食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展

食管癌的内镜治疗从消融到切除的进展肯定内镜在食管癌治疗中的作用比较其优势与局限性内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法目标第2页,共54页，2024年2月25日，星期天2010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未确诊肿瘤20个月的进展情况Barrett食管与早期癌症的进展第3页,共54页，2024年2月25日，星期天上皮层基底层固有层黏膜基层上皮层第4页,共54页，2024年2月25日，星期天淋巴结侵犯风险的META分析黏膜与黏膜下早期上消化道腺癌手术的淋巴结转移率。只检索了1995-2005年的关于黏膜下侵犯和淋巴结的文献(检索词“早期癌”和“淋巴结”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前选中的文献被纳入分析。黏膜癌的结果如在文献中有报道也列入其中。黏膜层淋巴结转移（n=3016），发生率为2%；黏膜下层淋巴结转移（n=2053），发生率为2%；Sm1/<500μm发生率为9%，sm2,3/>500μm发生率为24%。ViethM,RoschT.Endoscopy2006;38:175第5页,共54页，2024年2月25日，星期天黏膜活检仅有96%敏感性异常增生的判断需要有经验的病理科医生来病理诊断对可视病灶的镜下切除可以导致病灶分期有意义的改变–~40%高度不典型增生的结节

将转化为≥T1a的肿瘤。–95%一致同意EMR对其适应症范围内的病灶治疗是必不可少的EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52诊断与分期第6页,共54页，2024年2月25日，星期天内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法3第7页,共54页，2024年2月25日，星期天

内镜下黏膜切除术(EMR)EMR治疗Barrett食管和早期癌变EMR治疗Barrett食管和胃食管结合部癌EMR优势与局限性第8页,共54页，2024年2月25日，星期天内镜使我们能切除胃肠道内浸润范围明确的黏膜下或浅表肿瘤

内镜下黏膜切除术内镜下能提供充足的组织样本第9页,共54页，2024年2月25日，星期天巴黎分级法From:HoltBAandBourkeMJ.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVol.10,No.9第10页,共54页，2024年2月25日，星期天EMR术后1月术后6年随访小段Barrett食管伴T1M0N0肿块EMR治疗Barrett食管和早期癌变第11页,共54页，2024年2月25日，星期天第12页,共54页，2024年2月25日，星期天100名T1a期病变的患者平均36.7个月的随访期低风险的标准<20mm(l,lla,llb期)或<10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸润有风险患者数：指在该时间点未发生事件，最终未完成随访的患者的数目EMR治疗Barrett食管演变而来的早期食道肿瘤EllGastrointestEndosc2007;65:3-10第13页,共54页，2024年2月25日，星期天增厚的近端胃襞黏膜下盐水注射EMR手术区EMR切除胃食管结合部肿瘤第14页,共54页，2024年2月25日，星期天长段Barrett食管伴大块病变超声内镜下此病变分期为T2N1Barrett食管癌及邻近结构第15页,共54页，2024年2月25日，星期天息肉样标本切片显示肿瘤侵犯黏膜下层EMR下胃食管结合部腺癌病理切片第16页,共54页，2024年2月25日，星期天(+)

14()1711名复发1未知

1复发

3未知

31名患者阳性的癌旁组织能预测疾病复发?ShamiandWaxmanetal.DDW2003.Orlando,Florida第17页,共54页，2024年2月25日，星期天EMR优势切除的组织提供完全的病理分期组织分级浸润深度血管或淋巴管侵犯适用于结节状区域最小的不适感第18页,共54页，2024年2月25日，星期天EMR局限性出血≤10%内镜夹或止血钳处理穿孔≤2%内镜或手术治疗狭窄≤50%与先期治疗和EMR切除量有关谨慎地扩张治疗切除不完全或失败先期治疗遗留的狭窄、溃疡或疤痕第19页,共54页，2024年2月25日，星期天Barrett食管早期癌大范围EMR术后穿孔

第20页,共54页，2024年2月25日，星期天EMR近侧癌旁组织(E部分)可能是固有肌层第21页,共54页，2024年2月25日，星期天

内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法第22页,共54页，2024年2月25日，星期天

内镜黏膜下剥离术(ESD)ESD的适应证ESD的应用EMRvsESD第23页,共54页，2024年2月25日，星期天非溃疡性病变,无大小与形状的限制溃疡性病变,直径小于3cm*所有病变，血管须未受侵犯目前ESD的适应证黏膜病变:分化良好型黏膜下病变:病变直径小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非溃疡性病变直径小于2cm未分化型第24页,共54页，2024年2月25日，星期天T深度淋巴结转移 ESD适应症T1aEP0%绝对适应症LPM0%MM9.3%

相对适应症T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌症日本食管协会指南IndicationofEsophagealESD第25页,共54页，2024年2月25日，星期天ESD治疗Barrett食管早期食管癌第26页,共54页，2024年2月25日，星期天ESD治疗Barrett食管早期食管癌第27页,共54页，2024年2月25日，星期天ESD治疗Barrett食管早期食管癌第28页,共54页，2024年2月25日，星期天ESD治疗Barrett食管早期食管癌ESD的优势与劣势病理评估的可信性减少癌旁组织肿瘤复发手术时间延长与EMR一样可能有穿孔与出血风险第29页,共54页，2024年2月25日，星期天ESD的应用韩国与日本胃癌发病率高于正常十倍日本经筛选后发现>50%的患者诊断于胃癌早期大约10,000例/年就诊模式在韩国与日本70%的患者在大型学术医院接受治疗在美国80%的患者在医疗机构内接受治疗（平均单所<20例/年）第30页,共54页，2024年2月25日，星期天EMRvsESDTajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2011,23:1042–1049Table3内镜下黏膜切除术（EMR)与内静黏膜下剥离术（ESD)的治疗结果EMRESDPvalue病变数量10485手术时间（分钟）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延迟出血[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔[n(%)]05（5.9）0.040复发[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整块切除数（%)50（48.1）71（83.5）<0.001随访时间（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012第31页,共54页，2024年2月25日，星期天EMR(n=182) ESD(n=116)p肿瘤平均大小20mm30mm0.002整块切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashiH,GastrointestEndosc2010;72:255-64.第32页,共54页，2024年2月25日，星期天

内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法第33页,共54页，2024年2月25日，星期天射频消融术(RFA)RFA总体介绍EMR或RFA治疗残留Barrett食管RFA局限性第34页,共54页，2024年2月25日，星期天RFA-HALO360系统广域圆周球状消融消融区深度受控，减少狭窄率能量密度一致第35页,共54页，2024年2月25日，星期天残余Barrett食管使用EMR根治术

或RFA治疗?根治性或圆周状的EMR治疗有37%-86%的狭窄率EMR套扎比透明帽辅助EMR术受欢迎花费低、快速、不适感少相似的出血与穿孔率残余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治疗的成功率优于EMR根治术、PDT及其他消融方法ChennatAmJGastroenterol2009;104:2684-2692PouwGastroenterol2011;74:35-43SemlitschSurgEndosc2010;24:2935-2943第36页,共54页，2024年2月25日，星期天RFA局限性非常有限的伤害深度对结节区域治疗不足限用于扁平黏膜

需要接触黏膜在不规则组织腔会有遗漏第37页,共54页，2024年2月25日，星期天

内镜下黏膜切除术(EMR)内镜黏膜下剥离术(ESD)射频消融术(RFA)冷冻疗法第38页,共54页，2024年2月25日，星期天

液氮(LN)冷冻疗法LN总体介绍LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度异型增生和早期食管癌冷冻疗法和鳞状细胞癌LN冷冻疗法的优势和局限性第39页,共54页，2024年2月25日，星期天液氮(LN)冷冻疗法第40页,共54页，2024年2月25日，星期天LN冷冻疗法消融残余Barrrett食管第41页,共54页，2024年2月25日，星期天黏膜内癌=5高度异型增生=26LN冷冻疗法治疗Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌无癌生存率DumotGastrointestEndosc2009;70:635-644第42页,共54页，2024年2月25日，星期天LN冷冻疗法对不同分期食管癌的根除情况GhorbaniDDW2013100%75%50%25%0%Table2:癌症根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未报告T0T1T2T3T4T未报告第43页,共54页，2024年2月25日，星期天冷冻疗法和鳞状细胞癌颈部食管肿块PET-CT阳性第三位的头颈部恶性肿瘤1次积极的冷冻疗法可以达成5年的缓解第44页,共54页，2024年2月25日，星期天近端食管冷冻治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌第45页,共54页，2024年2月25日，星期天BE高度异型增生在冷冻和PDT治疗后出现致命的间隔远端鳞状细胞癌81岁老年男性伴有长段Barrett食管高度异型增生前期以PDT和冷冻疗法治疗复发1年时监测发现远端癌旁组织异时性SCCAllendeDisEsophagus2013;26:314-318第46页,共54页，2024年2月25日，星期天液氮冷冻疗法优势非常好的患者耐受性能够治疗不平坦的表面和一些黏膜下病变在早期T1期癌中具有高降期率GreenwaldEndoscopy2008;40:1026-1032GreenwaldDisEsophagus2010;23:13-19第47页,共54页，2024年2月25日，星期天液氮冷冻疗法局限性在狭窄区域难以使用必须给予积极减压措施控制胀气胃解剖结构的改变和结缔组织病可能是禁忌无法提供样本给病理评估数据仅限于少量系列案例第48页,共54页，2024年2月25日，星期天总结

食管癌的内镜应用内镜切除术总结思考问题第49页,共54页，2024年2月25日，星期天食管癌的内镜应用推荐联合使用超声内镜(EUS）、细针抽吸及横断面成像技术不推荐使用电凝切除、高频或者冷冻消融治疗黏膜癌-急救内镜治疗包含任何可用的能破坏病理组织的技术冷冻疗法,高能氩离子体凝固和近距离放射疗法EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52第50页,共54页，2024年2月25日，星期天内镜切除术低风险的浅表黏膜下癌(T1b)可以单用内镜切除治疗未能达成