重症感染的抗生素选择

重症感染的抗生素选择临床分离菌株的比例革兰阳性菌N=6295革兰阴性菌N=12238上海11家医院2000年4月-2001年3月分离的18533株细菌34%66%上海细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药监测.中国抗感染化疗杂志2002;2(1):1-9第2页,共47页，2024年2月25日，星期天医院感染的常见病原菌细菌株数%细菌株数%大肠埃希菌305116.5志贺菌属4032.2CNS262914.2变形杆菌属3471.9克雷伯菌属211811.4嗜麦芽窄食单胞菌3231.7金葡菌197610.7枸橼酸菌属2091.4铜绿假单胞菌17909.7肺炎链球菌1951.0不动杆菌属13657.4假单胞菌属1690.9肠球菌属12756.5链球菌属1680.9肠杆菌属11436.2黄杆菌1420.8嗜血杆菌属5803.1其他6413.5上海细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药监测.中国抗感染化疗杂志2002;2(1):1-9N=18533第3页,共47页，2024年2月25日，星期天非发酵菌增多的趋势汪复,等.头孢哌酮-舒巴坦对非发酵革兰阴性菌的抗菌作用.中国抗感染化疗杂志2002;2(2):129年占分离菌的比例第4页,共47页，2024年2月25日，星期天非发酵菌的主要种类铜绿假单胞菌其他假单胞菌不动杆菌属产碱杆菌伯克霍德尔菌黄杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌特点引起院内感染免疫缺陷病人感染耐药性特别强多重耐药临床疗效差可选择的有效抗生素少第5页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的抗菌活性最强醋酸钙不动杆菌抗菌药检测株数耐药株数耐药率%特治星121108.2氨苄西林52650095.0氯霉素49649399.4庆大霉素53340576.0阿米卡星51611322.0头孢呋辛52641278.3头孢噻肟44826058.0头孢哌酮53039875.0头孢曲松51831060.0潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第6页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的作用最强醋酸钙不动杆菌抗菌药检测株数耐药株数耐药率%特治星121108.2头孢他啶49021041.0复方新诺明52034867.0环丙沙星52626350.0左氧氟沙星42622552.8哌拉西林50221643.0亚胺培南4955911.9特美汀2183214.7舒普深5126713.0潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第7页,共47页，2024年2月25日，星期天潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

非发酵菌的耐药状况第8页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的抗菌活性最强铜绿假单胞菌抗菌药检测株数耐药株数耐药率%特治星871314.9氨苄西林41340297.0氯霉素42642499.5庆大霉素38634288.6阿米卡星41512028.9头孢呋辛43640192.0头孢噻肟41029572.0头孢哌酮40026867.0头孢曲松42223255.0潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第9页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的作用最强铜绿假单胞菌抗菌药检测株数耐药株数耐药率%特治星871314.9头孢他啶41214034.0复方新诺明39636893.0环丙沙星43824556.0左氧氟沙星3858923.1哌拉西林41211026.7亚胺培南3856115.8特美汀2204922.3舒普深37512332.8潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第10页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的作用最强潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第11页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的抗菌活性最强嗜麦芽窄食单胞菌抗菌药检测株数耐药株数耐药率%特治星38513.1氨苄西林806885.0氯霉素757093.0庆大霉素766686.8阿米卡星806075.0头孢呋辛8080100头孢噻肟735169.9头孢哌酮755776.0头孢曲松854856.5潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第12页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对非发酵菌的作用最强嗜麦芽窄食单胞菌抗菌药检测株数耐药株数耐药率%特治星38513.1头孢他啶824251.2复方新诺明853035.3环丙沙星854350.5左氧氟沙星803645.0哌拉西林851821.1亚胺培南8181100特美汀812426.8舒普深651630.7潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

第13页,共47页，2024年2月25日，星期天潘发愤,等.非发酵菌耐药变迁及治疗对策研究.中华医院感染学杂志2002;12(3):224

非发酵菌的耐药状况第14页,共47页，2024年2月25日，星期天-内酰胺类耐药问题的严重程度

革兰阳性菌 革兰阴性菌 厌氧菌

凝固酶阴性葡萄球菌 不动杆菌属 类杆菌属

肠球菌属

肠杆菌属

梭杆菌属

金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 普雷沃菌属

流感嗜血杆菌 梭菌属

克雷伯菌属

卡他莫拉菌

变形杆菌属1. FelminghamD,WashingtonJ.JChemother1999;11:5–21.2. JonesMEetal.EurJClinMicrobiolInfectDis1999;18:403–8.3. FinegoldSM.IntJAntimicrobAgents1999;12(Suppl1):S9–S14.许多病原菌中都发现了对-内酰胺类耐药的问题：第15页,共47页，2024年2月25日，星期天主要革兰阴性菌的耐药问题上海细菌耐药性监测协作组.上海地区细菌耐药监测.中国抗感染化疗杂志2002;2(1):1-9546/3051(17.9%)27/208(13.0%)203/1143(17.8%)701/2118(33.1%)ESBL产生率%第16页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对所有临床分离菌的总体抗菌活性敏感率%抗菌药需氧菌(n=5039)厌氧菌(综合资料)哌拉西林-他唑巴坦93.5>95%亚胺培南93.5>95%头孢吡肟86.7<50%头孢他啶79.4<50%MarshallSA,AldridgeKE,AllenSD,etal.Comparativeantimicrobialactivityofpiperacillin-tazobactamtestedagainstmorethan5000recentclinicalisolatesfromfivemedicalcenters.Areevaluationafterfiveyears.DiagnMicrobiolInfectDis.1995;21(3):153-68第17页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星对铜绿假单胞的活性最强敏感率%BonfiglioG,LaksaiY,FranceschiniN,etal.Invitroactivityofpiperacillin/tazobactamagainst615Pseudomonasaeruginosastrainsisolatedinintensivecareunits.Chemotherapy.1998;44(5):305-12N=615第18页,共47页，2024年2月25日，星期天-内酰胺酶抑制剂的作用机制第19页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星治疗院内获得性肺炎83%（62/75）71%（56/79）P=0.09临床有效率%JaccardC,TroilletN,HarbarthS,etal.Prospectiverandomizedcomparisonofimipenem-cilastatinandpiperacillin-tazobactaminnosocomialpneumoniaorperitonitis.AntimicrobAgentsChemother.1998;42(11):2966-72

第20页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星治疗急性腹膜炎95%（72/76）93%（77/83）P=0.75临床有效率%JaccardC,TroilletN,HarbarthS,etal.Prospectiverandomizedcomparisonofimipenem-cilastatinandpiperacillin-tazobactaminnosocomialpneumoniaorperitonitis.AntimicrobAgentsChemother.1998;42(11):2966-72

第21页,共47页，2024年2月25日，星期天对铜绿假单胞菌感染的疗效90.5%(19/21)50%(12/24)P=0.004%JaccardC,TroilletN,HarbarthS,etal.Prospectiverandomizedcomparisonofimipenem-cilastatinandpiperacillin-tazobactaminnosocomialpneumoniaorperitonitis.AntimicrobAgentsChemother.1998;42(11):2966-72

P=0.0049.5%(2/21)50%(12/24)第22页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星治疗腹腔感染BrismarB,MalmborgAS,TunevallG,etal.Piperacillin-tazobactamversusimipenem-cilastatinfortreatmentofintra-abdominalinfections.AntimicrobAgentsChemother.1992;36(12):2766-7391%(50/55)69%(40/58)P=0.005%7%(4/55)31%(18/58)第23页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星治疗尿路感染临床有效率83%（122/147）79.9%（123/154）临床有效率%NaberKG,SavovO,SalmenHC.Piperacillin2g/tazobactam0.5gisaseffectiveasimipenem0.5g/cilastatin0.5gforthetreatmentofacuteuncomplicatedpyelonephritisandcomplicatedurinarytractinfections.IntJAntimicrobAgents.2002;19(2):95-103第24页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星治疗尿路感染细菌学有效率57.8%（78/135）48.6%（70/144）细菌学有效率%NaberKG,SavovO,SalmenHC.Piperacillin2g/tazobactam0.5gisaseffectiveasimipenem0.5g/cilastatin0.5gforthetreatmentofacuteuncomplicatedpyelonephritisandcomplicatedurinarytractinfections.IntJAntimicrobAgents.2002;19(2):95-103第25页,共47页，2024年2月25日，星期天抗生素干预策略在某一地区或单位有计划地控制部分抗生素使用的策略目的是控制细菌耐药一般选择对生态友好，不容易诱导耐药的药物代替广谱的三代或四代头孢菌素类特治星是青霉素和酶抑制剂他唑巴坦的复合制剂，临床试验证明特治星干预治疗有助于减少医院的耐药菌PattersonJE,HardinTC,KellyCA,etal.Associationofantibioticutilizationmeasuresandcontrolofmultiple-drugresistanceinKlebsiellapneumoniae.InfectControlHospEpidemiol.2000;21(7):455-8第26页,共47页，2024年2月25日，星期天肺炎克雷伯菌标本中对头孢他啶和哌拉西林/他佐巴坦耐药性的比率

Oct-Dec’93Jan-Mar’94Apr-Jun’94Jul-Sep’94Jul-Sep’95Apr-Jun’95Jan-Mar’95Oct-Dec’94Jul-Sep’96Apr-Jun’96Jan-Mar’96Oct-Dec’95Jul-Sep’97Apr-Jun’97Oct-Dec’96Jan-Mar’97AntiobioticUse%Resistance%CeftazRes.%P/TRes.CeftazUse(Gm)P/TUse(Gm/10)MONTHRice,etalCID1996;23:118-24Riceetal,unpublished第27页,共47页，2024年2月25日，星期天抗生素干预策略三代头孢菌素克雷白菌属大肠杆菌属(产ESBLs)伊米配能过度使用三代头孢菌素不覆盖真菌肠球菌属耐药万古霉素选择耐万古霉素肠球菌（VRE）不动杆菌属过多应用抗生素干预策略Bernsteinetal,Chest1995第28页,共47页，2024年2月25日，星期天哌拉西林/他唑巴坦取代亚胺培南的双盲随机试验加拿大的一家大型3级教学医院-温哥华医院体外研究表明：哌拉西林/他唑巴坦的抗菌谱和抗菌活性与亚胺培南相当大量的临床试验表明：哌拉西林/他唑巴坦治疗肺炎的临床治愈率为62%（肺炎）到91%（腹腔感染）亚胺培南的临床治愈率为56%（肺炎）和77%（腹腔内感染）探讨在常规处方中用哌拉西林/他唑巴坦代替亚胺培南的可行性MarraF,ReynoldsR,StiverG,etal.Piperacillin/tazobactamversusimipenem:adouble-blind,randomizedformularyfeasibilitystudyatamajorteachinghospital.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;31(2):355-68第29页,共47页，2024年2月25日，星期天研究设计随机化双盲研究对照药物：哌拉西林/他唑巴坦3-4gIVq6h亚胺培南/西司他丁500mgIVq6h入选病例≥16岁无两种药物使用的禁忌症研究时间1995年3月-1996年6月第30页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗的适应证病例数(%)适应证亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦合计P腹腔感染27(36)25(33)52(35)0.87病原诊断1415临床诊断1310肺炎15(20)19(25)34(23)0.56病原诊断129临床诊断310中性粒细胞减少发热14(19)16(21)30(20)0.84病原诊断46临床诊断65不明原因发热45MarraF,ReynoldsR,StiverG,etal.Piperacillin/tazobactamversusimipenem:adouble-blind,randomizedformularyfeasibilitystudyatamajorteachinghospital.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;31(2):355-68第31页,共47页，2024年2月25日，星期天治疗的适应证病例数(%)适应证亚胺培南哌拉西林/他唑巴坦合计P皮肤软组织感染15(20)7(10)22(15)0.10病原诊断96临床诊断61脓毒综合症3(4)7(10)10(6)0.33病原诊断13临床诊断24尿路感染0(0)1(1)1(0.5)1.00病原诊断01鼻窦炎(临床)101(0.5)1.00合计75(100)75(100)150(100)MarraF,ReynoldsR,StiverG,etal.Piperacillin/tazobactamversusimipenem:adouble-blind,randomizedformularyfeasibilitystudyatamajorteachinghospital.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;31(2):355-68第32页,共47页，2024年2月25日，星期天临床结果-治疗72小时的病人亚胺培南哌拉西林-他唑巴坦P治疗结束时%63630.66成功31(49)26(41)好转17(27)19(30)失败15(24)18(29)从治疗结束到出院%48450.20成功43(90)44(98)复发5(10)1(2)出院后30天再入院%43441.00MarraF,ReynoldsR,StiverG,etal.Piperacillin/tazobactamversusimipenem:adouble-blind,randomizedformularyfeasibilitystudyatamajorteachinghospital.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;31(2):355-68第33页,共47页，2024年2月25日，星期天临床结果-所有病人亚胺培南哌拉西林-他唑巴坦P治疗结束时%75750.54成功31(41)26(35)好转20(27)26(35)失败24(32)23(30)从治疗结束到出院%51520.11成功46(90)51(98)复发5(10)1(2)出院后30天再入院%46510.53MarraF,ReynoldsR,StiverG,etal.Piperacillin/tazobactamversusimipenem:adouble-blind,randomizedformularyfeasibilitystudyatamajorteachinghospital.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;31(2):355-68第34页,共47页，2024年2月25日，星期天不良反应发生率MarraF,ReynoldsR,StiverG,etal.Piperacillin/tazobactamversusimipenem:adouble-blind,randomizedformularyfeasibilitystudyatamajorteachinghospital.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;31(2):355-68亚胺培南哌拉西林-他唑巴坦P≥1次ADR的病例28(37)29(39)1.00总的ADR发生率55(100)52(100)中枢神经系统13(24)17(33)0.39消化道29(53)28(54)1.00眼耳鼻喉1(2)0(())1.00泌尿生殖道1(2)0(0)1.00血液系统3(5)2(4)1.00皮肤8(14)5(9)0.56第35页,共47页，2024年2月25日，星期天结论：常规处方中可用哌拉西林/他唑巴坦 代替亚胺培南临床疗效相似不良反应情况相当哌拉西林/他唑巴坦可代替亚胺培南用于治疗下列感染：腹腔感染肺炎中性粒细胞减少伴发热皮肤软组织感染第36页,共47页，2024年2月25日，星期天特治星不影响人体正常菌群20名腹腔感染病人，用特治星（哌拉西林4g/他唑巴坦500mg）静脉q8h治疗4-8天治疗前、中、后采集大便标本作需氧菌和厌氧菌培养治疗中只有6例病人的大便标本中可测到哌拉西林浓度，4例病人可测到他唑巴坦浓度结果肠道菌群（包括需氧菌和厌氧菌）变化很小，停药后迅速恢复到正常无1例出现艰难梭菌无1例病人发生腹泻，病人大便中均未检测到细胞毒素NordCE,BrismarB,Kasholm-TengveB,etal.Effectofpiperacillin/tazobactamtherapyonintestinalmicroflora.ScandJInfectDis1992;24(2):209-13第37页,共47页，2024年2月25日，星期天亚胺培南/西司他丁可能增加肠道的耐药革兰阴性菌某些抗生素破坏胃肠道的寄殖抗力(CR)会增加二重感染的危险中重度全身感染的病人进行对照研究头孢噻肟10例复方磺胺10例亚胺培南/西司他丁19例比较抗生素治疗前和治疗后8天时粪便中的需氧菌数量，数量增加表示CR被破坏，数量减少表示肠道细菌对抗生素敏感VanderLeurJJ,etal.Effectsofimipenem,cefotaximeandcotrimoxazoleonaerobicmicrobialcolonizationofthedigestivetract.ScandJInfectDis1993;25(4):473-8第38页,共47页，2024年2月25日，星期天亚胺培南/西司他丁可能增加肠道的耐药革兰阴性菌结果：亚胺培南/西司他丁组的肠球菌和念珠菌明显增加，而需氧革兰阴性杆菌相对恒定头孢噻肟组病人的肠球菌增多，念珠菌未增多，大肠埃希菌明显减少复方磺胺组革兰阴性杆菌明显减少，而念珠菌显著增加，肠球菌变化不大结论：三种抗生素都损害了肠道的寄殖抗力，无论CR被破坏后是否有耐药菌的过度生长，取决于肠道中的药物浓度是否高于对细菌的MIC亚胺培南/西司他丁和头孢噻肟治疗后出现耐药革兰阴性杆菌过度生长的危险高于复方磺胺治疗组VanderLeurJJ,etal.Effectsofimipenem,cefotaximeandcotrimoxazoleonaerobicmicrobialcolonizationofthedigestivetract.ScandJInfectDis1993;25(4):473-8第39页,共47页，2024年2月25日，星期天亚胺培南对β-内酰胺酶的诱导作用比哌拉西林强李胜歧,等.检测生物被膜铜绿假单胞菌、克雷伯菌产β-内酰胺酶活性.中华医院感染学杂志.2002;12:649诱导生物膜菌株菌株n浮游菌产生物被膜菌亚胺培南头孢西丁哌拉西林铜绿假单胞菌300.1440±0.06851.2330±0.16853.3901±0.31221.8690±0.30221.5001±0.1979克雷伯菌300.3334±0.02900.5496±0.09900.7728±0.03790.6634±0.05580.6170±0.0465亚胺培南诱导有被膜铜绿假单胞菌产生β-内酰胺酶的活性最强，哌拉西林最弱第40页,共47页，2024年2月25日，星期天小结特治星是哌拉西林和他唑巴坦的复方制剂对革兰阴性菌、革兰阳性菌和厌氧菌均具有优异的抗菌活性，其抗菌谱和抗菌活性与亚胺培南相似但对于临床上逐渐增多的非发酵菌，特治星的抗菌活性和敏感率最强，明显优于亚胺培南临床研究表明，对于院内肺炎、败血症、腹腔感染、复杂尿路感染等严重感染的经验治疗，特治星的临床和细菌学疗效略高于亚胺培南，但无统计学差异临床安全性方面，亚胺培南治疗的病人可能发生惊厥和念珠菌二重感染，病人的胃肠道CR可能被破坏而特治星对胃肠道生态友好，不容易诱导耐药菌的产生国外大型教学医院随机对照研究的结果表明：可以用特治星代替亚胺培南用于严重感染的经验治疗第41页,共47页，2024年2月25日，星期天降阶梯策略“降阶梯”(de-escalation)策略：重症VAP初始经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，48～72h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，亦称Tarragona(西班牙地名)策略。它有助于降低重症肺炎的病死率和防止光谱联合治疗不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。第42页,共47页，2024年2月25日，星期天欧洲的研究西班牙ICU内530例565次NP(91.9%接受MV)；根据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够与否。

标本包括经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；可供评