急性冠脉综合症护理查房教学培训课件

急性冠脉综合症护理查房相关知识1护理措施病例简介护理诊断content目录234健康宣教501相关知识急性冠脉综合征？急性冠状动脉综合征是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。急性冠脉综合征临床表现典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞02病例简介病史汇报患者江**女51岁，以“腰椎间盘突出症”收入我科，入院时T:36.6℃P:78次/分R:18次/分Bp126/84mmHg。患者既往有冠心病、不稳定心绞痛病史两年余，目前服用阿托伐他丁片及阿司匹林片。平素身体健康，否认高血压、糖尿病、等慢性病史。患者于9时在无明显诱因下突发胸闷、胸痛，当时无发热，无呕吐腹泻，无头痛，无肢体活动异常，测心率78次/分，血压110/70mmHg,予以硝酸甘油舌下含服后稍有缓解，但仍觉胸闷胸痛。已完善心电图、心肌酶谱、心梗三项等检查，并建立静脉通道。血常规白细胞(4-10)×10＾9/L 中性粒细胞百分比(50-70)％肾功能K:4.49mmol/LNa:143.3mmol/LC:L106.9mmol/L超声心电图窦性心律急性前壁心肌梗死演变期T波改变（T壁心肌缺血）急性冠脉综合征入院初步诊断治疗护理1、立即通知医生2、严格卧床休息、抬高床头、吸氧3、遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，立即开通静脉通道，持续心电监护4、急查心电图及心肌酶谱，心梗三项等检查。03护理诊断评估健康评估1、健康感知患者，文盲，家庭主妇，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。2、营养代谢低盐低脂，清淡易消化饮食3、排泄绝对卧床，能适应床上大小便，切忌用力排便4、活动限制活动，绝对卧床休息5、睡眠-休息焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡健康评估6.自我感知-自我概念形态对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。7.角色-关系形态家庭关系和睦，家属关心，积极配合。8.应对-应急耐受形态对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。护理诊断P1：胸痛：与心肌缺血坏死有关P2：气体交换受损：与心功能不全，胸闷胸痛有关P3：活动无耐力：与心功能不全导致心排血量下降关P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关P5:有受伤的危险:与胸痛、心律失常的晕厥有关P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排便有关P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关P8：潜在并发症：休克、猝死、心律失常、心衰、出血等04护理措施疼痛胸痛与心肌缺血缺氧有关护理目标疼痛减轻或解除护理措施1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。

2、持续低流量吸氧

3、嘱病人卧床休息

4、各项护理及治疗集中进行

5、遵医嘱给予止痛药物解除疼痛如：吗啡气体交换受损气体交换受损与心功能不全，胸闷胸痛有关护理目标改善通气情况，满足机体需要护理措施1保持呼吸道通畅，半卧位。

2吸氧3-4L/分持续吸入

3保持病房空气清新，开窗通风。

4观察监护氧饱和度情况，配合医生用药。活动无耐力活动无耐力与心功能不全导致心排血量下降有关护理目标病人活动量适当增加，患者卧床期间需要得到满足护理措施1、协助患者进食、饮水及各项生活需要得到满足，

2、加强生活护理，并鼓励患者说出需要

3、及时提供便器，把便器放在病人触手可及的地方

4、保持床单位整洁、干净

5、加强巡视病房，及时发现病人需要焦虑、恐惧焦虑、恐惧与疾病造成的不适，对疾病知识认识不足有关护理目标患者焦虑、恐惧情绪缓解护理措施1做好心理护理，选择适当的语言安慰患者，用通俗易懂的语言解释病情和各种必须的诊治措施，建立良好的护患关系

2做好各项护理，并与家属沟通帮助病人消除各种顾虑

3让家属正确对待病人的疾病，使病人得到更多关怀和战胜疾病的信心

4保持环境安静、舒适，让患者在舒适的环境里治疗、康复有受伤的危险有受伤的危险与胸痛、心律失常的晕厥有关护理目标患者无坠床跌倒的发生护理措施

1对患者及家属进行安全教育，床头悬挂警示标识

2使用床栏，夜班加强巡视，谨防患者跌倒、坠床

3起床时有人搀扶，在病房穿防滑拖鞋等护理评价：患者住院期间未发生坠床、跌倒有便秘的危险有便秘的危险便秘与长期卧床，活动量减少有关护理目标保持大便通畅护理措施1协助适当进食粗纤维饮食、水果、多饮水2顺时针按摩腹部每日3次，每次5分钟，刺激胃肠蠕动3多巡视病房，及时提供便器，告知患者床上排便的重要性4为患者排便提供隐蔽的环境，注意保护病人隐私5必要时遵医嘱予以通便药有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关护理目标患者皮肤完好，无压疮发生护理措施

1指导患者穿宽松的衣裤，保持皮肤的干燥清洁，床上使用便器时动作要轻柔，床单位整洁。

2协助患者翻身，建立翻身卡。

3加强患者营养支持，提高机体抵抗力。潜在并发症潜在并发症猝死心律失常心衰、出血护理目标及时发现心脏骤停，立即抢救、无出血等并发症的出现护理措施1备齐各种抢救物品药品，除颤仪等。

2密切观察患者的意识，持续的心电监护，生命体征的变化，同时监测血氧饱和度，发现异常立即通知医生配合抢救。

3嘱患者保持情绪稳定，勿用力排便

4留置针保留静脉通道，避免反复穿刺

5告知患者及家属观察牙龈,大便及皮肤黏膜有无出血，有异常立即通知医生。

7定时复查凝血功能，遵医嘱用药，严密观察用药后的反应及效果。05健康教育健康指导生活指导低盐低脂粗纤维饮食，多食水果蔬菜保持大便通畅，必要时应用通便药,养成良好生活习惯，保持心情舒畅，避免情绪波动，注意保暖，预防感冒运动指导注意休息，逐渐增加活动量，避免剧烈活动，循序渐进用药指导严格遵医嘱按时用药，不随意停药健康指导避免危险因素指导患者定期检测脉搏、若出现异常症状或体征，如胸痛发作频繁、程度较重、时间较长、服用硝酸酯类制治疗效差时，应及时就医出院指导学会自己监测脉搏，一周后回医院复查，定期门诊随访，复查心电图感谢聆听急性心梗护理查房医院急性心肌梗死/知识讲座/案例分析介绍目录CONTENTS01020304简要病史与护理诊断护理目标与护理措施心肌梗死治疗要点心肌梗死病因及临床诊断01简要病史与护理诊断患者十余天前无明显诱因情况下出现胸闷痛不适。位于胸骨中段之后，范围手掌大小，并有出汗，无心悸，无黑朦及晕厥，无咳嗽及粉红色泡沫样痰，无肩，休息后上述症状缓解不显著，遂就诊于当地医院，予住院用药治疗（具体不详），症状缓解，昨夜患者再次出现胸闷痛，性质同前，程度较前加重明显，遂来我院就诊。查体：T36.9℃P84次/分R20次/分BP133/84mmHg心电图示：窦性心律，V2-V6导联ST段抬高，V2-V5导联可见QS波简要病史患者，方荷花，女性，70岁，因“胸痛十天余，加重一天”，与2018-01-2211:30入院简要病史既往史:高血压病数年，血压最高155/93mmHg，未规律服药治疗，无糖尿病史，药物食物过敏史个人史：无吸烟嗜酒护理诊断疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关。胸闷与心肌缺血缺氧有关。心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关潜在并发症心力衰竭、心律失常活动无耐力心肌氧的供需失调有关有便秘的危险与紧张恐惧、卧床、活动少、进食少有关。焦虑、恐惧与剧烈疼痛伴濒死感及担心疾病预后及治疗费用有关。知识缺乏与医疗信息来源受限有关。心肌梗诊断02护理目标与防护措施1234护理目标5678病人主诉疼痛程度减轻或消失自诉胸闷减轻或消失能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭心律失常能被及时发现和处理主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。能描述预防便秘的措施，不发生便秘。患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法。精神状态逐渐好转，增强治愈疾病的信心。护理措施胸痛评估：评估患者疼痛部位，性质，持续时间及伴随症状等，密切观察病人病情变化，24小时床边心电监护卧床休息，安慰病人解除紧张情绪，协助病人满足生活需要。绞痛发作时立即停止活动，遵医嘱用药

，观察用药效果给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。给予持续低流量吸氧，2~4L/min，以增加心肌氧供，减轻缺血和疼痛。遵医嘱给予硝酸甘油泵缓解症状严密监测生命体征，尤其是血压的变化给予心理护理，减轻患者紧张情绪，减低心肌耗氧量护理步骤1护理步骤2护理步骤3护理步骤42018-01-22胸闷与心肌缺血缺氧有关护理评价：患者用药后自诉胸闷缓解，生命体征在正常范围内护理措施急性期绝对卧床休息，根据病情采取循序渐进方式活动。协助病人生活护理。少量多餐易消化饮食，限制探视。记录出入量，控制输液速度。备好急救器械和药品。护理措施2018-01-22心输出量减少与心肌坏死心泵血功能下降有关护理评价：患者未发生心力衰竭01030204护理措施潜在并发症：心力衰竭监测患者的心率、血压、及血氧饱和度，严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张、心率加快等，听诊肺部有无湿啰音记录患者的２４ｈ出入量，控制输液速度。避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素一旦发生心力衰竭，则按心力衰竭进行护理护理评价：患者未发生心力衰竭02040301护理措施护理评价：患者未发生心律失常2018-01-22潜在并发症：心率失常急性期严密心电监测，及时发现心率及心律变化发现频发室性期前收缩及严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏停搏的发生准备好急救药品和设备，随时准备抢救护理措施2018-01-22活动无耐心肌氧的供需失调有关绝对卧床休息，协助病人生活护理根据病情采取循序渐进方式活动解释合理活动的重要性制定个性化的运动处方护理评价：主诉活动耐力增强，活动后不适反应减轻或消失。Option02Option01Option03Option04Option05护理措施1.解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心2.向患者讲明住进ＣＣＵ后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗3.加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖2018-01-22焦虑与担心疾病愈后及无家属陪伴有关护理评价：患者焦虑缓解，积极配合治疗03心肌梗死病因及临床诊断临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、心源性休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。心肌梗死心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。心肌梗死

心绞痛心肌梗死定义心肌急剧性、暂时性缺血缺氧心肌急剧性、持久性缺血缺氧先兆无有诱因劳累，饱餐，寒冷，吸烟，情绪激动，心动过速，休克不明显疼痛胸骨体中、上段之后，发作性胸痛，放射至左肩，压迫、发闷、紧缩、烧灼感性质、部位相似，但疼痛更剧烈持续时间3-5分钟数小时或数天缓解方式休息或含服硝酸甘油可缓解休息或含服硝酸甘油不缓解临床检查冠脉造影确诊特征性心电图改变，肌钙蛋白升高症状发作性胸痛疼痛，全身症状，胃肠道症状，心律失常，低血压和休克，心力衰竭病因与发病机制本病的基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1h以上，即可发生心肌梗死。心肌梗死的原因多数是不稳定粥样斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。诱因休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。精神紧张、情绪激动时。饱餐、大量饮酒、进食大量脂肪物质。寒冷刺激，特别是迎冷风疾走。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏气而导致心肌梗塞。临床表现以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。心律失常前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现全身症状：发热，心动过速，血沉增快胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量减少，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降12345特征性心电图04心肌梗死的治疗要点治疗要点一旦发现室性期前收缩或室性心动过缓，立即用利多卡因50-100mg静注，必要时可重复；对反复发作者可用胺碘酮。发生心室颤动时，尽快采用非同步直流电除颤；室性心动过速药物治疗不满意时，也应及早用同步直流电复律。第二度或第三度房室传导阻滞，伴血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡（或哌