肿瘤病人的综合治疗及药学监护

1肿瘤病人的综合治疗及药学监护案例一一例肺癌患者的综合治疗第2页,共48页，2024年2月25日，星期天学习要点了解早期肺癌的综合治疗方法；掌握外科手术的分类及预防围手术期感染抗菌药物的合理应用；熟悉临床常用抗高血压药物的作用特点及应用；熟悉临床常用抗肿瘤药物的分类及作用特点；掌握抗肿瘤药物致不良反应的预防及治疗方法。第3页,共48页，2024年2月25日，星期天主要内容一、病史摘要二、治疗经过三、治疗方案分析四、药学监护五、用药指导第4页,共48页，2024年2月25日，星期天一、病史摘要患者，男，56岁，身高166cm，体重67kg，近日咳嗽加重，且痰中带血，为进一步治疗于2013.04.12收入院。

体格检查：

T37.5℃，P72次/分，R20次/分，BP138/85mmHg；神志清，精神可，胸廓对称无畸形，呼吸运动两侧对称，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，无包块，未见其他阳性体征。近日饮食、睡眠可，大小便无明显异常，体重无明显变化。第5页,共48页，2024年2月25日，星期天一、病史摘要2013年2月患者无明显诱因出现阵发性咳嗽、咳痰，痰白、粘稠，不易咳出；服用抗菌药物，症状未见好转。咳嗽发作时无发热、胸痛。

2月后患者咳嗽加重，同时出现痰中带血，无咯血；于当地行胸部CT，结果示：右肺下叶占位，肿瘤不除外。第6页,共48页，2024年2月25日，星期天一、病史摘要患者既往有高血压病史，血压最高170/90mmHg，服用硝苯地平、卡托普利，血压控制可；无糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其密切接触史；无外伤史，无输血史；无食物、药物过敏史；吸烟40余年，每日30支；饮酒40余年，每日200g。现均已戒。入院诊断：右肺占位。第7页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第1天：患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，偶有阵发性干咳，少许白粘痰，未述其他不适；血常规、肝肾功能、血生化、凝血功能检查，各项指标均正常；心电图检查结果基本正常；脑、腹部CT检查未见异常。嘱患者继续服用硝苯地平、卡托普利控制血压，无其他药物治疗。第8页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第2天：体温正常，偶有咳嗽；行肺常规通气检查，结果正常；纤维支气管镜检查，病理示：低分化腺癌。

患者有手术指征，无禁忌，家属积极要求手术治疗，且已签署手术协议书，定于明日手术。第9页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第3天：上午10:00在全麻下患者接受“右肺中下叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术”。

手术顺利，持续2.5h，患者安返病房。给予其抗炎、化痰、静脉营养等对症支持治疗。第10页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第4天：患者神志清，精神可，未述特殊不适。查体：气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及，腹软，未触及包块；切口处无红肿、渗出；双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音。患者持续胸腔闭式引流通畅，引流出淡红色液体100mL。鼓励患者咳嗽、咳痰及深呼吸，继续给予抗炎、化痰等对症治疗。第11页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第10天：患者神志清，精神可，各项生命体征平稳，下午拔除引流管，患者未述不适。鼓励患者咳嗽、咳痰及深呼吸，继续给予化痰等对症治疗。患者术后病理报告回示：（右叶）中分化腺癌，肿瘤切面积5×3cm，肺门淋巴结3枚有1枚查见转移癌，隆突下淋巴结12枚、纵隔淋巴结6枚均未查见癌。临床分期：ⅡA期第12页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第18天：患者神志清，精神可，饮食、睡眠可，各项生命体征平稳，未述特殊不适。双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音；切口愈合可，局部无红肿、渗出。复查血常规、肝肾功能、血生化，结果均正常。

第13页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过入院第18天：患者有术后辅助化疗指征，且身体已恢复正常，无化疗禁忌，已签署化疗协议书，定于明日行紫杉醇联合顺铂方案化疗，具体治疗药物为：

紫杉醇270mgd1，顺铂40mgd1-3。嘱患者今日22:00及明日凌晨4:00分别服用15片地塞米松（11.25mg），同时嘱其明日停服硝苯地平控释片。第14页,共48页，2024年2月25日，星期天表1患者治疗经过时间患者情况相关检查临床治疗药物治疗d1偶有咳嗽血常规、肝肾功能、凝血功能检查，结果均正常；心电图检查结果基本正常；脑、腹部CT检查未见异常无服用硝苯地平、卡托普利d2偶有咳嗽肺常规通气检查，结果正常；纤维支气管镜检查，病理示：低分化腺癌；定于明日手术服用硝苯地平、卡托普利d3生命体征平稳右肺中下叶切除+肺门、纵隔淋巴结清扫术抗炎、化痰、静脉营养等对症支持治疗d4双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音持续胸腔闭式引流出淡红色液体100mL抗炎、化痰等对症治疗d5～9未述特殊不适持续胸腔闭式引流化痰等对症治疗d10术后病理报告回示：（右叶）中分化腺癌拔除胸腔闭式引流管化痰等对症治疗d11～17d18切口愈合可，局部无红肿、渗出血常规、肝肾功能、血生化均正常明日始行紫杉醇联合顺铂化疗今日22:00及明日凌晨4:00分别服用15片地塞米松（11.25mg），同时明日停服硝苯地平控释片d19恶心，呕吐1次紫杉醇270mg；顺铂40mg；对症治疗药物d20、21每日呕吐1次，切口局部轻度疼痛每日顺铂40mg，对症治疗药物d22切口局部轻度疼痛出院服用硝苯地平、卡托普利第15页,共48页，2024年2月25日，星期天二、治疗经过出院带药：硝苯地平控释片30mgpoqd；卡托普利片12.5mgpobid；重组人粒细胞集落刺激因子100μgihprn出院诊断：肺癌(T2aN1M0，ⅡA期)；高血压。第16页,共48页，2024年2月25日，星期天三、治疗方案分析（一）预防术后感染

（二）高血压的药物治疗（三）肺癌的治疗

（四）抗肿瘤药物作用特点及不良反应的防治第17页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）预防术后感染手术类型：清洁手术（又称Ⅰ类手术）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官；清洁-污染手术（又称Ⅱ类手术）主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术，以及开放性骨折或创伤手术；污染手术（又称Ⅲ类手术）由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

第18页,共48页，2024年2月25日，星期天外科手术预防用药的基本原则

依据：《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《抗菌药物临床应用指导原则》；《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》[卫办医政发〔2009〕38号]。原则：根据手术野有无污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。第19页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）预防术后感染1.清洁手术：手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；血糖控制不佳、高龄或免疫缺陷者等高危人群。第20页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）预防术后感染2.清洁-污染手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。3.污染手术需预防用抗菌药物。第21页,共48页，2024年2月25日，星期天外科预防用抗菌药物的选择预防术后切口感染针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。如预防乳腺手术的术后感染推荐选用第一代头孢菌素。预防手术部位感染或全身性感染依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。如胸外科手术(食管、肺)推荐选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松。第22页,共48页，2024年2月25日，星期天外科预防用抗菌药物的给药方法清洁手术术前0.5～2小时内给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大(>1500mL)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。第23页,共48页，2024年2月25日，星期天外科预防用抗菌药物的给药方法2.清洁-污染手术除肠道手术外，其他均为术前0.5～2小时内给药；手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。3.污染手术依据患者情况酌量延长，一般为3～7日。注意：对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。第24页,共48页，2024年2月25日，星期天（一）预防术后感染

本患者行“右肺中下叶切除术”，其手术类型为：

清洁-污染手术；

为预防其手术部位感染及全身性感染，患者首次应用抗菌药物时间：

术前0.5～2.0h

；选用的抗菌药物：

一、二代头孢菌素（如头孢呋辛钠）或头孢曲松

第25页,共48页，2024年2月25日，星期天（二）高血压的药物治疗表2血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120～13980～89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90注：患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。第26页,共48页，2024年2月25日，星期天（二）高血压的药物治疗降压药物按其作用特点分为：中枢性降压药，如可乐定、甲基多巴；肾上腺素受体阻断药，如β受体阻断药普萘洛尔；影响交感神经递质的药物，如利血平；钙拮抗药，如硝苯地平；血管紧张素转换酶抑制药，如卡托普利；血管紧张素Ⅱ受体拮抗药，如缬沙坦；利尿降压药；其他目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。第27页,共48页，2024年2月25日，星期天第28页,共48页，2024年2月25日，星期天硝苯地平二氢吡啶类钙拮抗剂，可选择性抑制钙离子进入心肌细胞和平滑肌细胞的跨膜转运，并抑制钙离子从细胞内释放，而不改变血浆钙离子浓度。可以单独或与其它降压药联合用于高血压的治疗；由于其对呼吸功能无不良影响，故也适用于患有呼吸道阻塞性疾病的心绞痛患者。西咪替丁可致硝苯地平血药浓度峰值增高，两者合用时需调节后者剂量。第29页,共48页，2024年2月25日，星期天卡托普利血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，可用于多种类型高血压。可降低血浆血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而使心脏前、后负荷减轻，故可用于顽固性慢性心力衰竭。有20%的患者用药后可发生持续性干咳，换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（如缬沙坦，不影响体内缓激肽水平，因而导致咳嗽的副作用少）多可缓解。第30页,共48页，2024年2月25日，星期天三、肺癌的治疗

肺癌为世界范围内发病率及病死率最高的恶性肿瘤，严重威胁人类的健康和生命。通常将其分为小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC），非小细胞肺癌包括鳞癌、腺癌和大细胞癌，其中肺腺癌占肺癌的40%。第31页,共48页，2024年2月25日，星期天肺癌的治疗原则

采取综合治疗的原则：根据患者的机体状况，肿瘤的细胞学、病理学类型，侵及范围（临床分期）和发展趋向，采取多学科综合治疗（MDT）模式，有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，以期达到根治或最大程度控制肿瘤，提高治愈率，改善患者的生活质量，延长生存。

目前肺癌的治疗以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。第32页,共48页，2024年2月25日，星期天三、肺癌的治疗对于身体状况好、可完全性切除（主要Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期）的非小细胞肺癌首选外科手术治疗。对于完全切除的II～III期NSCLC，推荐含铂两药方案术后辅助化疗3～4个周期。化疗应当充分考虑患者病期、体力状况、不良反应、生活质量及患者意愿，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和（或）剂量。第33页,共48页，2024年2月25日，星期天三、肺癌的治疗一项对4584例肺癌患者所做的荟萃分析（肺癌辅助化疗评估）发现，术后含顺铂化疗提高了5年生存率（绝对获益5.4%）；顺铂联合紫杉醇或长春瑞滨或依托泊苷等不同化疗方案间疗效无差别，但不良反应不同。体力状态较好的患者获益较大。本例患者为T2aN1M0（即ⅡA期）肺癌术后，应用紫杉醇联合顺铂方案治疗合理。

第34页,共48页，2024年2月25日，星期天四、抗肿瘤药物作用特点及不良反应的防治

根据作用机制不同，抗肿瘤药物分为：作用于DNA化学结构的药物，如烷化剂、铂类化合物等；干扰核酸生物合成的药物，如氟尿嘧啶、培美曲塞等；干扰转录过程和阻止RNA合成的药物，如表柔比星等；拓扑异构酶抑制药，包括拓扑异构酶Ⅰ和Ⅱ抑制药；影响微管蛋白装配的药物，如长春新碱、紫杉醇等；调节体内激素平衡的药物，如他莫昔芬、氟他胺等；其他抗肿瘤药，如门冬酰胺酶等。第35页,共48页，2024年2月25日，星期天四、抗肿瘤药物作用特点及不良反应的防治抗肿瘤药物主要不良反应：骨髓抑制；消化道反应；肝肾损伤；黏膜反应；脱发等。第36页,共48页，2024年2月25日，星期天骨髓抑制

主要表现为白细胞、中性粒细胞、血小板下降。中性粒细胞计数低于1.5×109/L(即骨髓抑制Ⅱ度及以上)，可应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）治疗；血小板计数低于50×109/L（即骨髓抑制Ⅲ度及以上），可应用重组人血小板生成素或白介素-11治疗。第37页,共48页，2024年2月25日，星期天消化道反应

主要包括食欲减退、恶心、呕吐等。多数轻度恶心或呕吐可应用多潘立酮、甲氧氯普胺、苯海拉明，如效果不佳，可合并应用地塞米松或劳拉西泮；对严重呕吐或上述处理效果不佳者，可给予5-羟色胺3（5-HT3）受体拮抗剂，包括昂丹司琼、托烷司琼等。第38页,共48页，2024年2月25日，星期天顺铂属于细胞周期非特异性抗肿瘤药。其抗瘤谱广，对乏氧细胞有效。静脉注射后1h，90%与血浆蛋白结合。主要由肾脏排泄，用药后96小时内25%～45%由尿排出。每周期剂量80～120mg/m2，ivdrip，若为1天应用时应注意适当水化利尿；或30mg/m2，ivdrip，qd，连用3日。也可动脉注射或胸腔、腹腔内注射。主要不良反应为消化道反应、肾毒性、听神经毒性及骨髓抑制，与所用剂量有关。注意：不宜应用含葡萄糖的注射液作为溶媒。第39页,共48页，2024年2月25日，星期天紫杉醇抗微管药物，可促进微管聚合成团块和束状，使微管稳定化而抑制微管网的正常重组，发挥抗肿瘤作用。对卵巢癌、乳腺癌和非小细胞肺癌有较好疗效，对头颈部癌、食管癌、胃癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等有效。为预防可能发生的过敏反应，所有患者在给药前12h、6h均应分别口服地塞米松10～20mg；且在给药前30min肌内（或口服）苯海拉明50mg、静脉注射西咪替丁300mg（或雷尼替丁50mg）；用药的最初1小时内，应每15min测血压、心率和呼吸一次，并注意观察有无过敏反应。骨髓抑制是其主要剂量限制性毒性，常见中性粒细胞减少，患者用药期间应定期监测血常规。用药后62%的患者可感觉轻度四肢麻木，一般在几日内可恢复。第40页,共48页，2024年2月25日，星期天四、药学监护1.患者围手术期药学监护；2.应用抗肿瘤药物期间的药学监护。第41页,共48页，2024年2月25日，星期天患者围手术期药学监护患者行右肺中下叶切除术为清洁-污染手术，为预防患者术后感染，需要应用抗菌药物；患者无药物过敏史，术前0.5～2.0h可以选用1种第一或二代头孢菌素或头孢曲松（以0.9%氯化钠注射液100mL为溶媒，0.5～1h静脉滴注）；若手术时间超过3h，可追加1次抗菌药物，应用抗菌药物时间不宜超过48h。为促进痰液咳出及肺功能恢复，患者术后鼓励其咳嗽、咳痰及深呼吸的同时，可以给予氨溴索等化痰药物。第42页,共48页，2024年2月25日，星期天应用抗肿瘤药物期间药学监护

过敏反应；消化道反应；血液系统毒性；肾脏损伤