.5％的硫酸镁，而不该是25％，医生疏忽，将2.5％错写成了25％，而护理人员发现其中的错误，未核实照样给患者用了25％硫酸镁，结果药液尚未注完，患者就出现了休克症状，抢救无效死亡。护士随意执行口头医嘱，又未及时补医嘱或未及时签字1234错误执行医嘱原因医生工作忙，让别人代下医嘱护士过份信任、知识缺乏，未能辨析出医嘱中的错误医生责任心、专业知识缺乏护理查对制度---错误执行医嘱

一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)并签名限于紧急情况下的急救执行口头医嘱不正确致患者死亡护理查对制度---口头医嘱

剂量姓名用法时间有效期床号药品浓度

三查操作前操作中操作后护理查对制度---三查八对

护理查对制度---案例未查对姓名致患者用药错误护理查对制度---药品查对，使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。某市传染病医院17名患儿被误输过期药医院院长、主管医疗副院长、护理部主任、责任科室主任及护士长5人均被免职吊销某市传染病医院七病区当班护士3人的护士执业证书；通过媒体向患儿和家属、以及社会各界公开道歉；向省卫生厅做出深刻书面检查市传染病医院在全省医疗机构电视电话会议上进行深刻检查。

血的有效期血的质量输血装置是否完好三查受血者姓名床号十对瓶(袋)号供血者姓名取血时应和血库发血者共同查对住院号血型血液种类及剂量1.在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。2.输血完毕应及时将血袋送达检验科以备必要时查对护理查对制度---输血查对

采血日期有效期交叉配血实验结果某市患者手术被输错血梁姓女患者在手术过程中，医院错将AB型血200cc输入O型血的患者，使之出现严重溶血，医院全力救治，脱离危险

护理查对制度---手术查对1、六查十二对：六查：(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前、后查。十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

护理查对制度---案例护理查对制度---案例腹腔遗留纱布案某患者因腹部疾病先后在甲医院接受腹手术，因为间断性腹痛在第二家医院手术时发现腹腔内一块纱布。患者起诉了第一家医院。第一家医院没有提供该项清点记录。法院根据举证责任倒置规则，判决该医院承担赔偿责任。护理交接班制度一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

PART02护理交接班制度护理交接班制度---交班方法1、文字交接：每班书写护理记录单，进行交班

2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3、口头交接：一般患者采取口头交接。交接模式集体交接班床头交接班日常交接班交班护士基本情况物品清单护理要点检查治疗重点病情交接物品共同查看危重患者接班护士护士长小结并讲评提出当日护理要点护理交接班制度---交接班流程护理交接班制度---案例交接班过程出现问题由交班人负责

早8：00，夜班和早班护士实施床旁交接班，交到29床时，旁边的30床患者烦躁不安，挣脱约束带，拔掉输液留置针，往外跑出2.3米。被医护人员及时拦下，抬回床上，重新绑上约束带。1分钟后患者突发肺栓塞，抢救无效死亡。这个事件护理工作的主要责任由夜班护士承担，她夜间没有绑好患者的约束带和接班护士无关。交接班内容因患者不同而侧重点不同。、新入院患者侧重健康宣教，融洽关系。.危重患者侧重病情观察，基础护理。术前准备、术前指导。术后患者侧重专科病情观察、管道护理及预防并发症。出院患者侧重出院健康宣教，征求意见。护理交接班制度交接班做到三清书面写清、口头交清、床头看清020304接班者做到三清一明听清、看清、记清、查明交接班结束无疑问时，交班者方可离开PART03分级护理制度分级护理制度

分级护理制度1、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：级护理、一级护理、二级护理和三级护理。、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和自理能力为据，并根据患者的情况变化进行动态调整。临床护士根据患者的护理级别和医师指定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。由医院护理三级质控网络成员负责检查考核分级护理工作质量。护士实施的护理工作包括：⑴密切观察患者的生命体征和病情变化;⑵用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；⑶根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；⑷提供康复和健康指导⑸中医临证（症）施护。护理级别Textinhere二级护理特级护理Textinhere三级护理一级护理分级护理制度---护理级别护理指征：①病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；②维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；③各种复杂或者大手术后的患者；④严重外伤和大面积烧伤的患者；⑤使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；⑦其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。分级护理制度---特级护理护理要点：①设立专人24小时护理，严密监护病情变化和生命体征变化；②根据医嘱，正确实施治疗、用药；③根据医嘱，准确测量24小时出入量；④根据患者病情，制定护理计划，严格执行各项技术操作规程，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班。⑦中医护理：a生活起居护理：病室环境舒适、皮肤清洁、口腔无异味；b饮食护理：根据患者病情做好饮食护理；c用药护理：做好用药指导及不良反应观察护理；d情志护理：及时调整患者及家属情绪、做好心理调护；e专科护理：根据患者病情，做好临证（症）施护。分级护理制度---特级护理护理指征：①病情趋向稳定的重症患者；②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；④自理能力重度依赖的患者。护理要点：①每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；⑤对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。⑥中医护理：a生活起居护理：病室环境舒适、皮肤清洁、口腔无异味；b饮食护理：根据患者病情做好饮食调护；用药护理：做好用药指导及不良反应观察护理等；情志护理：做好情绪调整、给予心理疏导；专科护理：根据患者病情，做好临证（症）施护。分级护理制度---一级护理

分级护理制度---二级护理护理指征：①病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；②病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；③病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

护理要点：①每2小时巡视患者，观察患者病情变化；②根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。⑥中医护理a生活起居护理：病室环境舒适、协助患者做到皮肤清洁、口腔无异味；b饮食护理：做好饮食调理和健康养生指导等；c用药护理：做好用药指导及不良反应观察护理等；d情志护理：主要包括情绪调整、心理调护等；e专科护理：根据患者病情，做好临证（症）施护。护理指征：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者护理要点：①每3小时巡视患者，观察病情变化；②根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。⑤中医护理a生活起居护理：病室环境舒适、协助或指导患者做到皮肤清洁、口腔无异味；b饮食护理：做好饮食调理和健康养生指导等；c用药护理：做好用药指导及不良反应观察护理等；d情志护理：主要包括情绪调整、心理调护等；e专科护理：根据患者病情，做好临证（症）施护。护士未按时巡视患者被告上法庭一位由医院实施一级护理的病人，却从医院走失不知下落。其家人经多方寻找，于8天后发现病人已溺死在该市郊区的水沟，由此引发医疗服务合同纠纷。阜阳中院经审理认为，该案医患双方建立医疗服务合同关系后，医院应尽保护病人安全的随附义务。按照双方约定，医院对患者实施一级护理，应按要求每小时对病人巡视一次，并给予周密细致护理。但本案中，医院方未按要求标准对病人进行护理，且在发现病人不在病房后，仍未尽寻找和及时报警的义务。因此在履行医疗服务合同过程中，医院存在一定的违约行为，应对病人死亡所造成的经济损失承担相应的赔偿责任。经某省高级人民法院调解，被告医院一次性赔偿原告6.8万元。

分级护理制度---三级护理PART04

护理核心制度违反操作规程责任心不强不遵守规章制度技术水平低影响护理核心制度落实的因素

护理核心制度护士因素从别人的错误中吸取教训以铜为镜以正衣冠，以古为镜以知兴替，以人为镜以明得失。学习总结坚持

护理核心制度557085406080是确保护理安全的基本制度是指导临床护理工作的核心是规范护理工作的指南是保证患者护理安全的重要措施

是评估护理工作质量的依据

核心制度护理核心制度护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护士条例某年通过，自某年起施行。一、概述（一）护士的概念护士是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。。某年国际护士大会开，正式接纳护士会成员国。（二）护士、护理立法的意义为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。（四）护士、护理规范渊源行政法规、规章：如《护士条例》护理质量标准：由护理专业团体根据护理法规、规章所制定的各种医疗护理规章制度及技术规范。工作机构的有关要求、政策及制度：各级医疗机构一般都有对护理工作的详细而具体的规范要求和护理标准手册。护理核心制度PART05护士执业考试和注册制度护士执业考试和注册制度（一）护士执业考试护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。1、申请参加护士执业考试的两个基本条件：①专业要求，必须接受过护理专业教育。②学历要求，必须取得普通中等卫（护）校的毕业文凭或高等医学院校大专以上毕业文凭。2、考试要求：护士执业考试每年举行一次，实行全国统一组织、统一大纲、统一试题、统一评分标准。3、考试组织机构：考试由国家医学考试中心具体组织实施，地、市以上卫生行政部门承担本地区的考试实施工作。4、考试形式：考试采用标准化考试模式。5、考试类别：分中、西医两个专业。6、考试合格：获得卫生部颁发的证书。护士执业注册

注册取得证》，即获得了在中国境内从事护士执业活动的基本资格。、注册原则：我国实行护士执业许可制度。只有经过依法注册者方可从事业务，未经护士执业注册者不得从事护士工作。护理专业在校生或毕业生进业实习，以及连续5年以上未经注册者在注册前进行临床实践的，必须按卫生部有关规定，在护士的指导下进行。境外人员申请在中华人民共和国境内从事工作的，必须依“办法”的规定，通过执业考试，取得证书》并办理注册。申请护士执业注册，应当具备下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制3年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成8个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试；（四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起3年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受3个月临床护理培训并考核合格。

申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起20个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。护士执业注册有效期为5年。护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起7个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。

护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前30日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。

2．首次注册必须填写《护士注册申请表》，缴纳注册费，并向注册机关缴验下列材料：《中华人民共和国护士执业证书》；身份证明；健康检查证明；省级卫生行政部门规定提交的其他证明。注册机关受理注册申请后，应当在30日内完成审核，审核合格的，予以注册；审核不合格的，应当书面通知申请者。3．再次注册,护士管理办法规定，护士注册的有效期为5年。护士连续注册，应在前一注册期满前30日按规定办理再次注册。中断注册5年以上者，必须按省、自治区、直辖市卫生行政部门的规定参加临床实践3个月，并向注册机关提交有关证明，方可办理再次注册。4．不予注册的情形：①服刑期间。②因健康原因不能或不宜执行护理业务。③违反护士管理办法被中止或取消注册。④因其他原因不宜从事护士工作的。护士的权利与义务护士执业权利：有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。

有按照国家有关规定获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。

护士执业义务应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。护士的权利与义务护士执业的重要环节1、正确处理及执行医嘱（如何正确执行医嘱？）（1）严格遵守“三查七对”的护理操作规程，准确无误、及时地执行医嘱。2）在执行医嘱时，护士应熟知各项医疗护理常规、各种药物的作用、副作用及使用方法。3）当护士拿到医嘱，经仔细核查，确信无误时，就应准确及时地加以执行。4）随意篡改或无故不执行医嘱均属违法行为。5）如果护士对医嘱有疑问，应进行核查。6）护士如果发现医嘱有明显的错误时，有权拒绝执行。如果护士向医生指出了医嘱中的错误，医生仍执意要求护士执行时，应报告护士长或上级主管部门。7）如果护士明知医嘱有错误，但不提出质疑，或护士由于疏忽大意而忽视了医嘱中的错误，由此造成的严重后果，护士与医生共同承担法律责任。问题：护士在执行医嘱时应注意什么？1）正确执行医嘱。2）如果病人对医嘱提出疑问，护士